评估经济激励措施在促进肥胖人群减肥方面的有效性。

费城 VAMC 的 57 名肥胖患者（BMI 在 30-40 之间）将被随机分配到以下三种情况之一：仅体重监测 (WM)、存款合同激励 (DC$+WM) 或彩票激励 (L $+WM）。 研究的排除标准将最小化以最大化普遍性，仅关注可能使参与不可行或不安全的排除（6 个月内心肌梗塞；未控制的高血压，定义为收缩压 BP > 170 mm Hg 或舒张压 BP > 110 mm Hg；转移性癌症、自我报告每天喝 6 种或更多酒精饮料；精神分裂症；严重抑郁症；活性物质滥用；无法阅读或严重的认知缺陷，这将妨碍阅读同意书或填写调查表的能力）。 患有严重抑郁症的患者将被转诊接受治疗，并被认为不符合资格，直到得到有效治疗。 这种排除是适当的，因为那些患有严重抑郁症的人病得太重而无法进行减肥，而且体重减轻通常是严重抑郁症的症状。 还将询问受试者对减肥的兴趣程度（5 分制，从极度不感兴趣到极度感兴趣，最低得分为 3 分）。 受试者的年龄必须在 30-70 岁之间，因为减肥对老年人来说可能更困难，而且获益更少。 不会应用其他排除项，因为我们的目标是使研究尽可能具有普遍性。 BMI 和合并症的初步筛查将使用 CHERP 的 VALOR 数据系统进行。 然后将向纸上符合标准的受试者发送信件，并要求他们在有兴趣时致电我们。 其余的资格标准将通过电话进行评估，符合标准的受试者将被邀请进行面对面的入学访问。

在最初的入学访问中，将解释研究程序，工作人员将创建一个线性图，描述在 16 周内减掉 16 磅所需的体重减轻过程（见图）。 提供书面参与同意书的受试者将在这次访问中随机分配到 3 个组之一。 被随机分配到两个激励臂之一的参与者将被告知激励计划（详见下文）。 生理测量将仅限于由我们的工作人员测量的体重和身高。 为了尽量减少由于昼夜变化引起的体重波动，如果可能的话，受试者将被要求承诺所有上午的约会（例如下午 8 点到下午 1 点之间）进行摄入和 f/u 访问。 对于那些不能在早上来的人，他们将被要求承诺在下午大约相同的时间来进行入学和 f/u 访问（例如下午 2 点到 4 点之间）。 在入学访问之后，所有参与者将尽快与营养师 (Kelly McBride) 进行一对一的咨询，讨论饮食和运动问题。 在此会议期间，参与者将收到有关减肥策略的指导。

此次咨询后，参与者将被要求返回 PVAMC 与 CHERP 的协调员见面，连续四个月中的每一个月，以： 称重（所有参与者），收到他们赚取的任何款项（DC$+WM）或（ L$+WM)，并完成后续调查问卷。 受试者将被指示只喝一杯 8 盎司的液体，并吃一顿小早餐和/或午餐（小早餐的例子是 2 片全麦吐司加果冻或一份全麦麦片加脱脂牛奶或一片水果和一杯脱脂牛奶。 在进行后续访问之前，清淡的午餐可以包括上面列出的任何一种，或肉汤汤或半个火鸡三明治或半个花生酱）。 为了补偿受试者的时间和麻烦，所有参与者每次参加每月称重时都会获得经济奖励，无论他们是否达到每月减肥目标。 受试者还将因参加初次就诊而获得经济奖励，并因参加与营养师 (Kelly McBride) 的预约以及在减重激励停止后 3 个月进行 f/u 称重而获得经济奖励。 符合两种激励条件的人将获得每日反馈，如下所述。 所有此类消息都将通过启用文本的寻呼机传输，我们将在研究期间为此目的提供寻呼机。

受试者将被要求在每天早上醒来时、排尿后、进食或饮水前测量体重，并通过电话（通过留言）将其传送给研究管理员。 我们将为每个受试者提供精确到 0.1 磅的秤，以供在研究期间使用。 我们将在研究开始时告诉参与者，如果他们在研究期间继续参加研究，则他们可以保留该量表，但如果他们在此之前退出研究，将被要求退回量表。 这些秤最初将被校准以匹配 CHERP 使用的秤记录的重量。

如上所述，我们将测试两种不同的财务激励条件，这两种条件都有很强的概念基础，并且文献中有暗示性证据表明这些可能是帮助肥胖患者减肥的有效方法。

随机分配到彩票财务激励组的患者将有资格获得每日彩票奖金，预期价值为 3 美元/天（粗略估计健康计划因降低 2 型糖尿病发病率和其他肥胖后果而每天节省的费用通过达到 10-20 磅的体重减轻），前提是在开奖之前，他们报告的体重等于或低于他们期望的减肥轨迹（见图）。 彩票经过专门设计，既可以提供不频繁的大额奖金（100 分之一的机会获得 100 美元的奖励），也可以提供频繁的小额奖金（5 分之一的机会获得 10 美元的奖励）。 这是因为彩票玩家的动机是前瞻性因素（固定大笔金额）和后视性因素——我多久赢一次。

