Utvärdera effektiviteten av finansiella incitament för att främja viktminskning bland överviktiga individer.

Femtiosju överviktiga patienter vid Philadelphia VAMC (BMI mellan 30-40) kommer att slumpmässigt tilldelas ett av tre tillstånd: endast viktövervakning (WM), insättningskontraktsincitament (DC$+WM) eller lotteribaserad incitament (L) $+WM). Uteslutningskriterierna för studien kommer att vara minimala för att maximera generaliserbarheten, med fokus endast på uteslutningar som kan göra deltagande omöjligt eller osäkert (hjärtinfarkt inom 6 månader; okontrollerad hypertoni, definierad som BP>170 mm Hg systoliskt eller BP>110 mm Hg diastoliskt; metastatisk cancer, självrapportering av 6 eller fler alkoholhaltiga drycker per dag; schizofreni; svår depression; missbruk av aktiva substanser; oförmåga att läsa eller allvarliga kognitiva brister som skulle hindra möjligheten att läsa samtyckesformulär eller fylla i enkäter). Patienter med svår depression kommer att hänvisas till behandling och anses inte vara lämpliga tills de har behandlats effektivt. Denna uteslutning är lämplig eftersom de som är svårt deprimerade är för sjuka för att gå ner i vikt och eftersom viktminskning ofta är ett symptom på svår depression. Ämnen kommer också att tillfrågas om hur intresserade de är av att gå ner i vikt (5-gradig skala, från extremt ointresserade till extremt intresserade, minsta poäng på 3 för inkludering). Försökspersonerna måste vara mellan 30 och 70 år, eftersom viktminskning kan vara svårare och mindre fördelaktigt för äldre. Inga andra undantag kommer att tillämpas, eftersom vi strävar efter att göra studien så generaliserbar som möjligt. Inledande screening av BMI och komorbiditeter kommer att göras med hjälp av VALOR-datasystemet vid CHERP. Ämnen som på papper uppfyller kriterierna kommer då att få brev och ombeds att ringa oss vid intresse. De återstående behörighetskriterierna kommer att bedömas per telefon, och försökspersoner som uppfyller kriterierna kommer att bjudas in till ett personligt intagningsbesök.

Vid det första intagsbesöket kommer studieprocedurer att förklaras och personalen kommer att skapa ett linjärt diagram som visar förloppet av viktminskning som krävs för att gå ner 16 pund under loppet av 16 veckor (se figur). Försökspersoner som ger skriftligt samtycke till att delta kommer att randomiseras till en av de tre armarna vid detta besök. Deltagare som randomiserats till en av de två incitamentsgrenarna kommer att informeras om incitamentsplanen (beskrivs i detalj nedan). Fysiologiska mätningar kommer att begränsas till vikt och längd som kommer att mätas av vår personal. För att minimera fluktuationer i vikt på grund av dygnsvariation, kommer försökspersoner att uppmanas att förbinda sig att ha alla morgonmöten (t.ex. mellan 8 och 13.00) för både intag och f/u-besök om möjligt. För de som inte kan komma på morgonen kommer de att bli ombedda att förbinda sig att komma in vid ungefär samma tid på eftermiddagen för intag och f/u-besök (t.ex. mellan 14.00 och 16.00). Så snart som möjligt, efter intagsbesöket, kommer alla deltagare att ha en en-till-en konsultation med en dietist (Kelly McBride) där kost och träning kommer att diskuteras. Under denna session kommer deltagarna att få vägledning om strategier för viktminskning.

Efter denna konsultation kommer deltagarna att bli ombedda att återvända till PVAMC för att träffa samordnaren på CHERP en gång i månaden under var och en av fyra på varandra följande månader för att: vägas (alla deltagare), få ​​någon betalning de har tjänat (DC$+WM) eller ( L$+WM), och fyll i ett uppföljande frågeformulär. Försökspersonerna kommer att instrueras att endast dricka ett 8 ounce glas vätska och äta en liten frukost och/eller lunch (exempel på en liten frukost är 2 skivor fullkornsrostat bröd med gelé eller en portion fullkornsflingor med lättmjölk eller en bit frukt och ett glas lättmjölk. Lätt lunch kan inkludera någon av de som listas ovan, eller en buljongbaserad soppa eller hälften av en kalkonmacka eller hälften av ett jordnötssmör) innan du kommer in på uppföljningsbesök. För att kompensera ämnen för deras tid och besvär kommer alla deltagare att få ett ekonomiskt incitament varje gång de deltar i en månatlig invägning, oavsett om de har uppnått sitt månatliga viktminskningsmål eller inte. Försökspersoner kommer också att få ett ekonomiskt incitament för att närvara vid det första intagningsbesöket och ett ekonomiskt incitament för att närvara vid deras möte med dietisten (Kelly McBride) och för att komma till en f/u-vägning 3 månader efter att incitamenten för viktminskning upphört. De i de två incitamentvillkoren kommer att få daglig feedback, enligt beskrivningen nedan. Alla sådana meddelanden kommer att sändas av text-aktiverade personsökare som vi kommer att tillhandahålla under hela studien för detta ändamål.

