Bewertung der Wirksamkeit finanzieller Anreize zur Förderung der Gewichtsabnahme bei übergewichtigen Personen.

Siebenundfünfzig adipöse Patienten im Philadelphia VAMC (BMI zwischen 30 und 40) werden nach dem Zufallsprinzip einer von drei Bedingungen zugeordnet: nur Gewichtsüberwachung (WM), Anreiz durch Einzahlungsvertrag (DC$+WM) oder Anreiz auf Lotteriebasis (L $+WM). Die Ausschlusskriterien für die Studie werden minimal sein, um die Generalisierbarkeit zu maximieren, und sich nur auf Ausschlüsse konzentrieren, die eine Teilnahme unmöglich machen oder unsicher machen könnten (Myokardinfarkt innerhalb von 6 Monaten; unkontrollierte Hypertonie, definiert als Blutdruck > 170 mm Hg systolisch oder Blutdruck > 110 mm Hg diastolisch; metastatisch). Krebs, Selbsteinschätzung von 6 oder mehr alkoholischen Getränken pro Tag; Schizophrenie; schwere Depression; Missbrauch von Wirkstoffen; Unfähigkeit zu lesen oder schwere kognitive Defizite, die die Fähigkeit, Einverständniserklärungen zu lesen oder Umfragen auszufüllen, ausschließen würden). Patienten mit schwerer Depression werden zur Behandlung überwiesen und gelten bis zur wirksamen Behandlung als nicht förderfähig. Dieser Ausschluss ist angemessen, da schwer depressive Menschen zu krank sind, um eine Gewichtsreduktion vorzunehmen, und weil Gewichtsverlust häufig ein Symptom einer schweren Depression ist. Die Probanden werden auch gefragt, wie sehr sie am Abnehmen interessiert sind (5-Punkte-Skala, von „extrem desinteressiert“ bis „extrem interessiert“, Mindestpunktzahl 3 für die Einbeziehung). Die Probanden müssen zwischen 30 und 70 Jahre alt sein, da eine Gewichtsabnahme bei älteren Menschen schwieriger und weniger vorteilhaft sein kann. Es werden keine weiteren Ausschlüsse angewendet, da wir versuchen, die Studie so allgemeingültig wie möglich zu gestalten. Das erste Screening von BMIs und Komorbiditäten erfolgt mithilfe des VALOR-Datensystems bei CHERP. Probanden, die auf dem Papier die Kriterien erfüllen, erhalten dann Briefe und werden gebeten, uns bei Interesse anzurufen. Die verbleibenden Zulassungskriterien werden telefonisch beurteilt und Probanden, die die Kriterien erfüllen, werden zu einem persönlichen Aufnahmebesuch eingeladen.

Beim ersten Aufnahmebesuch werden die Studienabläufe erläutert und die Mitarbeiter erstellen ein lineares Diagramm, das den Gewichtsverlustverlauf darstellt, der erforderlich ist, um innerhalb von 16 Wochen 16 Pfund abzunehmen (siehe Abbildung). Probanden, die eine schriftliche Einwilligung zur Teilnahme erteilen, werden bei diesem Besuch randomisiert einem der drei Arme zugeteilt. Teilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip einem der beiden Anreizzweige zugeteilt werden, werden über den Anreizplan informiert (weiter unten ausführlich beschrieben). Physiologische Messungen beschränken sich auf Gewicht und Größe, die von unserem Personal gemessen werden. Um Gewichtsschwankungen aufgrund von Tagesschwankungen zu minimieren, werden die Probanden gebeten, nach Möglichkeit alle Vormittagstermine (z. B. zwischen 20 und 13 Uhr) sowohl für Aufnahme- als auch für F/U-Besuche einzuhalten. Diejenigen, die morgens nicht kommen können, werden gebeten, sich zu verpflichten, etwa zur gleichen Zeit nachmittags für Aufnahme- und F/U-Besuche einzutreffen (z. B. zwischen 14 und 16 Uhr). So bald wie möglich nach dem Aufnahmebesuch werden alle Teilnehmer ein Einzelgespräch mit einer Ernährungsberaterin (Kelly McBride) führen, in dem Ernährung und Bewegung besprochen werden. Während dieser Sitzung erhalten die Teilnehmer Anleitungen zu Strategien zur Gewichtsabnahme.