抽奖的设计是这样的，每天早上发送体重的受试者将收到关于他们是否获胜的快速反馈，而不坚持的受试者将收到关于如果他们坚持的话他们是否会获胜的反馈。 受试者将被要求在进入研究时选择一个 2 位数字，例如 “27”。 每天早上，将要求受试者打电话报告他们从那天早上开始的体重。 每天都会生成一个两位数的随机数。 如果最后一位数字包括“2”或“7”（大约有五分之一的机会），并且受试者报告的体重等于或低于当天的目标体重，他们将有资格赢得 10 美元. 如果数字是“27”（100 分之一的机会），他们将赢得 100 美元。 有关他们是否获胜的信息每天都会通过短信发送给他们，以便他们立即收到此反馈。 如果受试者当天早上（中午 12 点之前）没有报告他们的体重或报告的体重高于目标体重（考虑到体重秤的不准确性），他们将被告知他们当天会中奖他们低于目标。 我们相信，避免因未获胜而后悔的愿望，但了解到如果一个人坚持就会赢，将有力地激励受试者坚持 - 超出仅基于奖励的预期价值的预期。 此外，这种效果可能会随着经验的增加而增强——即，在给定的受试者经历了未能获得如果他们坚持的话本应获得的奖励的懊悔之后。 在 16 周内体重减轻 20 磅或更多的受试者将有资格获得至少 50 美元的一次性奖金。

由于上述每日体重都是自我报告的，我们会告知患者，如果他们每月称重时的体重等于或低于目标体重（通常超过 4 磅体重减轻），他们只会收到计算得出的应得金额1个月）。 办公室体重秤读数与参与者每月访问时报告的体重之间允许有 0.2 磅的差异，以说明办公室体重秤或带回家体重秤上的 0.1 磅体重秤差异（例如，如果受试者减重 3.8 磅而不是 4.0 磅根据办公室规模，他们将获得全部奖励）。 这些付款将使用“医疗和医院服务授权和发票表格”提供，该表格允许参与者直接通过 VA 代理收银台付款。

存款合同经济激励（$+WM）参与者将获得相当于 3 美元的基本金额，因为他们在为期 16 周的研究结束时有望减重 16 磅。 具体来说，他们会在体重达到或低于理想阈值的每一天收到这笔款项（见图）。 此外，这些参与者将有机会每天贡献 0-3 美元的自有资金，只有在达到或超过每月减肥目标的情况下才能在月底退还。 为了激励参与者为存款合约做出贡献，我们将按照 1:1 的比例匹配他们的资金。 因此，这种情况下的参与者有机会每天赚取 9 美元（3 美元基本付款加上他们的 3 美元加上我们的 3 美元匹配）。 参与者将在每个月的月初决定他们希望为下个月存入多少（如果有的话）。 因此，他们可以每月更改存款合同的金额。 参与者因没有减掉足够的体重而被没收的任何存款合同资金将被捐助到一个资金池中，该资金池将平均分配给在 16 周内减掉 20 磅或更多的所有受试者。 这笔奖金的数额将不少于 50 美元，不足部分由学习基金补足。 因为并非所有受试者都会同时完成研究，所以我们将在最后一次随访时给每个有资格获得此奖金的受试者 50 美元。 如果最终金额更高，我们将向他们邮寄汇票或“医疗和医院服务授权和发票表格”以弥补差额。

参与者将被要求每天自我监测他们的体重，并通过电话将其传送到中央办公室。 每天早上进食或饮水前和排尿后，参与者将被要求 a) 穿着睡衣称体重，b) 记录体重，c) 在中午 12 点之前将体重传送到中央办公室。 为了保持彩票和存款合同组之间的可比性，每天下午，参与者将收到一条短信，告诉他们他们是否低于支付的阈值重量，如果是，他们收到了多少；如果他们没有达到或低于他们的阈值体重，如果他们达到或低于他们会得到多少。 在每月称重时，参与者将收到一份报告，其中记录了他们报告的体重与初始咨询会议中勾画的理想减肥轨迹的比较情况，并向他们提供了如果这些体重准确，他们将获得多少报酬的信息，因为以及如果他们保持目标的话他们会收到多少。

每日监测为参与者提供了他们减肥目标的持续提醒。 选择这个频率的依据是人们倾向于采用狭窄的（每日）饮食参考框架，在每天开始时“重新投入”饮食。 每日称重旨在通过让参与者不断地对自己的体重“负责”来减少暴饮暴食。 每月的反馈为缓慢而稳定的减肥提供了鼓励和象征性的奖励。

体重造假将被最小化，因为如果我们的协调员每月称重时记录的体重减轻程度与他们的自我报告一致，患者将只能获得每周报告中确定的金额。

减肥轨迹的一个关键方面是它可以每月重置一次。 如果一个人未能达到每月的减肥目标，此功能至关重要。 为了在下个月月底“重回正轨”而不得不减掉双倍体重的前景令人沮丧，这样的人可能会退出研究。 为了避免这个问题，每个没有达到上个月减重目标的人将获得“重新开始”的机会。 总体减肥目标将保持不变，但是轨迹的斜率将调整（即 陡峭）这样参与者就不需要在一个月的减肥表现不佳后“暴饮暴食”（参见图中的“新开始轨迹”，假设受试者减掉了 2 磅。 而不是 4 磅。第一个月）。 保持整体减肥目标不变，使程序对那些保持理想轨迹的参与者来说是公平的，而调整减肥线的斜率可以让偶尔出现失误的受试者保持参与并回到正轨。

我们从受试者那里接收信息的标准方法是让受试者通过电话给我们打电话。 我们不会要求受试者能够使用家用电脑和电子邮件。

仅进行体重监测的参与者（对照组）的目标是在 16 周内减掉 16 磅，但仅接受常规护理，例如 由他们的常规临床提供者提供的护理。 他们不会得到任何减肥的经济激励。 他们将被要求每月进行一次 f/u 访问并权衡，但在这些访问之间不会收到研究协调员的任何通信。