Programa de Investigación de la Iniciativa de Resiliencia Familiar

Las experiencias adversas en la infancia (ACE), los determinantes sociales de la salud (SDH) y sus efectos posteriores en la salud son la crisis de salud pública de nuestro tiempo. Se sabe que muchas enfermedades crónicas se originan o se ven exacerbadas por la exposición al estrés tóxico en la infancia, incluidas las discapacidades cognitivas y de aprendizaje, el asma, la obesidad, la diabetes, el cáncer y los trastornos de la salud del comportamiento, como el TDAH, la depresión y el abuso de sustancias. Si bien la pobreza no se considera una ACE, la exposición a la ACE y las necesidades sociales insatisfechas son más comunes en quienes viven en comunidades de bajos ingresos. Memphis, el área metropolitana estadísticamente más pobre del país con una población de más de un millón de personas, tiene una tasa de pobreza general del 26,9 % y una tasa de pobreza infantil del 44,7 %. Una encuesta telefónica de más de 1500 residentes del condado de Shelby realizada en el verano de 2014 encontró que el 52 % de los adultos informaron al menos una ACE y el 12 % informaron cuatro o más. La raza también es un factor importante en las disparidades de salud. Aunque los efectos de la raza se deben principalmente a las desigualdades de ingresos asociadas, el racismo sistémico también puede tener efectos en la salud. Por ejemplo, las disparidades en los resultados de los nacimientos entre madres negras y blancas existen en todos los estratos socioeconómicos, pero son más prominentes entre las mujeres afroamericanas con un alto nivel educativo.

La asociación entre pobreza y mala salud probablemente esté mediada por varias vías. En los hogares empobrecidos puede haber una estimulación cognitiva limitada y negligencia. La mala calidad y ubicación de la vivienda puede exponer a los niños a toxinas ambientales como el plomo o la contaminación del aire y los alérgenos. Una dieta deficiente puede resultar en la privación de micronutrientes. Además de estas exposiciones negativas conocidas, el estrés ambiental a través de la exposición a la discordia y la ruptura familiar, la violencia intrafamiliar, el hacinamiento en el hogar y la violencia en el vecindario también parece desempeñar un papel en la mala salud mental y física de las personas con estas exposiciones.

El vínculo entre el estrés tóxico de ACES y otros determinantes sociales de la salud y los resultados adversos para la salud física y mental se deriva principalmente de estudios transversales en los que se compara la exposición a ACE y SDH de individuos con y sin ciertas condiciones de salud. Estos estudios han sido fundamentales para revelar el espectro de condiciones infantiles y adultas que pueden ser desencadenadas o exacerbadas por el estrés tóxico. Tanto el estrés severo agudo derivado de exposiciones como el maltrato infantil como el estrés crónico de menor grado derivado de la exposición a la pobreza y sus riesgos asociados están asociados con enfermedades físicas y mentales. Gran parte de la investigación sobre los mecanismos que sustentan estas asociaciones ha examinado el efecto epigenético de estos factores estresantes episódicos o a más largo plazo. La epigenética se refiere a las modificaciones postraduccionales del ADN, como la metilación, la unión covalente de grupos metilo en los sitios CpG, oligodesoxinucleótidos donde la citosina es adyacente a la guanina. Los cambios en los patrones de metilación pueden resultar de la metilación de novo del ADN o la eliminación de sitios de metilación preexistentes. La mayoría de los cambios epigenéticos influyen en la transcripción de genes a través de la metilación de las regiones promotoras y represoras. Un promotor génico que contiene secuencias CpG metiladas es menos capaz de unirse a los factores de transcripción, lo que da como resultado una transcripción génica reducida. Muchos estudios han encontrado metilación diferencial de áreas dentro de los genes, así como áreas intergénicas de ADN. Se desconoce el efecto que estas áreas de metilación tienen sobre la expresión génica. Las histonas, proteínas alrededor de las cuales se enrolla el ADN, también pueden modificarse mediante metilación y acetilación. Se cree que estas modificaciones relajan el enrollamiento del ADN y abren sitios reguladores de genes para la interacción con factores de transcripción.

Se han realizado estudios que examinan las diferencias en la metilación a lo largo del genoma, comparando el número de sitios con metilación aumentada y reducida y extrayendo inferencias sobre el efecto de estas diferencias en el fenotipo. Muchos de estos estudios han demostrado diferencias claras en los patrones de metilación entre sujetos con mayor y menor exposición al estrés episódico y de por vida. También se ha estudiado la metilación diferencial de genes específicos y sus regiones promotoras, específicamente, genes de los que se podría suponer razonablemente que desempeñan un papel en la respuesta al estrés y los efectos mitigadores de los diferentes niveles de cuidado. Estos incluyen los genes para el receptor de glucocorticoides, la serotonina y la oxitocina. Los efectos de los niveles de cortisol elevados de forma crónica o aguda sobre la metilación del gen del receptor de glucocorticoides y su promotor son, quizás, los más estudiados en relación con las ACE y SDH. Los estudios en animales han demostrado un efecto de los altos niveles de cuidado en los niveles de expresión del receptor de glucocorticoides en áreas clave del cerebro a través de cambios epigenéticos que pueden mejorar la autorregulación y mitigar los efectos del estrés tóxico. Se ha demostrado que estas modificaciones epigenéticas se transmiten de generación en generación y pueden explicar la protección o vulnerabilidad intergeneracional a los efectos del estrés tóxico.

La mayoría de los datos humanos sobre los efectos de la epigenética se derivan de estudios retrospectivos y transversales en los que las personas con ciertas condiciones de salud informan sobre la exposición pasada o actual a ACE y/o SDH. Muchos de estos estudios examinan el riesgo acumulativo de exposición a lo largo de la vida del sujeto del estudio hasta el momento de la investigación. Parece haber una relación dosis-respuesta entre los factores estresantes anteriores y la salud mental y física de adolescentes y adultos. Las intervenciones aplicadas tempranamente pueden, por lo tanto, tener el potencial de mitigar los efectos del estrés tóxico en la salud incluso si ya se han producido exposiciones y prevenir estos importantes impactos a largo plazo en la salud y el bienestar. Los factores atenuantes incluyen un alto funcionamiento familiar con niveles más bajos de estrés de los padres y una mayor comunicación entre padres e hijos, así como el acceso a un hogar médico.

La atención primaria es la piedra angular para la detección, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, y los pediatras están mejor situados para detectar y abordar las ACE y SDH. Los estudios han demostrado que muchos médicos no realizan ningún examen formal de las ACE, pero que las personas y las familias, cuando se abordan de manera centrada en la familia, quieren que sus médicos evalúen los factores estresantes y las necesidades sociales no satisfechas, aunque esto implique responder preguntas delicadas.