Im Anschluss an diese Konsultation werden die Teilnehmer gebeten, zu PVAMC zurückzukehren, um den Koordinator bei CHERP einmal im Monat in jedem der vier aufeinanderfolgenden Monate aufzusuchen, um: gewogen zu werden (alle Teilnehmer), eine etwaige verdiente Zahlung zu erhalten (DC$+WM) oder ( L$+WM) und füllen Sie einen Folgefragebogen aus. Die Probanden werden angewiesen, nur ein 8-Unzen-Glas Flüssigkeit zu trinken und ein kleines Frühstück und/oder Mittagessen einzunehmen (Beispiele für ein kleines Frühstück wären 2 Scheiben Vollkorn-Toast mit Gelee oder eine Portion Vollkorn-Müsli mit Magermilch oder ein Stück Obst und ein Glas Magermilch. Ein leichtes Mittagessen könnte eines der oben aufgeführten sein, oder eine Suppe auf Brühenbasis oder ein halbes Truthahnsandwich oder eine halbe Erdnussbutter, bevor Sie zu Nachuntersuchungen kommen. Um die Probanden für ihre Zeit und Mühe zu entschädigen, erhalten alle Teilnehmer jedes Mal, wenn sie an einem monatlichen Wiegetest teilnehmen, einen finanziellen Anreiz, unabhängig davon, ob sie ihr monatliches Gewichtsverlustziel erreicht haben oder nicht. Die Probanden erhalten außerdem einen finanziellen Anreiz für die Teilnahme am ersten Aufnahmebesuch und einen finanziellen Anreiz für die Teilnahme an ihrem Termin bei der Ernährungsberaterin (Kelly McBride) und für die Teilnahme an einem F/U-Wiegetest 3 Monate nach Ende der Anreize zur Gewichtsabnahme. Diejenigen, die die beiden Anreizbedingungen erfüllen, erhalten täglich Feedback, wie unten beschrieben. Alle diese Nachrichten werden über textfähige Pager übermittelt, die wir für die Dauer der Studie zu diesem Zweck zur Verfügung stellen.

Die Probanden werden gebeten, ihr Gewicht jeden Morgen beim Aufwachen, nach dem Urinieren, aber vor dem Essen oder Trinken zu messen und es dem Studienleiter telefonisch (durch Hinterlassen einer Nachricht) zu übermitteln. Für die Dauer der Studie stellen wir jedem Probanden eine Waage mit einer Genauigkeit von 0,1 Pfund zur Verfügung. Wir teilen den Teilnehmern bei Eintritt in die Studie mit, dass die Skala ihnen gehört, wenn sie für die Dauer der Studie eingeschrieben bleiben, dass sie jedoch gebeten werden, sie zurückzugeben, wenn sie die Studie vorher abbrechen. Diese Waagen werden zunächst so kalibriert, dass sie mit den Gewichten übereinstimmen, die von der bei CHERP verwendeten Waage aufgezeichnet werden.

Wie oben erwähnt, werden wir zwei verschiedene finanzielle Anreizbedingungen testen, die beide eine starke konzeptionelle Grundlage haben und für die es in der Literatur Hinweise darauf gibt, dass dies wirksame Ansätze sein könnten, um adipösen Patienten beim Abnehmen zu helfen.

