Aumento de las membranas de adsorción durante el bypass cardiopulmonar

La conexión del conjunto oXiris® a CPB

• La unidad de control del sistema PrismafleX eXeed™ II (Baxter) se utilizará para administrar CRRT y, por lo tanto, se conectará al circuito CPB a través de las líneas fijas oXiris®.
• Cebado. Para el cebado del conjunto oXiris®, use 2 L de solución salina normal de acuerdo con las instrucciones del software.
• Conexión. Usando una llave de paso de tres vías, el equipo oXiris® debe conectarse a la línea arterial justo después del oxigenador para derivar sangre al equipo oXiris® y luego regresar al reservorio venoso a través de la línea de retorno. No se requerirá ningún acceso vascular adicional para administrar los tratamientos.
• Modalidad. La modalidad de ultrafiltración continua lenta (modalidad SCUF) debe seleccionarse sin una tasa de ultrafiltración preestablecida (tasa de ultrafiltración: 0 ml/h). Se configuró un flujo de sangre entre 200 y 300 ml/min en el PrismafleX eXeed™ II (la sangre se derivó a través de la línea de presión arterial positiva justo después del oxigenador) para administrarse en el conjunto oXiris® y luego regresar al reservorio venoso a través del Linea de retorno.
• Todos los tratamientos deben administrarse después de alcanzar la CEC de flujo completo.
• El flujo, la presión y las alarmas de CRRT se controlarán en la pantalla de PrismafleX eXeed™ II, independientemente del circuito de CPB.
• Si se detiene la CEC por algún motivo, PrismafleX eXeed™ II debe detenerse temporalmente para evitar una advertencia de alarma y/o cualquier daño al paciente.
• No se necesitará ningún método de anticoagulación adicional además de la anticoagulación sistémica requerida para el bombeo de circulación extracorpórea.
• La abrazadera de la línea de retorno (abrazadera azul) debe ajustarse para alcanzar una ligera presión de retorno positiva a fin de evitar la advertencia de alarma de baja presión.

Instrucciones de destete de PrismafleX eXeed™ II. 5-10 min antes del final de la CEC, inicie el procedimiento de retorno de sangre en el reservorio venoso de la CEC usando 1 L de solución salina normal. Conecte la solución a la llave de paso de tres vías. Posteriormente, establezca el flujo de PrismafleX eXeed™ II en 80-100 ml/min. Seleccione DETENER en la pantalla PrismafleX eXeed™ II. Ajuste la llave de paso de tres vías para permitir que la solución salina fluya hacia la línea arterial establecida oXiris® y reinicie PrismafleX eXeed™ II para devolver la sangre al reservorio venoso.

• Registrar todas las maniobras, cambios y ajustes en la configuración del software y cualquier problema técnico durante el procedimiento.

La membrana oXiris® solo se utilizará para adsorción (no se realizará ni convección ni difusión) durante todo el tiempo de CEC. Con el flujo de CEC, el paciente no necesitará acceso a un catéter venoso ni cambios en la configuración normal de CEC.

El set de membranas oXiris® está compuesto por un copolímero de 1,5 m2 de acrilonitrilo y metilsulfonato de sodio (AN 69) con superficie tratada con polietilenimina y heparina adherida durante la fabricación del set [oXiris® (Baxter Gambro)].

Todas las muestras de sangre recolectadas durante el estudio se obtendrán del circuito de CEC o de catéteres venosos centrales (protocolo estándar de cirugía cardíaca).

Durante todo el tiempo de CEC, además del equipo de asistencia de cirugía cardiaca ordinaria, estará presente un equipo de expertos en CRRT complementario en aquellos pacientes aleatorizados a CEC-oXiris®.

Las muestras de sangre y todas las variables se recolectarán y registrarán por igual en el grupo de control (CPB-Standard) sin modificaciones de la práctica estándar de CPB.

Los eventos adversos se informarán (en menos de 24 horas si son graves) al centro patrocinador para que se evalúen adecuadamente. Si la junta del estudio finalmente evalúa el evento adverso grave (SAE) en relación con el brazo de intervención, se debe proceder con la notificación urgente a las autoridades sanitarias y se debe interrumpir el estudio hasta que se tome una decisión.

Los investigadores garantizarán una correcta aplicación del protocolo. Los datos del estudio serán revisados ​​por un comité de seguimiento externo de la unidad central de investigación de ensayos clínicos (UCICEC - IDIBELL). Los monitores contrastarán los datos registrados del formulario de recopilación de datos (CDF) con los datos de la historia clínica de los pacientes. Todos los registros médicos de los pacientes se guardarán indefinidamente en formato electrónico para ser revisados ​​si es necesario.

Evaluaciones de eficacia:

1. Variables registradas y seguimiento. Parámetros relacionados con la función renal La creatinina plasmática y la producción de orina se registrarán al inicio, antes de la CEC, al ingreso en la UCI, 6 horas, 12 horas, 24 horas después de la CBP y cada 24 horas durante la primera semana después de la cirugía cardíaca para evaluar CSA-AKI en función de Criterios KDIGO AKI (criterios KDIGO Kidney inter., Supl. 2012; 2: 1-138.) La NAD urinaria (uNAD) también se cuantificará al ingreso en la UCI. La función renal se controlará al alta hospitalaria.

