Zvýšené adsorpční membrány během kardiopulmonálního bypassu

Zařízení oXiris® nastavilo připojení k CPB

• Řídicí jednotka systému PrismafleX eXeed™ II (Baxter) bude použita k dodání CRRT a bude tak připojena k okruhu CPB prostřednictvím setových linek oXiris®.
• Základní nátěr. Pro plnění sady oXiris® použijte 2 l normálního fyziologického roztoku podle pokynů k softwaru.
• Spojení. Pomocí třícestného uzavíracího kohoutu musí být sada oXiris® připojena k arteriální lince těsně za oxygenátorem, aby se krev odebrala do soupravy oXiris® a poté zpětným vedením vrácena do žilního rezervoáru. K poskytování léčby nebude potřeba žádný další cévní přístup.
• Modalita. Je nutné zvolit modalitu pomalé kontinuální ultrafiltrace (SCUF modalita) bez předem nastavené rychlosti ultrafiltrace (rychlost ultrafiltrace: 0 ml/hod). V PrismafleX eXeed™ II byl nastaven průtok krve mezi 200-300 ml/min (krev byla odebírána přes arteriální linii pozitivního tlaku hned za oxygenátorem), aby byla dodána do sady oXiris® a poté vrácena do žilního rezervoáru přes zpětná linka.
• Všechna ošetření by měla být aplikována po dosažení plného průtoku CPB.
• Průtok, tlak a alarmy CRRT budou řízeny na obrazovce PrismafleX eXeed™ II nezávisle na okruhu CPB.
• Pokud je CPB z jakéhokoli důvodu zastavena, pak by měl být PrismafleX eXeed™ II dočasně zastaven, aby se předešlo alarmovému varování a/nebo jakémukoli poškození pacienta.
• Kromě systémové antikoagulace potřebné pro čerpání kardiopulmonálního bypassu nebude zapotřebí žádná další antikoagulační metoda.
• Svorka zpětného potrubí (modrá svorka) by měla být nastavena tak, aby bylo dosaženo mírného kladného zpětného tlaku, aby se předešlo varovnému alarmu nízkého tlaku.

Pokyny pro odstavení PrismafleX eXeed™ II. 5-10 minut před koncem CPB zahajte proceduru návratu krve do žilního rezervoáru CPB pomocí 1 l normálního fyziologického roztoku. Připojte roztok do třícestného kohoutu. Následně nastavte průtok PrismafleX eXeed™ II na 80-100 ml/min. Na obrazovce PrismafleX eXeed™ II vyberte STOP. Upravte třícestný uzavírací kohout tak, aby fyziologický roztok mohl proudit do arteriální linie setu oXiris® a restartujte PrismafleX eXeed™ II, aby se krev vrátila do žilního rezervoáru.

• Registrujte všechny manévry, změny a úpravy v nastavení softwaru a jakékoli technické problémy během postupu.

Membrána oXiris® bude použita pouze pro adsorpci (nebude prováděna konvekce ani difúze) po celou dobu CPB. Při použití průtoku CPB nebude pacient vyžadovat přístup k žilnímu katétru ani změny v normálním nastavení CPB.

Membránový set oXiris® se skládá z 1,5 m2 kopolymeru akrylonitrilu a methylsulfonátu sodného (AN 69) s povrchem upraveným polyethyleniminem a přilnutým heparinem při výrobě setu [oXiris® (Baxter Gambro)].

Všechny krevní vzorky odebrané během studie budou získány z okruhu CPB nebo centrálních žilních katetrů (standardní protokol kardiochirurgické operace).

Po celou dobu CPB kromě běžného asistenčního týmu pro srdeční chirurgii bude u pacientů randomizovaných k CPB-oXiris® přítomen doplňkový tým odborníků na CRRT.

Vzorky krve a všechny proměnné budou rovnoměrně odebírány a registrovány v kontrolní skupině (CPB-Standard) bez úprav oproti standardní praxi CPB.

Nežádoucí příhody budou hlášeny (do 24 hodin, pokud jsou závažné) do sponzorského centra, aby byly řádně vyhodnoceny. Je-li závažná nežádoucí příhoda (SAE) nakonec vyhodnocena studijní komisí jako související s intervenční větví, musí být zahájeno naléhavé oznámení zdravotnickým orgánům a studie by měla být přerušena do dalšího rozhodnutí.

Vyšetřovatelé zaručí správnou aplikaci protokolu. Data studie budou přezkoumána externím monitorovacím výborem z centrální jednotky pro výzkum klinických testů (UCICEC – IDIBELL). Monitory porovnají registrovaná data z formuláře sběrných dat (CDF) s daty z lékařského záznamu pacientů. Všechny lékařské záznamy pacientů budou na dobu neurčitou uchovávány v elektronické podobě, aby mohly být v případě potřeby přezkoumány.

Hodnocení účinnosti:

1. Registrované proměnné a sledování. Parametry související s renální funkcí Kreatinin v plazmě a výdej moči budou registrovány na začátku, před CPB, při přijetí na JIP, 6 hodin, 12 hodin, 24 hodin po CBP a každých 24 hodin během prvního týdne po kardiochirurgickém zákroku, aby bylo možné vyhodnotit CSA-AKI na základě Kritéria KDIGO AKI (kritéria KDIGO Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1-138.) Urinární NAD (uNAD) bude také kvantifikován při příjmu na JIP. Funkce ledvin bude zkontrolována při propuštění z nemocnice.