Patienten, die nach dem Zufallsprinzip in die Sparte „Finanzanreize der Lotterie“ eingeteilt werden, haben Anspruch auf einen täglichen Lotteriepreis mit einem erwarteten Wert von 3 US-Dollar pro Tag (eine grobe Schätzung der Einsparungen pro Tag bei einem Gesundheitsplan durch die Verringerung der Inzidenz von Typ-2-Diabetes und anderen Folgen von Fettleibigkeit). (durch Erreichen eines Gewichtsverlusts von 10–20 Pfund) nur dann, wenn sie vor der Auflösung der Lotterie ein Gewicht gemeldet haben, das ihrem gewünschten Gewichtsverlustkurs entspricht oder darunter liegt (siehe Abbildung). Die Lotterie ist darauf zugeschnitten, sowohl seltene große Auszahlungen (eine Chance von 1 zu 100 auf eine Belohnung von 100 $) als auch häufige kleine Auszahlungen (eine Chance von 1 zu 5 auf eine Belohnung von 10 $) zu bieten. Das liegt daran, dass Lotteriespieler sowohl durch ein zukunftsorientiertes Element (Fixierung auf große Dollarbeträge) als auch durch ein rückwärtsgerichtetes Element – ​​wie oft habe ich gewonnen – motiviert werden.

Die Lotterie ist so konzipiert, dass Probanden, die ihre Gewichte am frühen Morgen einsenden, jeden Tag eine schnelle Rückmeldung darüber erhalten, ob sie gewonnen haben, und Probanden, die nicht daran teilgenommen haben, eine Rückmeldung darüber erhalten, ob sie gewonnen hätten, wenn sie daran teilgenommen hätten. Die Probanden werden gebeten, beim Eintritt in die Studie eine zweistellige Zahl zu wählen, z.B. „27“. Jeden Morgen werden die Probanden gebeten, anzurufen, um ihr Gewicht von diesem Morgen anzugeben. Für jeden Tag wird eine zweistellige Zufallszahl generiert. Wenn die letzte Ziffer entweder eine „2“ oder eine „7“ enthält (was einer Wahrscheinlichkeit von etwa 1 zu 5 entspricht) und die Testperson ein Gewicht meldet, das ihrem Zielgewicht für diesen Tag entspricht oder darunter liegt, ist sie berechtigt, 10 $ zu gewinnen . Wenn die Zahl „27“ ist (eine Chance von 1 zu 100), würden sie 100 $ gewinnen. Die Information, ob sie gewonnen haben, wird ihnen täglich per SMS übermittelt, so dass sie diese Rückmeldung umgehend erhalten. Wenn ein Proband sein Gewicht an diesem Morgen (bis 12 Uhr) nicht meldet oder ein Gewicht meldet, das über dem Zielgewicht liegt (unter Berücksichtigung der Ungenauigkeit der Waage), wird ihm mitgeteilt, dass er an diesem Tag im Lotto gewonnen hätte Sie lagen unter dem Ziel. Wir glauben, dass der Wunsch, das Bedauern zu vermeiden, das damit einhergeht, nicht gewonnen zu haben, sondern zu erfahren, dass man gewonnen hätte, wenn man daran festgehalten hätte, die Probanden stark zum Mitmachen motivieren wird – über das hinaus, was man allein aufgrund des erwarteten Wertes der Belohnungen erwarten könnte. Darüber hinaus wird sich dieser Effekt wahrscheinlich mit zunehmender Erfahrung verstärken – d. h. nachdem ein bestimmtes Subjekt die Reue empfunden hat, dass es ihm nicht gelungen ist, Belohnungen zu erhalten, die es erhalten hätte, wenn es daran festgehalten hätte. Probanden, die innerhalb von 16 Wochen einen Gewichtsverlust von 20 Pfund oder mehr erreichen, haben Anspruch auf einen einmaligen Bonus von mindestens 50 US-Dollar.