   Parámetros de respuesta inflamatoria Interleucina-1β (IL-1β), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), proteína quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1), interleucina-4 (IL-4), interleucina-6 (IL-6) , interleucina-8 (IL-8), interleucina-10 (IL-10), interleucina-18 (IL-18), complemento 5a (C5a), proteína de unión de alta movilidad 1 (HMBP-1), RANTES, GRO-alfa , se determinarán en plasma los niveles de leucocitos, lactato, dímero D, hemoglobina libre en plasma, HO-1, hierro libre y lipopolisacáridos (LPS). final de la CEC), T2 (ingreso en UCI) y T3 (24 horas después del ingreso en UCI).

   Parámetros de laboratorio ordinarios La urea plasmática, el potasio, la albúmina, el magnesio, el fosfato, la glucosa, el sodio, el cloruro, la AST, la ALT, el hemograma y los tiempos de coagulación se determinarán siguiendo el protocolo ordinario de cirugía cardiaca (cada 8 horas durante las primeras 24h).

   Parámetros clínicos y respiratorios Cada hora se registrarán los parámetros hemodinámicos y respiratorios. Los gases en sangre arterial y venosa con lactato arterial se determinarán cada 8 horas durante las primeras 24 horas. La temperatura, la frecuencia cardíaca, la presión arterial (sistólica, diastólica y media), la presión venosa central, la dosis de vasopresor y/o inotrópico se registrarán durante la cirugía y en la UCI de acuerdo con el protocolo estándar.

   Datos demográficos y de historia clínica Edad, sexo, peso, talla, historia clínica relevante, medicación previa o crónica, tipo de cirugía cardiaca, tiempos de cirugía, tiempo en CEC, complicaciones quirúrgicas, transfusiones de sangre durante y después de la cirugía, puntajes pronósticos (SOFA, APACHE II y SAPS II), estancia en UCI, estancia hospitalaria. Evolución clínica (supervivencia al alta, 28 y 90 días) y renal (función renal y requerimientos de TSR).

2. Técnicas. Lipopolisacárido (LPS) La concentración plasmática de LPS se medirá utilizando una prueba de lisado de amebocitos de Limulus (LAL) (Levin, J, et al. Trombosis y diátesis hemorrágica. 1968; 19:186). Esta técnica se realiza cuando los factores proteolíticos LAL son activados por LPS. Para ello se utilizará el kit de Life Technologies (Thermo Fischer Scientific).

NAD Los niveles de NAD en orina y sangre se determinarán a las 0 horas y en los tiempos T1 (final de la CEC), T2 (ingreso en UCI) y T3 (24 horas después del ingreso en UCI) aplicando técnicas de espectrometría de masas multiplexadas.

Análisis de citoquinas La cuantificación de IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, TNFα, MCP-1, HMBP-1, RANTES, GROα se realizará con nueva tecnología multiplex. Se utilizará el sistema de bolas magnéticas MILLIPLEX (Millipore).

Los análisis de LPS, NAD y citocinas se realizarán después de completar el reclutamiento y, mientras tanto, todas las muestras se almacenarán de forma segura a -70 °C.

Métodos estadísticos (para analizar criterios de valoración primarios y secundarios):

El análisis estadístico lo realizará el investigador de estadísticas, que no tendrá ningún papel en la selección, aleatorización o seguimiento de los pacientes. Se utilizará SPSS v. 20.0 para el análisis estadístico. Se estudiará la distribución de variables y se utilizará transformación logarítmica en aquellas variables que no presenten una distribución normal, presumiblemente los niveles de citoquinas y LPS. El análisis univariado comparando variables basales clínicas, demográficas, bioquímicas, metabólicas, hemodinámicas y respiratorias entre ambos brazos (CPB-oXiris® y CPB-Standard), se realizará con prueba t de dos colas para variables continuas y prueba de chi-cuadrado para variables categóricas .

Las variables determinadas varias veces (T0, T1, T2, T3) se analizarán mediante una prueba ANOVA de medidas repetidas de una vía para demostrar las diferencias entre ambos brazos. Se completará el análisis multivariado para controlar aquellas variables de confusión clínicamente relevantes, así como para descubrir las diferencias iniciales. Según la hipótesis y la variable dependiente del estudio, los investigadores utilizarán un análisis de supervivencia (para estudiar CSA-AKI dentro de la primera semana posterior a la cirugía) con un modelo de regresión de Cox, o un modelo de regresión lineal múltiple jerárquico cuando la variable dependiente es continua (por ejemplo , NAD). Se considerará la intervención del brazo (CPB-oXiris®, CPB-Standard) como principal variable independiente añadiendo otras variables independientes de control.

Como el estudio mide los niveles de citoquinas y LPS en cuatro momentos diferentes (T0, T1, T2, T3), para maximizar el poder estadístico y reducir el número de variables de control, se calculará el área bajo la curva (AUC) para cada citoquina y LPS durante las primeras 24 horas. Debido a esta maniobra estadística, los investigadores obtendrán una variable continua que representa cada nivel de citoquina-LPS durante el período de estudio bioquímico (24 horas). Para evaluar si la mejora de la intervención del brazo en términos de eficacia y seguridad podría estar relacionada con los niveles de citoquinas y/o LPS durante las primeras 24 horas, se realizará un análisis complementario de mediación considerando la citoquina-LPS (representada por AUC) como mediador entre la variable independiente (brazo de intervención) y el efecto que estudiamos.