Evaluatie van de effectiviteit van financiële prikkels bij het bevorderen van gewichtsverlies bij zwaarlijvige personen.

Zevenenvijftig zwaarlijvige patiënten in de Philadelphia VAMC (BMI tussen 30-40) zullen willekeurig worden toegewezen aan een van de drie voorwaarden: alleen gewichtscontrole (WM), aanbetalingscontract (DC $ + WM) of op loterij gebaseerde beloning (L $+WM). De uitsluitingscriteria voor de studie zullen minimaal zijn om de generaliseerbaarheid te maximaliseren, en zullen alleen gericht zijn op uitsluitingen die deelname onhaalbaar of onveilig kunnen maken (myocardinfarct binnen 6 maanden; ongecontroleerde hypertensie, gedefinieerd als BP>170 mm Hg systolisch of BP>110 mm Hg diastolisch; gemetastaseerd kanker, zelfrapportage van 6 of meer alcoholische dranken per dag; schizofrenie; ernstige depressie; misbruik van werkzame stoffen; onvermogen om te lezen of ernstige cognitieve stoornissen die het vermogen om toestemmingsformulieren te lezen of enquêtes in te vullen onmogelijk maken). Patiënten met een ernstige depressie worden doorverwezen voor behandeling en komen niet in aanmerking totdat ze effectief zijn behandeld. Deze uitsluiting is passend omdat degenen die ernstig depressief zijn te ziek zijn om aan gewichtsvermindering te doen en omdat gewichtsverlies vaak een symptoom is van ernstige depressie. Proefpersonen zal ook worden gevraagd hoe geïnteresseerd ze zijn in afvallen (5-puntsschaal, variërend van extreem ongeïnteresseerd tot extreem geïnteresseerd, minimumscore van 3 voor opname). Onderwerpen moeten tussen de 30 en 70 jaar oud zijn, omdat gewichtsverlies bij ouderen moeilijker en minder gunstig kan zijn. Er worden geen andere uitsluitingen toegepast, aangezien we ernaar streven de studie zo generaliseerbaar mogelijk te maken. De eerste screening van BMI's en comorbiditeiten zal gebeuren met behulp van het VALOR-gegevenssysteem bij CHERP. Onderwerpen die op papier aan de criteria voldoen, krijgen vervolgens een brief toegestuurd met het verzoek ons ​​te bellen als ze geïnteresseerd zijn. De overige geschiktheidscriteria worden telefonisch beoordeeld en proefpersonen die aan de criteria voldoen, worden uitgenodigd voor een persoonlijk intakebezoek.

Bij het eerste intakebezoek zullen de onderzoeksprocedures worden uitgelegd en zal het personeel een lineaire grafiek maken die het verloop van het gewichtsverlies weergeeft dat nodig is om 16 pond te verliezen in de loop van 16 weken (zie afbeelding). Proefpersonen die schriftelijke toestemming geven om deel te nemen, worden tijdens dit bezoek gerandomiseerd naar een van de 3 armen. Deelnemers gerandomiseerd naar een van de twee stimuleringsarmen zullen op de hoogte worden gebracht van het stimuleringsplan (hieronder in detail beschreven). Fysiologische metingen zijn beperkt tot gewicht en lengte die door ons personeel worden gemeten. Om gewichtsschommelingen als gevolg van variaties in de loop van de dag tot een minimum te beperken, wordt de proefpersonen gevraagd om zich ertoe te verbinden de hele ochtend afspraken te maken (bijv. tussen 20.00 en 13.00 uur) voor zowel intake- als v/u-bezoeken, indien mogelijk. Voor degenen die 's ochtends niet kunnen komen, wordt gevraagd om zich te committeren om 's middags ongeveer op hetzelfde tijdstip binnen te komen voor intake en v/u-bezoeken (bijvoorbeeld tussen 14.00 en 16.00 uur). Zo spoedig mogelijk na het intakegesprek hebben alle deelnemers een één-op-één consult met een diëtiste (Kelly McBride) waarin voeding en beweging aan bod komen. Tijdens deze sessie krijgen de deelnemers begeleiding bij strategieën om af te vallen.