Försökspersonerna kommer att uppmanas att mäta sin vikt varje morgon när de vaknar, efter att de har kissat, men innan de äter eller dricker och att skicka den till studieadministratören per telefon (genom att lämna ett meddelande). Vi kommer att tillhandahålla skalor som är exakta till 0,1 pund till varje försöksperson för användning under studiens varaktighet. Vi kommer att tala om för deltagarna vid inträdet i studien att skalan är deras att behålla om de förblir inskrivna i studien under hela varaktigheten, men att de kommer att bli ombedda att lämna tillbaka dem om de hoppar av studien innan dess. Dessa vågar kommer att kalibreras initialt för att matcha vikterna som registreras av vågen som används på CHERP.

Som nämnts ovan kommer det att finnas två olika ekonomiska incitamentvillkor som vi kommer att testa, som båda har en stark konceptuell grund och för vilka det finns suggestiva bevis i litteraturen för att dessa skulle kunna vara effektiva tillvägagångssätt för att hjälpa överviktiga patienter att gå ner i vikt.

Patienter som randomiserats till lotteriets ekonomiska incitamentarm kommer att vara berättigade till ett dagligt lotteripris med ett förväntat värde på 3 USD/dag (en grov uppskattning av besparingarna per dag till en hälsoplan från att minska förekomsten av typ 2-diabetes och andra konsekvenser av fetma genom att uppnå en viktminskning på 10-20 lbs) endast om de, innan lotteriet löstes, har rapporterat en vikt på eller under sin önskade viktminskningsbana (se figur). Lotteriet är skräddarsytt både för att ge sällsynta stora utdelningar (en chans på 1 på 100 till en belöning på $100) och frekventa små utdelningar (en chans på 1 på 5 till en belöning på $10). Detta beror på att lotterispelare motiveras av både ett framåtblickande element (fixering på stora $-belopp) och ett bakåtblickande element - hur ofta vann jag.

Lotteriet är utformat så att försökspersoner som skickar sina vikter tidigt på morgonen varje dag kommer att få snabb feedback om huruvida de vunnit, och icke-anslutna försökspersoner kommer att få feedback om huruvida de skulle ha vunnit om de hade varit anslutna. Försökspersonerna kommer att uppmanas att välja ett 2-siffrigt nummer vid inträde i studien, t.ex. "27". Varje morgon kommer försökspersoner att uppmanas att ringa in för att rapportera sin vikt från den morgonen. Ett tvåsiffrigt slumptal kommer att genereras för varje dag. Om den sista siffran innehåller antingen en "2" eller "7" (som har en chans på ungefär 1 på 5), och försökspersonen rapporterade en vikt som låg på eller under sin målvikt för den dagen, skulle de vara berättigade att vinna $10 . Om numret är "27" (en chans på 1 på 100) skulle de vinna $100. Information om huruvida de vann skulle skickas till dem varje dag, via sms, så att de får denna feedback direkt. Om en försöksperson inte rapporterar sin vikt den morgonen (senast kl. 12.00) eller rapporterar en vikt som ligger över målvikten (med hänsyn till vågens felaktighet), kommer de att informeras om att de skulle ha vunnit på lotteriet den dagen. de låg under målet. Vi tror att en önskan att undvika den ånger som är förknippad med att inte vinna, men att lära sig att man skulle ha vunnit om man varit ansluten, kommer att kraftfullt motivera försökspersonerna att följa - utöver vad man kan förvänta sig baserat enbart på det förväntade värdet av belöningarna. Dessutom kommer denna effekt sannolikt att förstärkas med erfarenhet - d.v.s. efter att en given försöksperson har upplevt ånger över att inte få belöningar som de skulle ha fått om de hade varit följsamma. Försökspersoner som uppnår en viktminskning på 20 pund eller mer under de 16 veckorna kommer att vara berättigade till en engångsbonus på minst $50.

Eftersom ovanstående dagliga vikter alla är självrapporterade kommer vi att informera patienterna om att de endast kommer att få det beräknade beloppet de ska betala om deras vikt vid deras månatliga invägning är på eller under målvikten (vanligtvis en viktminskning på 4 pund över 1 månad). En skillnad på 0,2 pund kommer att tillåtas mellan avläsningen av kontorsvågen och deltagarens rapporterade vikt vid tidpunkten för sitt månatliga besök för att ta hänsyn till vågavvikelser på 0,1 pund på antingen kontorets eller ta hemvågen (t.ex. om en försöksperson tappar 3,8 i stället för 4,0 pund). enligt kontorsskalan kommer de att få sitt fulla incitament). Dessa betalningar skulle tillhandahållas med hjälp av "Auktorisation och faktura för medicinska tjänster och sjukhustjänster" som tillåter deltagare att betalas direkt genom VA Agent Cashier.