Da es sich bei den oben genannten Tagesgewichten ausschließlich um Selbstangaben handelt, informieren wir die Patienten darüber, dass sie den berechneten Betrag, der ihnen zusteht, nur dann erhalten, wenn ihr Gewicht bei ihrem monatlichen Wiegen ihrem Zielgewicht entspricht oder darunter liegt (normalerweise ein Gewichtsverlust von mehr als 2,5 Kilogramm). 1 Monat). Zwischen dem Ablesen auf der Bürowaage und dem gemeldeten Gewicht des Teilnehmers zum Zeitpunkt seines monatlichen Besuchs ist eine Differenz von 0,2 Pfund zulässig, um Abweichungen von 0,1 Pfund auf der Waage im Büro oder auf der Waage zu Hause auszugleichen (z. B. wenn ein Proband 3,8 statt 4,0 Pfund abnimmt). (je nach Büromaßstab erhalten sie ihre volle Prämie). Diese Zahlungen würden über das Formular „Autorisierung und Rechnung für medizinische und Krankenhausleistungen“ erfolgen, das es den Teilnehmern ermöglicht, direkt über den VA Agent Cashier zu bezahlen.

Teilnehmer eines Einzahlungsvertrags mit finanziellem Anreiz ($+WM) erhalten einen Grundbetrag in Höhe von 3 $ für jeden Tag, an dem sie bis zum Ende der 16-wöchigen Studie auf dem Weg sind, 16 Pfund Gewicht zu verlieren. Konkret erhalten sie diese Zahlung für jeden Tag, an dem ihr Gewicht auf oder unter der Idealschwelle liegt (siehe Abbildung). Darüber hinaus erhalten diese Teilnehmer die Möglichkeit, zwischen 0 und 3 US-Dollar pro Tag aus eigenen Mitteln beizusteuern, die am Ende des Monats nur dann zurückerstattet werden, wenn sie ihr monatliches Gewichtsverlustziel erreicht oder übertroffen haben. Als Anreiz für die Teilnehmer, Beiträge zu Einlagenverträgen zu leisten, verdoppeln wir ihr Geld 1:1. Somit haben Teilnehmer in dieser Bedingung die Möglichkeit, bis zu 9 US-Dollar pro Tag zu verdienen (3 US-Dollar Grundzahlung plus 3 US-Dollar plus unser 3-Dollar-Anteil). Die Teilnehmer entscheiden zu Beginn jedes Monats, wie viel sie ggf. für den kommenden Monat einzahlen möchten. Sie können daher die Höhe ihrer Einlagenverträge von Monat zu Monat ändern. Jegliches Geld aus dem Anzahlungsvertrag, das den Teilnehmern entgeht, weil sie nicht ausreichend Gewicht verlieren, wird in einen Geldpool eingezahlt, der gleichmäßig unter allen Probanden aufgeteilt wird, die in den 16 Wochen 20 Pfund oder mehr verloren haben. Die Höhe dieses Bonus beträgt mindestens 50 US-Dollar, wobei etwaige Fehlbeträge durch Studienmittel ausgeglichen werden müssen. Da nicht alle Probanden die Studie gleichzeitig abschließen, geben wir jedem Probanden, der Anspruch auf diesen Bonus hat, bei der letzten Nachuntersuchung 50 US-Dollar. Sollte der letztendliche Betrag höher ausfallen, senden wir ihnen eine Zahlungsanweisung oder das Formular „Genehmigung und Rechnung für medizinische und Krankenhausleistungen“ zu, um die Differenz auszugleichen.

Die Teilnehmer werden gebeten, ihr Gewicht täglich selbst zu kontrollieren und es telefonisch an die Zentrale zu übermitteln. Jeden Morgen vor dem Essen oder Trinken und nach dem Urinieren werden die Teilnehmer gebeten, a) sich im Schlafanzug zu wiegen, b) ihr Gewicht aufzuzeichnen und c) ihr Gewicht vor 12 Uhr mittags an die Zentrale zu übermitteln. Um die Vergleichbarkeit zwischen den Lotto- und Einzahlungsvertragsgruppen zu gewährleisten, erhalten die Teilnehmer jeden Nachmittag eine SMS, in der ihnen mitgeteilt wird, ob sie unter ihrem Mindesteinzahlungsgewicht liegen und, wenn ja, wie viel sie erhalten haben; Wenn sie ihr Schwellengewicht nicht erreichen oder darunter liegen, wie viel hätten sie erhalten, wenn sie dieses Gewicht erreicht hätten. Bei ihrem monatlichen Wiegen erhalten die Teilnehmer einen Bericht, in dem festgehalten wird, wie ihre angegebenen Gewichte mit dem in der ersten Beratungssitzung skizzierten idealen Gewichtsverlustverlauf verglichen werden, und der ihnen Informationen darüber gibt, wie viel ihnen gezahlt wird, wenn diese Gewichte korrekt sind und wie viel sie erhalten hätten, wenn sie am Ziel geblieben wären.

