Taloudellisten kannustimien tehokkuuden arviointi liikalihavien ihmisten painonpudotuksen edistämisessä.

Viisikymmentäseitsemän lihavaa potilasta Philadelphia VAMC:ssä (BMI 30-40) jaetaan satunnaisesti johonkin kolmesta ehdosta: vain painon seuranta (WM), talletussopimuskannustin (DC$+WM) tai arpajaisiin perustuva kannustin (L). $+WM). Tutkimuksen poissulkemiskriteerit ovat minimaaliset yleistettävyyden maksimoimiseksi ja keskittyvät vain poissulkemismahdollisuuksiin, jotka voivat tehdä osallistumisesta mahdotonta tai vaarallista (sydäninfarkti 6 kuukauden sisällä; hallitsematon verenpaine, määriteltynä systolinen verenpaine > 170 mm Hg tai diastolinen verenpaine > 110 mm Hg; metastaattinen syöpä, itseraportointi kuuden tai useamman alkoholijuoman nauttimisesta päivässä, skitsofrenia, vaikea masennus, vaikuttavien aineiden väärinkäyttö, lukukyvyttömyys tai vakavat kognitiiviset puutteet, jotka estävät kyvyn lukea suostumuslomaketta tai täyttää kyselyjä). Potilaat, joilla on vaikea masennus, lähetetään hoitoon, ja heidät katsotaan kelpaamattomiksi, kunnes ne on hoidettu tehokkaasti. Tämä poissulkeminen on asianmukaista, koska vakavasti masentuneet ovat liian sairaita painonpudotukseen ja koska laihtuminen on usein oire vakavasta masennuksesta. Koehenkilöiltä kysytään myös, kuinka kiinnostuneita he ovat laihduttamisesta (5 pisteen asteikko, joka vaihtelee äärimmäisen kiinnostuneesta erittäin kiinnostuneeseen, vähintään 3 pistettä mukaan ottamiseen). Koehenkilöiden tulee olla 30–70-vuotiaita, koska laihtuminen voi olla vaikeampaa ja vähemmän hyödyllistä vanhuksilla. Muita poissulkemisia ei sovelleta, koska pyrimme tekemään tutkimuksesta mahdollisimman yleistettävän. BMI:n ja liitännäissairauksien alustava seulonta tehdään CHERPin VALOR-tietojärjestelmällä. Asiakkaille, jotka täyttävät kriteerit paperilla, lähetetään sitten kirjeitä ja pyydetään soittamaan meille, jos he ovat kiinnostuneita. Loput kelpoisuuskriteerit arvioidaan puhelimitse, ja kriteerit täyttävät koehenkilöt kutsutaan henkilökohtaiselle vastaanotolle.

Ensimmäisellä vastaanottokäynnillä selvitetään tutkimusmenettelyt, ja henkilökunta luo lineaarisen kaavion, joka kuvaa painonpudotuksen kulun, joka vaaditaan 16 kilon pudotukseen 16 viikon aikana (katso kuva). Koehenkilöt, jotka antavat kirjallisen suostumuksensa osallistumiseen, satunnaistetaan johonkin kolmesta osastosta tällä vierailulla. Osallistujille, jotka on satunnaistettu jompaankumpaan kahdesta kannustinryhmästä, tiedotetaan kannustinjärjestelmästä (kuvattu yksityiskohtaisesti alla). Fysiologiset mittaukset rajoittuvat painoon ja pituuteen, jotka henkilökuntamme mittaa. Vuorokausivaihteluista johtuvien painonvaihteluiden minimoimiseksi koehenkilöitä pyydetään sitoutumaan kaikkiin aamuihin (esim. klo 8-13) sekä vastaanotto- että f/u-käynneille, jos mahdollista. Niitä, jotka eivät voi tulla aamulla, pyydetään sitoutumaan saapumaan suunnilleen samaan aikaan iltapäivällä vastaanotto- ja f/u-käynneille (esim. klo 14-16). Mahdollisimman pian vastaanottokäynnin jälkeen kaikki osallistujat käyvät henkilökohtaisen konsultaation ravitsemusterapeutin (Kelly McBride) kanssa, jossa keskustellaan ruokavaliosta ja liikunnasta. Tämän istunnon aikana osallistujat saavat ohjausta painonpudotusstrategioihin.