Na dit overleg zullen de deelnemers worden gevraagd om terug te keren naar PVAMC om de coördinator van CHERP één keer per maand gedurende vier opeenvolgende maanden te zien om: gewogen te worden (alle deelnemers), eventuele betalingen te ontvangen die ze hebben verdiend (DC $ + WM) of ( L$+WM), en vul een vervolgvragenlijst in. Proefpersonen krijgen de instructie om slechts één glas vloeistof van 8 ounce te drinken en een klein ontbijt en/of lunch te nuttigen (Voorbeelden van een klein ontbijt zijn 2 sneetjes volkoren toast met gelei of een portie volkoren ontbijtgranen met magere melk of een stuk fruit en een glas magere melk. Lichte lunch kan een van de hierboven genoemde zijn, of een soep op basis van bouillon of een halve kalkoensandwich of een halve pindakaas) voordat u langskomt voor vervolgbezoeken. Om proefpersonen te compenseren voor hun tijd en moeite, ontvangen alle deelnemers een financiële stimulans elke keer dat ze een maandelijkse weging bijwonen, ongeacht of ze hun maandelijkse doel voor gewichtsverlies hebben bereikt. Proefpersonen krijgen ook een financiële stimulans voor het bijwonen van het eerste intakebezoek en een financiële stimulans voor het bijwonen van hun afspraak met de diëtist (Kelly McBride) en voor het komen voor een f/u-weging 3 maanden nadat de prikkels voor gewichtsverlies zijn beëindigd. Degenen die onder de twee incentivevoorwaarden vallen, krijgen dagelijks feedback, zoals hieronder beschreven. Al dergelijke berichten zullen worden verzonden door semafoons met tekstfunctionaliteit die we voor de duur van het onderzoek voor dit doel ter beschikking zullen stellen.

De proefpersonen wordt gevraagd om elke ochtend bij het ontwaken, na het urineren, maar voor het eten of drinken, hun gewicht te meten en dit telefonisch door te geven aan de onderzoeksleider (door een bericht achter te laten). We zullen schalen verstrekken die tot op 0,1 pond nauwkeurig zijn voor elk onderwerp voor gebruik tijdens de duur van het onderzoek. We zullen deelnemers bij aanvang van het onderzoek vertellen dat de schaal van hen is om te behouden als ze voor de duur ingeschreven blijven in het onderzoek, maar dat ze zullen worden gevraagd om het terug te geven als ze voor die tijd stoppen met het onderzoek. Deze weegschalen worden aanvankelijk gekalibreerd om overeen te komen met de gewichten die zijn geregistreerd door de weegschaal die bij CHERP wordt gebruikt.

Zoals hierboven vermeld, zullen we twee verschillende financiële stimuleringsvoorwaarden testen, die beide een sterke conceptuele basis hebben en waarvoor er suggestief bewijs in de literatuur is dat dit effectieve benaderingen kunnen zijn om zwaarlijvige patiënten te helpen gewicht te verliezen.

Patiënten die gerandomiseerd zijn naar de financiële stimuleringsarm van de loterij komen in aanmerking voor een dagelijkse loterijprijs met een verwachte waarde van $ 3/dag (een ruwe schatting van de besparingen per dag voor een gezondheidsplan door het verminderen van de incidentie van diabetes type 2 en andere gevolgen van obesitas door een gewichtsverlies van 10-20 lbs te bereiken) alleen als ze, voordat de loterij werd beslist, een gewicht op of onder hun gewenste gewichtsverliestraject hebben gemeld (zie afbeelding). De loterij is op maat gemaakt om zowel zeldzame grote uitbetalingen te bieden (een kans van 1 op 100 op een beloning van $ 100) als frequente kleine uitbetalingen (een kans van 1 op 5 op een beloning van $ 10). Dit komt omdat loterijspelers worden gemotiveerd door zowel een vooruitkijkend element (fixatie op grote $-bedragen) als een terugkijkend element - hoe vaak heb ik gewonnen.

De loterij is zo ontworpen dat proefpersonen die hun gewichten in de vroege ochtend verzenden, elke dag snel feedback krijgen of ze hebben gewonnen, en niet-aanhankelijke proefpersonen feedback krijgen of ze zouden hebben gewonnen als ze aanhanger waren geweest. Proefpersonen zullen worden gevraagd om een ​​2-cijferig nummer te kiezen bij binnenkomst in het onderzoek, b.v. "27". Elke ochtend wordt proefpersonen gevraagd om te bellen om hun gewicht van die ochtend te melden. Voor elke dag wordt een tweecijferig willekeurig getal gegenereerd. Als het laatste cijfer een "2" of "7" bevat (wat een kans van ongeveer 1 op 5 heeft), en de proefpersoon een gewicht rapporteerde dat op of onder zijn streefgewicht voor die dag lag, zou hij in aanmerking komen om $ 10 te winnen . Als het nummer "27" is (een kans van 1 op 100), zouden ze $ 100 winnen. Informatie over of ze hebben gewonnen, wordt elke dag via sms naar hen verzonden, zodat ze deze feedback onmiddellijk ontvangen. Als een proefpersoon die ochtend (vóór 12.00 uur) zijn gewicht niet doorgeeft of een gewicht meldt dat boven het streefgewicht ligt (rekening houdend met de onnauwkeurigheid van de weegschaal), krijgt hij te horen dat hij die dag de loterij zou hebben gewonnen ze waren onder het doel. Wij zijn van mening dat de wens om de spijt te vermijden die gepaard gaat met het niet winnen, maar te leren dat men zou hebben gewonnen als men aanhanger was geweest, een sterke motivatie zal zijn voor proefpersonen om zich eraan te houden - verder dan men zou verwachten op basis van alleen de verwachte waarde van de beloningen. Bovendien zal dit effect waarschijnlijk sterker worden met ervaring - d.w.z. nadat een bepaald onderwerp het spijt heeft ervaren dat hij geen beloningen heeft ontvangen die hij zou hebben ontvangen als hij aanhanger was geweest. Proefpersonen die in de loop van de 16 weken 20 pond of meer afvallen, komen in aanmerking voor een eenmalige bonus van ten minste $ 50.