Deltagare i insättningskontrakt med ekonomiskt incitament ($+WM) kommer att få ett basbelopp som motsvarar 3 USD för varje dag de är på väg att gå ner 16 pund i vikt i slutet av den 16 veckor långa studien. Specifikt får de denna betalning för varje dag som deras vikt ligger på eller under den idealiska tröskeln (se figur). Dessutom kommer dessa deltagare att ges möjlighet att bidra med mellan $0-$3 per dag av sina egna medel, återbetalas i slutet av månaden endast om de har uppnått eller överträffat sitt månatliga viktminskningsmål. Som ett incitament för deltagarna att bidra till insättningskontrakt kommer vi att matcha deras pengar 1:1. Således har deltagare i detta tillstånd möjlighet att tjäna så mycket som $9 per dag ($3 basbetalning plus deras $3 plus vår $3 match). Deltagarna bestämmer i början av varje månad hur mycket, om något, de vill sätta in för den kommande månaden. De kan därför ändra beloppet på sina insättningskontrakt från månad till månad. Alla insättningskontraktpengar som förverkas av deltagarna eftersom de inte går ner tillräckligt mycket i vikt kommer att bidra till en pool av pengar som kommer att delas lika mellan alla försökspersoner som förlorar 20 pund eller mer under de 16 veckorna. Storleken på denna bonus kommer att vara inte mindre än $50, med eventuella underskott ska täckas av studiefonder. Eftersom inte alla försökspersoner kommer att slutföra studien samtidigt kommer vi att ge varje försöksperson som är berättigad till denna bonus $50 vid det sista uppföljningsbesöket. Om det slutliga beloppet blir högre skickar vi en postanvisning eller formuläret "Auktorisation och faktura för medicinska tjänster och sjukhustjänster" till dem för att täcka skillnaden.

Deltagarna kommer att uppmanas att själv övervaka sin vikt dagligen och att skicka den till centralkontoret via telefon. Varje morgon innan de äter eller dricker och efter att de har kissat kommer deltagarna att bli ombedda att a) väga sig själva i sin pyjamas, b) registrera sina vikter och c) skicka sin vikt till centralkontoret före kl. 12.00. För att upprätthålla jämförbarheten mellan lotteri- och insättningskontraktsgrupperna kommer deltagarna varje eftermiddag att få ett sms som talar om för dem om de ligger under sin tröskelvikt för betalning och, om de är det, hur mycket de har fått; om de inte är på eller under sin tröskelvikt, hur mycket de skulle ha fått om de hade fått det. Vid deras månatliga invägning kommer deltagarna att få en rapport som visar hur deras rapportvikter jämförs med den idealiska viktminskningsbanan som skisserades under den första konsultationssessionen och ger dem information om hur mycket de kommer att få betalt om dessa vikter är korrekta, som samt hur mycket de skulle ha fått om de hade hållit sig på målet.

Den dagliga övervakningen ger deltagarna en konstant påminnelse om deras viktminskningsmål. Denna frekvens valdes baserat på upptäckten att människor tenderar att anta en snäv (daglig) referensram till dieter, och "återägna" sig till det i början av varje dag. De dagliga invägningarna är utformade för att minska hetsätningen genom att göra deltagarna ständigt "ansvariga" för sin vikt. Den månatliga feedbacken ger uppmuntran och en symbolisk belöning för långsam och stadig viktminskning.

Förfalskning av vikter kommer att minimeras eftersom patienterna endast kommer att få betalt för de belopp som identifierats i veckorapporterna om graden av viktminskning som registreras vid de månatliga invägningarna som görs av vår koordinator överensstämmer med deras självrapporter.

En nyckelaspekt av viktminskningsbanan är att den kan återställas med månatliga intervaller. Denna funktion är kritisk i den sannolika händelsen att en person inte når ett månatligt viktminskningsmål. Nedslagen över utsikten att behöva gå ner dubbla vikten för att komma "på rätt spår" i slutet av nästa månad, kan en sådan person hoppa av studien. För att undvika detta problem kommer varje person som inte nått viktminskningen för föregående månad att ges möjlighet till en "nystart". Det övergripande viktminskningsmålet förblir detsamma, men banans lutning kommer att anpassas (dvs. steepen) så att deltagaren inte behöver "binge diet" efter en månad av dålig viktminskningsprestanda (se "Fresh start trajectory" i figuren, som förutsätter att försökspersonen gått ner 2 lbs. istället för 4 lbs. första månaden). Att hålla det övergripande viktminskningsmålet konstant gör proceduren rättvis för de deltagare som upprätthåller den idealiska banan, medan justering av viktminskningslinjens lutning gör det möjligt för försökspersoner som har enstaka glidningar att hålla sig engagerade och komma tillbaka på rätt spår.

Vår standardmetod för att ta emot information från försökspersoner kommer att innebära att försökspersoner ringer oss per telefon. Vi kommer inte att kräva att försökspersoner har tillgång till en hemdator och elektronisk post.

Enbart viktövervakningsdeltagare (kontrollgrupp) kommer att få målet att gå ner 16 pounds på 16 veckor men kommer endast att få vanlig vård, t.ex. vård som tillhandahålls av deras vanliga kliniska leverantörer. De kommer inte att ges några ekonomiska incitament att gå ner i vikt. De kommer att bli ombedda att komma på ett månatligt f/u-besök och väga in, men kommer inte att få någon kommunikation mellan dessa besök från studiekoordinatorn.