Zwiększone membrany adsorpcyjne podczas krążenia pozaustrojowego

Połączenie zestawu oXiris® z CPB

• Jednostka sterująca systemu PrismafleX eXeed™ II (Baxter) będzie używana do dostarczania CRRT iw ten sposób połączona z obwodem CPB za pomocą linii zestawu oXiris®.
• Podkładowy. Do napełniania zestawu oXiris® użyj 2 l soli fizjologicznej zgodnie z instrukcjami oprogramowania.
• Połączenie. Za pomocą kranika trójdrożnego zestaw oXiris® należy podłączyć do przewodu tętniczego tuż za oksygenatorem, aby wprowadzić krew do zestawu oXiris®, a następnie zawrócić do zbiornika żylnego przewodem powrotnym. Do przeprowadzenia zabiegów nie będzie wymagany żaden dodatkowy dostęp naczyniowy.
• Modalność. Należy wybrać tryb powolnej ciągłej ultrafiltracji (tryb SCUF) bez ustawionej wstępnie szybkości ultrafiltracji (szybkość ultrafiltracji: 0 ml/godz.). W aparacie PrismafleX eXeed™ II ustawiono przepływ krwi w zakresie 200–300 ml/min (krew pobierano przez linię dodatniego ciśnienia tętniczego tuż za oksygenatorem), która miała być dostarczana do zestawu oXiris®, a następnie zawracana do zbiornika żylnego przez linia powrotna.
• Wszystkie zabiegi należy przeprowadzić po osiągnięciu pełnego przepływu CPB.
• Przepływ CRRT, ciśnienie i alarmy będą kontrolowane na ekranie PrismafleX eXeed™ II, niezależnie od obwodu CPB.
• Jeśli CPB zostanie zatrzymany z jakiegokolwiek powodu, należy tymczasowo zatrzymać PrismafleX eXeed™ II, aby uniknąć ostrzeżenia o alarmie i/lub jakiejkolwiek szkody dla pacjenta.
• Nie będzie potrzebna żadna dodatkowa metoda antykoagulacji oprócz ogólnoustrojowej antykoagulacji wymaganej do krążenia pozaustrojowego.
• Zacisk przewodu powrotnego (niebieski zacisk) powinien być wyregulowany tak, aby osiągnąć niewielkie dodatnie ciśnienie powrotu, aby uniknąć ostrzeżenia o alarmie niskiego ciśnienia.

Instrukcje dotyczące odsadzania PrismafleX eXeed™ II. 5-10 min przed zakończeniem CPB rozpocznij procedurę powrotu krwi do zbiornika żylnego CPB, używając 1 l soli fizjologicznej. Podłączyć roztwór do trójdrożnego kranika. Następnie ustaw przepływ PrismafleX eXeed™ II na 80-100 ml/min. Wybierz STOP na ekranie PrismafleX eXeed™ II. Wyreguluj trójdrożny zawór odcinający, aby umożliwić przepływ soli fizjologicznej do linii tętniczej zestawu oXiris® i zrestartuj PrismafleX eXeed™ II, aby przywrócić krew do zbiornika żylnego.

• Rejestruj wszystkie manewry, zmiany i poprawki w ustawieniach oprogramowania oraz wszelkie problemy techniczne podczas zabiegu.

Membrana oXiris® będzie używana wyłącznie do adsorpcji (nie będzie przeprowadzana ani konwekcja, ani dyfuzja) przez cały czas CPB. Korzystając z przepływu CPB, pacjent nie będzie wymagał dostępu do cewnika żylnego ani zmian w normalnych ustawieniach CPB.

Zestaw membran oXiris® składa się z 1,5 m2 kopolimeru akrylonitrylu i metylosulfonianu sodu (AN 69) z powierzchnią traktowaną polietylenoiminą i przylegającą heparyną podczas produkcji zestawu [oXiris® (Baxter Gambro)].

Wszystkie próbki krwi pobrane podczas badania będą pobierane z obwodu CPB lub cewników do żyły centralnej (standardowy protokół kardiochirurgii).

Przez cały czas CPB, poza zwykłym zespołem asystującym przy operacji kardiochirurgicznej, dodatkowy zespół ekspertów CRRT będzie obecny u pacjentów losowo przydzielonych do CPB-oXiris®.