Tämän kuulemisen jälkeen osallistujia pyydetään palaamaan PVAMC:hen tapaamaan koordinaattoria CHERPissä kerran kuukaudessa jokaisena neljänä peräkkäisenä kuukautena, jotta heidät punnitaan (kaikki osallistujat), he saavat ansaitsemansa maksut (DC$+WM) tai ( L$+WM) ja täytä seurantakysely. Koehenkilöitä neuvotaan juomaan vain yksi 8 unssin lasillinen nestettä ja nauttimaan pieni aamiainen ja/tai lounas (esimerkkejä pienestä aamiaisesta olisi 2 viipaletta täysjyväpaahtoleipää hyytelöllä tai yksi annos täysjyväviljaa rasvattoman maidon kanssa tai pala hedelmää ja lasi rasvatonta maitoa. Kevyt lounas voi sisältää mitä tahansa yllä luetelluista tai liemipohjaista keittoa tai puolikas kalkkunavoileipä tai puolikas maapähkinävoita), ennen kuin tulet seurantakäynneille. Korvatakseen koehenkilöiden aikaa ja vaivaa, kaikki osallistujat saavat taloudellisen kannustimen joka kerta, kun he osallistuvat kuukausittaiseen punnitukseen, riippumatta siitä, ovatko he saavuttaneet kuukausittaisen painonpudotustavoitteensa vai eivät. Koehenkilöt saavat myös taloudellisen kannustimen osallistumisesta ensimmäiselle vastaanottokäynnille ja taloudellisen kannustimen ravitsemusterapeutin (Kelly McBride) tapaamisesta ja f/u-punnituksesta 3 kuukauden kuluttua laihdutuskannustimien lakkaamisesta. Kahdessa kannustinehdossa oleville toimitetaan päivittäin palautetta alla kuvatulla tavalla. Kaikki tällaiset viestit välitetään tekstikäyttöisillä hakulaitteilla, jotka tarjoamme tutkimuksen ajaksi tätä tarkoitusta varten.

Koehenkilöitä pyydetään mittaamaan painonsa joka aamu heräämisen yhteydessä, virtsaamisen jälkeen, mutta ennen syömistä tai juomista ja välittämään se tutkimuksen ylläpitäjälle puhelimitse (jättämällä viestin). Tarjoamme jokaiselle koehenkilölle vaa'at, joiden tarkkuus on 0,1 puntaa, käytettäväksi tutkimuksen ajan. Kerromme osallistujille tutkimukseen tullessa, että vaaka on heidän pitää, jos he ovat mukana tutkimuksessa koko ajan, mutta heitä pyydetään palauttamaan se, jos he keskeytyvät tutkimuksesta ennen sitä. Nämä vaa'at kalibroidaan aluksi vastaamaan CHERP:ssä käytetyn vaa'an kirjaamia painoja.

Kuten edellä mainittiin, testaamme kahta erilaista taloudellista kannustinehtoa, joilla molemmilla on vahva käsitteellinen perusta ja joista kirjallisuudessa on viitteitä siitä, että nämä voisivat olla tehokkaita tapoja auttaa lihavia potilaita laihduttamaan.

Potilaat, jotka on satunnaistettu arpajaisten taloudellisten kannustimien ryhmään, ovat oikeutettuja päivittäiseen lottopalkintoon, jonka odotusarvo on 3 dollaria päivässä (karkea arvio päivän säästöistä terveyssuunnitelmaan tyypin 2 diabeteksen ja muiden liikalihavuuden seurausten vähentämisestä saavuttamalla 10–20 lbs:n painonpudotuksen) vain, jos he ovat ilmoittaneet painonsa halutun painonpudotusrajan tasolla tai sen alle ennen arpajaisten ratkaisemista (katso kuva). Lotto on räätälöity tarjoamaan sekä harvoin suuria voittoja (1:100 mahdollisuus saada 100 dollarin palkinto) että usein pieniä voittoja (1:5 mahdollisuus saada 10 dollarin palkinto). Tämä johtuu siitä, että lottopelaajia motivoi sekä eteenpäin katsova elementti (kiinnitys suuriin $summiin) että taaksepäin katsova elementti – kuinka usein voitin.