Durch die tägliche Überwachung werden die Teilnehmer ständig an ihre Abnehmziele erinnert. Diese Häufigkeit wurde aufgrund der Erkenntnis gewählt, dass Menschen dazu neigen, einen engen (täglichen) Bezugsrahmen für Diäten einzunehmen und sich zu Beginn eines jeden Tages wieder darauf zu konzentrieren. Das tägliche Wiegen soll dazu dienen, Essattacken zu reduzieren, indem die Teilnehmer ständig für ihr Gewicht verantwortlich gemacht werden. Das monatliche Feedback ist ein Ansporn und eine symbolische Belohnung für eine langsame und stetige Gewichtsabnahme.

Gewichtsverfälschungen werden minimiert, da Patienten nur dann die in den wöchentlichen Berichten angegebenen Beträge erhalten, wenn der Grad des Gewichtsverlusts, der bei den von unserem Koordinator durchgeführten monatlichen Wiegungen festgestellt wird, mit ihren Selbstberichten übereinstimmt.

Ein wichtiger Aspekt des Gewichtsverlustverlaufs besteht darin, dass er in monatlichen Abständen angepasst werden kann. Diese Funktion ist von entscheidender Bedeutung für den wahrscheinlichen Fall, dass eine Person ihr monatliches Gewichtsverlustziel nicht erreicht. Entmutigt von der Aussicht, bis zum Ende des nächsten Monats das Doppelte an Gewicht verlieren zu müssen, um „wieder auf den richtigen Weg“ zu kommen, könnte eine solche Person aus der Studie aussteigen. Um dieses Problem zu vermeiden, wird jeder Person, die den Gewichtsverlust des Vormonats nicht erreicht hat, die Möglichkeit eines „Neuanfangs“ gegeben. Das Gesamtziel der Gewichtsabnahme bleibt gleich, die Steigung der Flugbahn wird sich jedoch anpassen (d. h. steiler werden), so dass der Teilnehmer nach einem Monat schlechter Gewichtsabnahme keine „Binge-Diät“ mehr durchführen muss (siehe „Neustartverlauf“ in der Abbildung, bei der davon ausgegangen wird, dass der Proband 2 Pfund abgenommen hat). statt 4 Pfund. im ersten Monat). Durch die Konstanthaltung des Gesamtgewichtsverlustziels wird das Verfahren für diejenigen Teilnehmer fair, die den idealen Verlauf beibehalten, während die Anpassung der Steigung der Gewichtsverlustlinie es Probanden, die gelegentliche Ausrutscher haben, ermöglicht, engagiert zu bleiben und wieder auf den richtigen Weg zu kommen.

Unser Standardansatz für den Erhalt von Informationen von Probanden besteht darin, dass Probanden uns telefonisch anrufen. Wir verlangen von den Probanden keinen Zugriff auf einen Heimcomputer und E-Mail.

Teilnehmer, die nur an der Gewichtsüberwachung teilnehmen (Kontrollgruppe), erhalten das Ziel, innerhalb von 16 Wochen 16 Pfund abzunehmen, erhalten jedoch nur die übliche Pflege, z. B. Pflege durch ihre regulären klinischen Anbieter. Es wird ihnen kein finanzieller Anreiz geboten, Gewicht zu verlieren. Sie werden gebeten, zu einem monatlichen F/U-Besuch zu kommen und sich zu wiegen, erhalten jedoch zwischen diesen Besuchen keine Mitteilungen vom Studienkoordinator.