Próbki krwi i wszystkie zmienne zostaną jednakowo zebrane i zarejestrowane w grupie kontrolnej (standard CPB) bez żadnych modyfikacji w stosunku do standardowej praktyki CPB.

Zdarzenia niepożądane zostaną zgłoszone (w ciągu mniej niż 24 godzin, jeśli są poważne) do ośrodka sponsorskiego w celu odpowiedniej oceny. Jeśli poważne zdarzenie niepożądane (SAE) zostanie ostatecznie ocenione przez komisję badawczą jako związane z ramieniem interwencji, należy niezwłocznie powiadomić władze ds. zdrowia i przerwać badanie do czasu podjęcia decyzji.

Śledczy zagwarantują prawidłowe zastosowanie protokołu. Dane z badań zostaną zweryfikowane przez zewnętrzny komitet monitorujący z centralnej jednostki badań klinicznych (UCICEC - IDIBELL). Monitory porównają zarejestrowane dane z formularza danych kolekcji (CDF) z danymi z dokumentacji medycznej pacjentów. Dokumentacja medyczna wszystkich pacjentów będzie przechowywana na czas nieokreślony w formacie elektronicznym, aby można było ją przejrzeć w razie potrzeby.

Oceny skuteczności:

1. Zarejestrowane zmienne i obserwacja. Parametry związane z czynnością nerek Stężenie kreatyniny w osoczu i wydalanie moczu będą rejestrowane na początku badania, przed CPB, przy przyjęciu na OIOM, 6 godzin, 12 godzin, 24 godziny po CBP i co 24 godziny w ciągu pierwszego tygodnia po operacji kardiochirurgicznej w celu oceny CSA-AKI na podstawie Kryteria KDIGO AKI (kryteria KDIGO Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1-138.) NAD w moczu (uNAD) będzie również oznaczane ilościowo przy przyjęciu na OIOM. Czynność nerek zostanie sprawdzona przy wypisie ze szpitala.

   Parametry odpowiedzi zapalnej Interleukina-1β (IL-1β), czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α), białko chemotaktyczne monocytów-1 (MCP-1), interleukina-4 (IL-4), interleukina-6 (IL-6) , interleukina-8 (IL-8), interleukina-10 (IL-10), interleukina-18 (IL-18), dopełniacz 5a (C5a), białko wiążące o wysokiej ruchliwości 1 (HMBP-1), RANTES, GRO-alfa , liczba leukocytów, mleczan, D-dimer, wolna hemoglobina w osoczu, HO-1, wolne żelazo i poziomy lipopolisacharydów (LPS) zostaną oznaczone w osoczu. Oznaczenia te zostaną zmierzone w punkcie wyjściowym (0 godzin) i w czasach T1 (w koniec CPB), T2 (przyjęcie na OIT) i T3 (24 godziny po przyjęciu na OIT).

   Zwykłe parametry laboratoryjne Osoczowe stężenie mocznika, potasu, albumin, magnezu, fosforanów, glukozy, sodu, chlorków, AST, ALT, morfologia krwi i czasy krzepnięcia będą oznaczane zgodnie ze zwykłym protokołem kardiochirurgicznym (co 8 godzin przez pierwsze 24h).

   Parametry kliniczne i oddechowe Parametry hemodynamiczne i oddechowe będą rejestrowane co godzinę. Gazometria krwi tętniczej i żylnej z mleczanem tętniczym będzie oznaczana co 8 godzin przez pierwsze 24 godziny. Temperatura, częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze krwi (skurczowe, rozkurczowe i średnie), ośrodkowe ciśnienie żylne, dawka wazopresyjna i/lub inotropowa będą rejestrowane podczas operacji i na OIT zgodnie ze standardowym protokołem.

   Dane demograficzne i kliniczne Wiek, płeć, waga, wzrost, odpowiednia dokumentacja kliniczna, poprzednie lub przewlekłe leki, rodzaj operacji kardiochirurgicznej, czas operacji, czas na CPB, powikłania chirurgiczne, transfuzje krwi podczas i po operacji, wyniki prognostyczne (SOFA, APACHE II i SAPS II), pobyt na OIT, pobyt w szpitalu. Wynik kliniczny (przeżycie przy wypisie, 28 i 90 dni) i wynik nerkowy (czynność nerek i wymagania RRT).

