Family Resilience Initiative Research Program

Negativa barndomsupplevelser (ACE), sociala bestämningsfaktorer för hälsa (SDH) och deras nedströms hälsoeffekter är vår tids folkhälsokris. Många kroniska sjukdomar är kända för att ha sitt ursprung i, eller förvärras av, exponering för giftig stress i barndomen inklusive inlärnings- och kognitiva funktionsnedsättningar, astma, fetma, diabetes, cancer och beteendemässiga hälsorubbningar som ADHD, depression och missbruk. Även om fattigdom inte anses vara en ACE, är ACE-exponering och otillfredsställda sociala behov vanligare hos dem som bor i lägre inkomstsamhällen. Memphis, det fattigaste statistiska storstadsområdet i landet med en befolkning på över en miljon människor har en total fattigdom på 26,9 % och en barnfattigdom på 44,7 %. En telefonundersökning av över 1 500 invånare i Shelby County som genomfördes sommaren 2014 visade att 52 % av de vuxna rapporterade minst en ACE och 12 % rapporterade fyra eller fler. Ras är också en viktig faktor för hälsoskillnader. Även om effekterna av ras till övervägande del beror på associerade inkomstskillnader, kan systemisk rasism också ha effekter på hälsan. Till exempel finns skillnader i födelseresultat mellan svarta och vita mödrar över alla socioekonomiska skikt men är mest framträdande bland högutbildade afroamerikanska kvinnor.

Sambandet mellan fattigdom och ohälsa förmedlas sannolikt genom flera vägar. I fattiga hushåll kan det förekomma begränsad kognitiv stimulans och försummelse. Dålig kvalitet och placering av bostäder kan utsätta barn för miljögifter som bly eller luftföroreningar och allergener. Dålig kost kan leda till brist på mikronäringsämnen. Utöver dessa kända negativa exponeringar, verkar miljöstress genom exponering för familjär oenighet och störningar, våld inom familjen, trångboddhet i hemmet och grannvåld också spela en roll för den dåliga psykiska och fysiska hälsan hos individer med dessa exponeringar.

Kopplingen mellan giftig stress från ACES och andra sociala bestämningsfaktorer för hälsa och negativa fysiska och psykiska hälsoresultat härleds från mestadels tvärsnittsstudier där individer med och utan vissa hälsotillstånd jämförs för exponering för ACE och SDH. Dessa studier har varit avgörande för att avslöja spektrumet av barndoms- och vuxentillstånd som kan utlösas eller förvärras av giftig stress. Både akut och allvarlig stress som härrör från exponeringar som misshandel av barn och kroniska lägre grad av stress som härrör från exponering för fattigdom och dess associerade risker är förknippade med fysisk och psykisk ohälsa. Mycket av forskningen om mekanismerna bakom dessa samband har undersökt den epigenetiska effekten av dessa episodiska eller långvariga stressorer. Epigenetik avser post-translationella modifieringar av DNA såsom metylering, kovalent bindning av metylgrupper vid CpG-ställen, oligodeoxinukleotider där cytosin är intill guanin. Förändringar i metyleringsmönster kan vara resultatet av de novo-metylering av DNA eller avlägsnande av redan existerande metyleringsställen. De flesta epigenetiska förändringar påverkar gentranskriptionen genom metylering av promotor- och repressorregioner. En genpromotor som innehåller metylerade CpG-sekvenser har mindre förmåga att binda transkriptionsfaktorer vilket resulterar i minskad gentranskription. Många studier har funnit differentiell metylering av områden inom gener såväl som intergena områden av DNA. Effekten av dessa metyleringsområden på genuttryck är okänd. Histoner, proteiner runt vilka DNA lindas, kan också modifieras genom metylering och acetylering. Dessa modifieringar tros slappna av DNA-lindning och öppna upp genreglerande platser för interaktion med transkriptionsfaktorer.

Det har gjorts studier som undersöker skillnader i metylering över genomet, jämför antalet platser med ökad och minskad metylering och dra slutsatser om effekten av dessa skillnader på fenotyp. Många sådana studier har visat tydliga skillnader i metyleringsmönster mellan försökspersoner med större och mindre exponering för episodisk stress och livstidsstress. Differentiell metylering av specifika gener och deras promotorregioner har också studerats, specifikt gener som rimligen kan antas spela en roll i svaret på stress och de mildrande effekterna av olika nivåer av vård. Dessa inkluderar generna för glukokortikoidreceptorn, serotonin och oxytocin. Effekterna av kroniskt eller akut förhöjda kortisolnivåer på metyleringen av glukokortikoidreceptorgenen och dess promotor är kanske de mest omfattande studerade i relation till ACE och SDH. Djurstudier har visat en effekt av höga nivåer av vård på nivåer av glukokortikoidreceptoruttryck i nyckelområden i hjärnan genom epigenetiska förändringar som kan förbättra självreglering och mildra effekterna av toxisk stress. Dessa epigenetiska modifieringar har visat sig överföras över generationer och kan förklara över generationsskydd eller sårbarhet för effekterna av giftig stress.

De flesta mänskliga data om effekterna av epigenetik härrör från retrospektiva och tvärsnittsstudier där individer med vissa hälsotillstånd rapporterar om tidigare eller nuvarande exponering för ACE och/eller SDH. Många av dessa studier undersöker den kumulativa risken för exponering under studieobjektets livstid fram till forskningspunkten. Det verkar finnas ett dosresponssamband mellan tidigare stressorer och ungdomars och vuxnas mentala och fysiska hälsa. Insatser som tillämpas tidigt kan därför ha potential att mildra effekterna av giftig stress på hälsan även om exponeringar redan har inträffat och förhindra dessa viktiga, långsiktiga effekter på hälsa och välbefinnande. Förmildrande faktorer inkluderar hög familjefunktion med lägre nivåer av föräldrars stress och större kommunikation mellan föräldrar och barn, samt tillgång till ett medicinskt hem.

Primärvården är hörnstenen för screening, hälsofrämjande och förebyggande av sjukdomar och barnläkare är bäst placerade för att screena för och ta itu med ACE och SDH. Studier har visat att många läkare inte utför någon formell screening för ACE utan att individer och familjer, när de kontaktas på ett familjecentrerat sätt, vill att deras läkare ska screena för stressorer och otillfredsställda sociala behov, även om det innebär att besvara känsliga frågor.