Program výzkumu iniciativy rodinné odolnosti

Nepříznivé zážitky z dětství (ACE), sociální determinanty zdraví (SDH) a jejich následné zdravotní účinky jsou krizí veřejného zdraví naší doby. Je známo, že mnoho chronických onemocnění pochází nebo je zhoršuje vystavení toxickému stresu v dětství, včetně poruch učení a kognitivních funkcí, astmatu, obezity, cukrovky, rakoviny a poruch chování, jako je ADHD, deprese a zneužívání návykových látek. Zatímco chudoba není považována za ACE, expozice ACE a nenaplněné sociální potřeby jsou běžnější u lidí žijících v komunitách s nižšími příjmy. Memphis, nejchudší statistická metropolitní oblast v zemi s populací přes jeden milion lidí, má celkovou míru chudoby 26,9 % a míru dětské chudoby 44,7 %. Telefonický průzkum mezi více než 1500 obyvateli Shelby County provedený v létě 2014 zjistil, že 52 % dospělých uvedlo alespoň jedno ACE a 12 % uvedlo čtyři nebo více. Rasa je také důležitým faktorem zdravotních rozdílů. Ačkoli jsou účinky rasy způsobeny především souvisejícími příjmovými nerovnostmi, systémový rasismus může mít dopady i na zdraví. Například rozdíly ve výsledcích porodů mezi černými a bílými matkami existují napříč všemi socioekonomickými vrstvami, ale nejvýraznější jsou mezi vysoce vzdělanými afroamerickými ženami.

Souvislost mezi chudobou a špatným zdravím je pravděpodobně zprostředkována několika cestami. V chudých domácnostech může docházet k omezené kognitivní stimulaci a zanedbávání. Špatná kvalita a umístění bydlení může vystavit děti environmentálním toxinům, jako je olovo nebo znečištění ovzduší a alergeny. Špatná strava může vést k nedostatku mikroživin. Zdá se, že kromě těchto známých negativních expozic hraje roli ve špatném duševním a fyzickém zdraví jedinců s těmito expozicemi také stres z prostředí vystavený rodinným neshodám a rozvratům, násilí v rodině, přeplněnost domova a sousedské násilí.

Souvislost mezi toxickým stresem z ACES a dalšími sociálními determinantami zdraví a nepříznivými výsledky fyzického a duševního zdraví je odvozena z většinou průřezových studií, kde jsou jedinci s určitými zdravotními stavy a bez nich srovnáváni z hlediska expozice ACE a SDH. Tyto studie byly rozhodující při odhalování spektra dětských a dospělých stavů, které mohou být vyvolány nebo zhoršeny toxickým stresem. Jak akutní těžký stres pocházející z expozice, jako je špatné zacházení s dětmi, tak chronický stres nižšího stupně pocházející z vystavení chudobě a souvisejícím rizikům jsou spojeny s fyzickými a duševními chorobami. Velká část výzkumu mechanismů podporujících tyto asociace zkoumala epigenetický účinek těchto epizodických nebo dlouhodobých stresorů. Epigenetika označuje posttranslační modifikace DNA, jako je methylace, kovalentní vazba methylových skupin na místa CpG, oligodeoxynukleotidy, kde cytosin sousedí s guaninem. Změny v metylačních vzorcích mohou být výsledkem de novo methylace DNA nebo odstranění již existujících methylačních míst. Většina epigenetických změn ovlivňuje transkripci genů prostřednictvím metylace promotorových a represorových oblastí. Genový promotor obsahující methylované sekvence CpG je méně schopen vázat transkripční faktory, což vede ke snížení transkripce genu. Mnoho studií nalezlo rozdílnou metylaci oblastí v genech a také intergenové oblasti DNA. Vliv těchto oblastí methylace na genovou expresi není znám. Histony, proteiny, kolem kterých je navinuta DNA, mohou být také modifikovány methylací a acetylací. Předpokládá se, že tyto modifikace uvolňují svinutí DNA a otevírají genová regulační místa pro interakci s transkripčními faktory.

Existují studie zkoumající rozdíly v methylaci napříč genomem, srovnávající počet míst se zvýšenou a sníženou metylací a vyvozující závěry ohledně účinku těchto rozdílů na fenotyp. Mnoho takových studií prokázalo jasné rozdíly v metylačních vzorcích mezi subjekty s větší a menší expozicí epizodickému a celoživotnímu stresu. Studovala se také diferenciální metylace specifických genů a jejich promotorových oblastí, konkrétně genů, o kterých lze důvodně předpokládat, že hrají roli v reakci na stres a zmírňujících účincích různých úrovní péče. Patří mezi ně geny pro glukokortikoidní receptor, serotonin a oxytocin. Účinky chronicky nebo akutně zvýšených hladin kortizolu na metylaci genu pro glukokortikoidní receptor a jeho promotoru jsou pravděpodobně nejrozsáhleji studovány ve vztahu k ACE a SDH. Studie na zvířatech prokázaly vliv vysoké úrovně péče na hladiny exprese glukokortikoidních receptorů v klíčových oblastech mozku prostřednictvím epigenetických změn, které mohou zlepšit seberegulaci a zmírnit účinky toxického stresu. Bylo prokázáno, že tyto epigenetické modifikace se přenášejí napříč generacemi a mohou představovat mezigenerační ochranu nebo zranitelnost vůči účinkům toxického stresu.

Většina údajů o účincích epigenetiky u lidí je odvozena z retrospektivních a průřezových studií, ve kterých jedinci s určitým zdravotním stavem uvádějí minulou nebo současnou expozici ACE a/nebo SDH. Mnohé z těchto studií zkoumají kumulativní riziko expozice v průběhu života zkoumaného subjektu až do okamžiku výzkumu. Zdá se, že existuje závislost na dávce mezi dřívějšími stresory a duševním a fyzickým zdravím dospívajících a dospělých. Včasné intervence proto mohou mít potenciál zmírnit účinky toxického stresu na zdraví, i když k expozici již došlo, a zabránit těmto důležitým dlouhodobým dopadům na zdraví a pohodu. Mezi polehčující faktory patří vysoké fungování rodiny s nižší úrovní rodičovského stresu a lepší komunikace mezi rodiči a dítětem, stejně jako přístup k lékařskému domovu.

Primární péče je základním kamenem pro screening, podporu zdraví a prevenci nemocí a pediatři jsou nejlépe situováni pro screening a řešení ACE a SDH. Studie prokázaly, že mnoho lékařů neprovádí žádný formální screening na ACE, ale že jednotlivci a rodiny, když k nim přistupují způsobem zaměřeným na rodinu, chtějí, aby jejich lékaři provedli screening na stresory a nenaplněné sociální potřeby, i když to zahrnuje zodpovězení citlivých otázek.