2. Techniki. Lipopolisacharyd (LPS) Stężenie LPS w osoczu będzie mierzone przy użyciu testu Limulus amebocyte lysate (LAL) (Levin, J, et al. Zakrzepica i skaza haemorrhagica. 1968; 19:186). Ta technika jest wykonywana, gdy czynniki proteolityczne LAL są aktywowane przez LPS. Posłuży do tego zestaw Life Technologies (Thermo Fischer Scientific).

NAD Stężenie NAD w moczu i we krwi zostanie określone w godzinie 0 iw chwilach T1 (koniec CPB), T2 (przyjęcie na OIOM) i T3 (24 godziny po przyjęciu na OIOM) przy użyciu technik multipleksowanej spektrometrii mas.

Analiza cytokin Oznaczenie ilościowe IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, TNFα, MCP-1, HMBP-1, RANTES, GROα zostanie przeprowadzone przy użyciu nowej technologii multipleksowej. Wykorzystany zostanie system kulek magnetycznych MILLIPLEX (Millipore).

Analiza LPS, NAD i cytokin zostanie przeprowadzona po zakończeniu rekrutacji, a tymczasem wszystkie próbki będą bezpiecznie przechowywane w temperaturze -70°C.

Metody statystyczne (do analizy pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych):

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przez badacza statystycznego, który nie będzie odgrywał żadnej roli w selekcji pacjentów, randomizacji ani obserwacji. Do analizy statystycznej zostanie użyty SPSS v. 20.0. Rozkład zmiennych zostanie zbadany, a transformacja logarytmiczna zostanie zastosowana do tych zmiennych, które nie wykazują rozkładu normalnego, przypuszczalnie poziomów cytokin i LPS. Analiza jednoczynnikowa porównująca podstawowe zmienne kliniczne, demograficzne, biochemiczne, metaboliczne, hemodynamiczne i oddechowe między obiema grupami (CPB-oXiris® i CPB-Standard) zostanie przeprowadzona za pomocą dwustronnego testu t dla zmiennych ciągłych i testu chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych .

Zmienne określone kilka razy (T0, T1, T2, T3) zostaną przeanalizowane za pomocą jednokierunkowego testu ANOVA z powtarzanymi pomiarami w celu wykazania różnic między obiema ramionami. Analiza wieloczynnikowa zostanie zakończona w celu kontroli tych klinicznie istotnych zmiennych zakłócających, jak również w celu wykrycia różnic wyjściowych. Zgodnie z hipotezą i zmienną zależną w badaniu badacze wykorzystają analizę przeżycia (w celu zbadania CSA-AKI w pierwszym tygodniu po operacji) z modelem regresji Coxa lub hierarchicznym modelem wielokrotnej regresji liniowej, gdy zmienna zależna jest ciągła (np. , uNAD). Interwencja ramienia (CPB-oXiris®, CPB-Standard) zostanie uznana za główną zmienną niezależną po dodaniu innych niezależnych zmiennych kontrolnych.

Ponieważ badanie mierzy poziomy cytokin i LPS w czterech różnych momentach (T0, T1, T2, T3), aby zmaksymalizować moc statystyczną i zmniejszyć liczbę zmiennych kontrolnych, pole pod krzywą (AUC) zostanie obliczone dla każdej cytokiny i LPS w ciągu pierwszych 24 godzin. Dzięki temu manewrowi statystycznemu badacze uzyskają ciągłą zmienną, która reprezentuje każdy poziom cytokiny-LPS podczas okresu badania biochemicznego (24 godziny). Aby ocenić, czy poprawa interwencji ramienia pod względem skuteczności i bezpieczeństwa może być związana z poziomami cytokin i/lub LPS w ciągu pierwszych 24 godzin, zostanie przeprowadzona analiza uzupełniająca mediacji, uwzględniająca cytokinę-LPS (reprezentowaną przez AUC) jako mediator między niezależna zmienna (ramię interwencji) i efekt, który badamy.