Arvonta on suunniteltu siten, että varhain aamulla painonsa lähettäneet koehenkilöt saavat joka päivä nopean palautteen voittamisesta, ja arvontaan jättäneet saavat palautetta siitä, olisivatko he voittaneet, jos he olisivat olleet mukana. Tutkittavia pyydetään valitsemaan 2-numeroinen luku tutkimukseen tullessa, esim. "27". Joka aamu koehenkilöitä pyydetään soittamaan ja raportoimaan painonsa tuon aamun jälkeen. Jokaiselle päivälle luodaan kaksinumeroinen satunnaisluku. Jos viimeinen numero sisältää joko "2" tai "7" (jolla on noin 1:5 mahdollisuus) ja koehenkilö raportoi painonsa, joka oli hänen kyseisenä päivänä tavoitepainossaan tai sen alapuolella, hän olisi oikeutettu voittamaan 10 dollaria. . Jos numero on "27" (1:100 mahdollisuus), he voittaisivat 100 dollaria. Heille välitettäisiin joka päivä tekstiviestinä tiedot voitoista, jotta he saavat tämän palautteen välittömästi. Jos koehenkilö ei ilmoita painoaan sinä aamuna (klo 12 mennessä) tai ilmoittaa painon, joka ylittää tavoitepainon (vaa'an epätarkkuuden huomioon ottaen), hänelle ilmoitetaan, että hän olisi voittanut lotossa sinä päivänä. he olivat tavoitteen alapuolella. Uskomme, että halu välttää katumusta, joka liittyy voittamatta jättämiseen, mutta sen oppiminen, että olisi voittanut, jos hän olisi kannattanut, motivoi koehenkilöitä voimakkaasti sitoutumaan - enemmän kuin mitä voisi odottaa pelkän palkintojen odotetun arvon perusteella. Lisäksi tämä vaikutus todennäköisesti vahvistuu kokemuksen myötä - eli sen jälkeen, kun tietty kohde on kokenut katumusta siitä, ettei hän ole saanut palkintoja, jotka he olisivat saaneet, jos he olisivat pitäneet kiinni. Koehenkilöt, jotka laihduttavat 20 kiloa tai enemmän 16 viikon aikana, ovat oikeutettuja vähintään 50 dollarin kertaluonteiseen bonukseen.

Koska yllä mainitut päivittäiset painot ovat kaikki itse ilmoittamia, ilmoitamme potilaille, että he saavat lasketun summan, jonka he maksavat vain, jos heidän painonsa kuukausittaisessa punnituksessa on tavoitepainossaan tai sen alapuolella (tyypillisesti 4 kilon painonpudotus yli 1 kuukausi). 0,2 punnan ero toimistovaa'an lukeman ja osallistujan kuukausittaisen käynnin aikana raportoidun painon välillä sallitaan, jotta voidaan ottaa huomioon 0,1 punnan asteikon vaihtelut joko toimisto- tai kotivaa'oissa (esim. jos tutkittava laihtuu 3,8 4,0 paunan sijaan toimistotason mukaan, he saavat täyden kannustimen). Nämä maksut suoritettaisiin "Lääketieteellisten ja sairaalapalvelujen valtuutus- ja laskulomakkeella", jonka avulla osallistujat voidaan maksaa suoraan VA Agent Cashierin kautta.

Talletussopimuksen taloudellisen kannustimen ($+WM) osallistujille maksetaan perussumma, joka vastaa 3 dollaria jokaisesta päivästä, jona he ovat menettämässä 16 kiloa painoa 16 viikon tutkimuksen loppuun mennessä. Erityisesti he saavat tämän maksun jokaisesta päivästä, jolloin heidän painonsa on ihanteellisen kynnysrajan kohdalla tai sen alapuolella (katso kuva). Lisäksi näille osallistujille annetaan mahdollisuus lahjoittaa 0–3 dollaria päivässä omia varojaan, jotka palautetaan kuun lopussa vain, jos he ovat saavuttaneet tai ylittäneet kuukausittaisen painonpudotustavoitteensa. Kannustamme osallistujia osallistumaan talletussopimuksiin yhdistämällä heidän rahansa 1:1. Näin ollen tässä tilassa olevilla osallistujilla on mahdollisuus ansaita jopa 9 dollaria päivässä (3 dollarin perusmaksu plus heidän 3 dollarinsa plus 3 dollarin ottelumme). Osallistujat päättävät kunkin kuukauden alussa, kuinka paljon he haluavat tallettaa tulevalle kuukaudelle. He voivat siksi muuttaa talletussopimustensa määrää kuukausittain. Kaikki talletussopimuksen rahat, jotka osallistujat menettävät, koska he eivät laihdu riittävästi, siirretään rahapooliin, joka jaetaan tasan kaikkien koehenkilöiden kesken, jotka laihduttavat 20 puntaa tai enemmän 16 viikon aikana. Tämän bonuksen koko on vähintään 50 dollaria, ja mahdollinen vajaus korvataan opintovaroilla. Koska kaikki tutkittavat eivät suorita tutkimusta samaan aikaan, annamme jokaiselle koehenkilölle, joka on oikeutettu tähän bonukseen, 50 dollaria viimeisellä seurantakäynnillä. Jos lopullinen summa on suurempi, lähetämme heille maksumääräyksen tai "Lääkintä- ja sairaalapalveluiden valtuutus- ja laskulomakkeen" erotuksen korvaamiseksi.

