Programa de Pesquisa da Iniciativa de Resiliência Familiar

Experiências adversas na infância (ACEs), determinantes sociais da saúde (DSS) e seus efeitos a jusante na saúde são a crise de saúde pública de nosso tempo. Sabe-se que muitas doenças crônicas se originam ou são exacerbadas pela exposição ao estresse tóxico na infância, incluindo dificuldades cognitivas e de aprendizado, asma, obesidade, diabetes, câncer e distúrbios de saúde comportamental, como TDAH, depressão e abuso de substâncias. Embora a pobreza não seja considerada um ACE, a exposição ao ACE e as necessidades sociais não atendidas são mais comuns naqueles que vivem em comunidades de baixa renda. Memphis, a área metropolitana estatisticamente mais pobre do país, com uma população de mais de um milhão de pessoas, tem uma taxa de pobreza geral de 26,9% e uma taxa de pobreza infantil de 44,7%. Uma pesquisa por telefone com mais de 1.500 residentes do Condado de Shelby realizada no verão de 2014 constatou que 52% dos adultos relataram pelo menos um ACE e 12% relataram quatro ou mais. A raça também é um fator importante nas disparidades de saúde. Embora os efeitos da raça sejam predominantemente devidos às desigualdades de renda associadas, o racismo sistêmico também pode ter efeitos sobre a saúde. Por exemplo, existem disparidades nos resultados do nascimento entre mães negras e brancas em todos os estratos socioeconômicos, mas são mais proeminentes entre mulheres afro-americanas altamente educadas.

A associação entre pobreza e problemas de saúde é provavelmente mediada por vários caminhos. Em famílias empobrecidas, pode haver estimulação cognitiva limitada e negligência. A má qualidade e localização da habitação podem expor as crianças a toxinas ambientais, como chumbo ou poluição do ar e alérgenos. Uma dieta pobre pode resultar em privação de micronutrientes. Além dessas exposições negativas conhecidas, o estresse ambiental causado pela exposição à discórdia e ruptura familiar, violência intrafamiliar, superlotação da casa e violência na vizinhança também parece desempenhar um papel na saúde mental e física precária dos indivíduos com essas exposições.

A ligação entre o estresse tóxico de ACES e outros determinantes sociais de saúde e resultados adversos de saúde física e mental é derivada principalmente de estudos transversais em que indivíduos com e sem certas condições de saúde são comparados quanto à exposição a ACEs e SDH. Esses estudos foram fundamentais para revelar o espectro de condições infantis e adultas que podem ser desencadeadas ou exacerbadas pelo estresse tóxico. Tanto o estresse grave agudo decorrente de exposições como maus-tratos infantis quanto o estresse crônico de grau inferior decorrente da exposição à pobreza e seus riscos associados estão associados a doenças físicas e mentais. Grande parte da pesquisa sobre os mecanismos subjacentes a essas associações examinou o efeito epigenético desses estressores episódicos ou de longo prazo. Epigenética refere-se a modificações pós-traducionais do DNA, como metilação, ligação covalente de grupos metil em sítios CpG, oligodesoxinucleotídeos onde a citosina é adjacente à guanina. Alterações nos padrões de metilação podem resultar da metilação de novo do DNA ou da remoção de locais de metilação pré-existentes. A maioria das mudanças epigenéticas influencia a transcrição do gene através da metilação das regiões promotoras e repressoras. Um promotor de gene contendo sequências CpG metiladas é menos capaz de se ligar a fatores de transcrição, resultando em transcrição de gene reduzida. Muitos estudos encontraram metilação diferencial de áreas dentro dos genes, bem como áreas intergênicas do DNA. O efeito dessas áreas de metilação na expressão gênica é desconhecido. As histonas, proteínas em torno das quais o DNA é enrolado, também podem ser modificadas por metilação e acetilação. Acredita-se que essas modificações relaxem o enrolamento do DNA e abram sítios reguladores de genes para interação com fatores de transcrição.

Houve estudos examinando as diferenças na metilação em todo o genoma, comparando o número de locais com metilação aumentada e reduzida e fazendo inferências quanto ao efeito dessas diferenças no fenótipo. Muitos desses estudos demonstraram diferenças claras nos padrões de metilação entre indivíduos com maior e menor exposição ao estresse episódico e ao longo da vida. A metilação diferencial de genes específicos e suas regiões promotoras também foram estudadas, especificamente, genes que poderiam ser razoavelmente hipotetizados para desempenhar um papel na resposta ao estresse e os efeitos atenuantes de diferentes níveis de cuidado. Estes incluem os genes para o receptor de glicocorticóides, serotonina e oxitocina. Os efeitos da elevação crônica ou aguda dos níveis de cortisol na metilação do gene do receptor de glicocorticóide e seu promotor são, talvez, os mais extensivamente estudados em relação às ECAs e SDH. Estudos em animais demonstraram um efeito de altos níveis de cuidado nos níveis de expressão do receptor de glicocorticóide em áreas-chave do cérebro por meio de mudanças epigenéticas que podem melhorar a auto-regulação e mitigar os efeitos do estresse tóxico. Demonstrou-se que essas modificações epigenéticas são transmitidas entre gerações e podem ser responsáveis ​​pela proteção ou vulnerabilidade entre gerações aos efeitos do estresse tóxico.

A maioria dos dados humanos sobre os efeitos da epigenética são derivados de estudos retrospectivos e transversais nos quais indivíduos com certas condições de saúde relatam exposição passada ou atual a ACEs e/ou SDH. Muitos desses estudos examinam o risco cumulativo de exposição ao longo da vida do sujeito do estudo até o momento da pesquisa. Parece haver uma relação dose-resposta entre estressores anteriores e saúde mental e física de adolescentes e adultos. As intervenções aplicadas precocemente podem, portanto, ter o potencial de mitigar os efeitos do estresse tóxico na saúde, mesmo que as exposições já tenham ocorrido, e evitar esses importantes impactos de longo prazo na saúde e no bem-estar. Os fatores atenuantes incluem alto funcionamento familiar com níveis mais baixos de estresse dos pais e maior comunicação entre pais e filhos, bem como acesso a uma casa médica.

A atenção primária é a pedra angular para a triagem, promoção da saúde e prevenção de doenças, e os pediatras estão em melhor posição para rastrear e abordar ACEs e DSS. Estudos demonstraram que muitos médicos não realizam nenhuma triagem formal para ACEs, mas que indivíduos e famílias, quando abordados de maneira centrada na família, desejam que seus médicos triem estressores e necessidades sociais não atendidas, mesmo que isso envolva responder a perguntas delicadas.