   Parametry zánětlivé odpovědi Interleukin-1β (IL-1β), tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α), monocytární chemotaktický protein-1 (MCP-1), interleukin-4 (IL-4), interleukin-6 (IL-6) , interleukin-8 (IL-8), interleukin-10 (IL-10), interleukin-18 (IL-18), komplement 5a (C5a), vysoce pohyblivý vazebný protein 1 (HMBP-1), RANTES, GRO-alfa V plazmě budou stanoveny hladiny leukocytů, laktátu, D-dimeru, volného plazmatického hemoglobinu, HO-1, volného železa a lipopolysacharidů (LPS). konec CPB), T2 (přijetí na JIP) a T3 (24 hodin po přijetí na JIP).

   Běžné laboratorní parametry Plazmatická močovina, draslík, albumin, hořčík, fosfát, glukóza, sodík, chlorid, AST, ALT, počet krvinek a koagulační časy budou stanoveny podle běžného kardiochirurgického protokolu (každých 8 hodin během prvních 24 hodin).

   Klinické a respirační parametry Hemodynamické a respirační parametry budou registrovány každou hodinu. Arteriální a venózní krevní plyny s arteriálním laktátem budou stanovovány každých 8 hodin během prvních 24 hodin. Teplota, srdeční frekvence, arteriální krevní tlak (systolický, diastolický a střední), centrální žilní tlak, vazopresorická a/nebo inotropní dávka budou registrovány během operace a na JIP podle standardního protokolu.

   Údaje o demografických a klinických záznamech Věk, pohlaví, váha, výška, příslušné klinické záznamy, předchozí nebo chronická medikace, typ kardiochirurgické operace, doba operace, doba na CPB, chirurgické komplikace, krevní transfuze během a po operaci, prognostické skóre (SOFA, APACHE II a SAPS II), pobyt na JIP, pobyt v nemocnici. Klinický výsledek (přežití při propuštění, 28 a 90 dní) a renální výsledek (renální funkce a požadavky na RRT).

2. Techniky. Lipopolysacharid (LPS) Plazmatická koncentrace LPS bude měřena pomocí testu Limulus amebocyte lysate (LAL) (Levin, J, et al.). Trombóza a diathesis Haemorrhagica. 1968; 19:186). Tato technika se provádí, když jsou proteolytické faktory LAL aktivovány LPS. K tomu bude použita sada Life Technologies (Thermo Fischer Scientific).

NAD Hladiny NAD v moči a krvi budou stanoveny v 0 hodin a v časech T1 (konec CPB), T2 (přijetí na JIP) a T3 (24 hodin po přijetí na JIP) pomocí technik multiplexní hmotnostní spektrometrie.

Analýza cytokinů Kvantifikace IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, TNFα, MCP-1, HMBP-1, RANTES, GROα bude provedena novou multiplexní technologií. Bude použit systém magnetických kuliček MILLIPLEX (Millipore).

Analýza LPS, NAD a cytokinů bude provedena po dokončení náboru a mezitím budou všechny vzorky bezpečně uloženy při -70 °C.

Statistické metody (pro analýzu primárních a sekundárních koncových bodů):

Statistickou analýzu provede statistický zkoušející, který nebude mít žádnou roli při výběru pacientů, randomizaci nebo sledování. Pro statistickou analýzu bude použit SPSS v. 20.0. Distribuce proměnných bude studována a logaritmická transformace bude použita na ty proměnné, které nevykazují normální distribuci, pravděpodobně hladiny cytokinů a LPS. Jednorozměrná analýza srovnávající klinické, demografické, biochemické, metabolické, hemodynamické a respirační základní proměnné mezi oběma rameny (CPB-oXiris® a CPB-Standard), bude provedena dvoustranným t testem pro spojité proměnné a chí-kvadrát testem pro kategorické proměnné .

Proměnné určené několikrát (T0, T1, T2, T3) budou analyzovány pomocí jednocestného testu ANOVA s opakovanými měřeními, aby se prokázaly rozdíly mezi oběma rameny. Bude dokončena vícerozměrná analýza pro kontrolu těchto klinicky relevantních matoucích proměnných a také pro zjištění rozdílů ve výchozím stavu. Podle hypotézy a závislé proměnné na studii výzkumníci použijí analýzu přežití (ke studiu CSA-AKI během prvního týdne po operaci) s Coxovým regresním modelem nebo hierarchickým modelem vícenásobné lineární regrese, když je závislá proměnná spojitá (např. , UNAD). Zásah paží (CPB-oXiris®, CPB-Standard) bude považován za hlavní nezávislou proměnnou přidáním dalších nezávislých proměnných.

Protože studie měří hladiny cytokinů a LPS ve čtyřech různých okamžicích (T0, T1, T2, T3), za účelem maximalizace statistické síly a snížení počtu kontrolních proměnných bude plocha pod křivkou (AUC) vypočtena pro každý cytokin a LPS během prvních 24 hodin. Díky tomuto statistickému manévru výzkumníci získají spojitou proměnnou, která představuje každou hladinu cytokinu-LPS během období biochemické studie (24 hodin). Aby bylo možné vyhodnotit, zda zlepšení intervence na paži, pokud jde o účinnost a bezpečnost, může souviset s hladinami cytokinů a/nebo LPS během prvních 24 hodin, bude provedena doplňková analýza zprostředkování, která vezme v úvahu cytokin-LPS (reprezentovaný AUC) jako mediátor mezi nezávislá proměnná (intervenční rameno) a účinek, který studujeme.