Osallistujia pyydetään itse seuraamaan painoaan päivittäin ja välittämään se keskustoimistoon puhelimitse. Joka aamu ennen syömistä tai juomista ja virtsaamisen jälkeen osallistujia pyydetään a) punnitsemaan itsensä pyjamassa, b) kirjaamaan painonsa ja c) lähettämään painonsa keskustoimistoon ennen klo 12.00. Vertailukelpoisuuden säilyttämiseksi arpajaisten ja talletussopimusryhmien välillä osallistujat saavat joka iltapäivä tekstiviestin, jossa kerrotaan, ovatko he alle maksukynnyspainonsa ja jos ovat, kuinka paljon he ovat saaneet; jos he eivät ole kynnyspainossaan tai sen alapuolella, kuinka paljon he olisivat saaneet, jos he olisivat olleet. Kuukausittaisessa punnituksessa osallistujille annetaan raportti, jossa kerrotaan, kuinka heidän raporttien painonsa verrataan ihanteelliseen painonpudotusrataan, joka hahmoteltiin ensimmäisessä konsultaatioistunnossa, ja antaa heille tietoa siitä, kuinka paljon heille maksetaan, jos nämä painot ovat tarkkoja. sekä kuinka paljon he olisivat saaneet, jos he olisivat pysyneet tavoitteessa.

Päivittäinen seuranta antaa osallistujille jatkuvan muistutuksen painonpudotustavoitteistaan. Tämä taajuus valittiin sen havainnon perusteella, että ihmisillä on taipumus omaksua kapea (päivittäinen) viitekehys ruokavaliolle ja "omistettu" sille uudelleen jokaisen päivän alussa. Päivittäiset punnitukset on suunniteltu vähentämään ahmimista saamalla osallistujat jatkuvasti "vastuullisiin" painostaan. Kuukausittainen palaute tarjoaa rohkaisua ja symbolisen palkinnon hitaasta ja tasaisesta painonpudotuksesta.

Painojen väärentäminen minimoidaan, koska potilaat saavat viikkoraporteissa ilmoitetut summat vain, jos koordinaattorimme kuukausittaisissa punnituksissa kirjattu painonpudotus on yhdenmukainen heidän omien raporttiensa kanssa.

Painonpudotusradan keskeinen näkökohta on, että se voidaan nollata kuukausittain. Tämä ominaisuus on kriittinen siinä tapauksessa, että henkilö ei saavuta kuukausittaista painonpudotustavoitetta. Pettynyt mahdollisuudesta pudottaa kaksinkertaista painoa päästäkseen "takaisin raiteilleen" seuraavan kuun loppuun mennessä, tällainen henkilö saattaa keskeyttää tutkimuksen. Tämän ongelman välttämiseksi jokaiselle henkilölle, joka ei ole saavuttanut painonpudotusta edellisenä kuukautena, annetaan tilaisuus "uudelleen alulle". Kokonaispainonpudotustavoite pysyy samana, mutta lentoradan kaltevuus mukautuu (ts. jyrkkä) siten, että osallistujan ei tarvitse "ahdatusruokavaliota" kuukauden huonon painonpudotussuorituksen jälkeen (katso kuvassa "Uusi aloitusrata", jossa oletetaan, että koehenkilö laihtui 2 paunaa). 4 kilon sijasta. ensimmäisen kuukauden aikana). Kokonaispainonpudotustavoitteen pitäminen vakiona tekee menettelystä oikeudenmukaisen niille osallistujille, jotka säilyttävät ihanteellisen lentoradan, kun taas painonpudotuslinjan kaltevuuden säätäminen mahdollistaa sen, että koehenkilöt, joilla on satunnaisia ​​lipsahduksia, voivat pysyä mukana ja palata raiteilleen.

Tavanomainen lähestymistapamme tietojen vastaanottamiseen koehenkilöiltä edellyttää, että tutkijat soittavat meille puhelimitse. Emme vaadi koehenkilöiltä pääsyä kotitietokoneeseen ja sähköpostiin.

Vain painonseurantaan osallistuville (verrokkiryhmä) asetetaan tavoitteeksi pudottaa 16 kiloa 16 viikossa, mutta he saavat vain tavallista hoitoa, esim. säännöllisten kliinisten palveluntarjoajiensa tarjoamaa hoitoa. Heille ei anneta taloudellista kannustinta laihduttaa. Heitä pyydetään tulemaan kuukausittain f/u-vierailulle ja punnitsemaan, mutta he eivät saa tutkimuskoordinaattorilta mitään viestejä näiden vierailujen välillä.