Omdat de bovenstaande dagelijkse gewichten allemaal zelfgerapporteerd zijn, informeren we patiënten dat ze alleen het berekende bedrag krijgen dat ze verschuldigd zijn als hun gewicht bij hun maandelijkse weging op of onder hun streefgewicht ligt (meestal een gewichtsverlies van 4 pond over 1 maand). Er is een verschil van 0,2 pond toegestaan ​​tussen de aflezing van de kantoorweegschaal en het gerapporteerde gewicht van de deelnemer op het moment van hun maandelijkse bezoek om rekening te houden met 0,1 pond schaalafwijkingen op de kantoor- of thuisweegschaal (bijv. als een proefpersoon 3,8 pond verliest in plaats van 4,0 pond volgens de kantoorschaal ontvangen ze hun volledige incentive). Deze betalingen zouden worden verstrekt met behulp van het "Autorisatie- en factuurformulier voor medische en ziekenhuisdiensten", waarmee deelnemers rechtstreeks via VA Agent Cashier kunnen worden betaald.

Stortingscontract financiële stimulans ($+WM) deelnemers krijgen een basisbedrag betaald dat overeenkomt met $3 voor elke dag dat ze op weg zijn naar het verliezen van 16 pond aan het einde van de 16 weken durende studie. Concreet ontvangen ze deze vergoeding voor elke dag dat hun gewicht op of onder de ideale grenslijn ligt (zie figuur). Bovendien krijgen deze deelnemers de mogelijkheid om tussen $ 0 en $ 3 per dag aan eigen geld bij te dragen, dat aan het einde van de maand alleen wordt terugbetaald als ze hun maandelijkse doel voor gewichtsverlies hebben bereikt of overtroffen. Als stimulans voor deelnemers om bij te dragen aan depositocontracten, matchen we hun geld 1:1. Deelnemers in deze toestand hebben dus de mogelijkheid om maar liefst $ 9 per dag te verdienen ($ 3 basisbetaling plus hun $ 3 plus onze $ 3 match). Deelnemers beslissen aan het begin van elke maand hoeveel ze eventueel willen storten voor de komende maand. Ze kunnen dus het bedrag van hun depositocontracten van maand tot maand wijzigen. Elk aanbetalingscontractgeld dat door deelnemers wordt verbeurd omdat ze niet voldoende gewicht verliezen, zal worden bijgedragen aan een geldpot die gelijkelijk zal worden verdeeld onder alle proefpersonen die 20 pond of meer verliezen gedurende de 16 weken. De hoogte van deze bonus zal niet minder zijn dan $ 50, waarbij een eventueel tekort zal worden gecompenseerd door studiegelden. Omdat niet alle proefpersonen het onderzoek op hetzelfde moment zullen voltooien, geven we elke proefpersoon die in aanmerking komt voor deze bonus $ 50 bij het laatste vervolgbezoek. Als het uiteindelijke bedrag hoger uitvalt, sturen we ze een postwissel of het "Machtigings- en factuurformulier voor medische en ziekenhuisdiensten" om het verschil goed te maken.

Deelnemers wordt gevraagd hun gewicht dagelijks zelf te controleren en dit telefonisch door te geven aan het centrale kantoor. Elke ochtend voor het eten of drinken en na het plassen wordt de deelnemers gevraagd om a) zichzelf te wegen in hun pyjama, b) hun gewicht te noteren en c) hun gewicht vóór 12.00 uur door te geven aan het centrale kantoor. Om de vergelijkbaarheid tussen loterij- en stortingscontractgroepen te behouden, ontvangen deelnemers elke middag een sms-bericht waarin staat of ze onder hun drempelgewicht voor uitbetaling zitten en, zo ja, hoeveel ze hebben ontvangen; als ze niet op of onder hun drempelgewicht zitten, hoeveel ze zouden hebben ontvangen als ze dat wel waren geweest. Bij hun maandelijkse weging krijgen de deelnemers een rapport dat vastlegt hoe hun rapportgewichten zich verhouden tot het ideale traject voor gewichtsverlies dat tijdens de eerste consultsessie is geschetst en geeft hen informatie over hoeveel ze zullen worden betaald als deze gewichten correct zijn, zoals en hoeveel ze zouden hebben ontvangen als ze op schema waren gebleven.

De dagelijkse monitoring biedt deelnemers een constante herinnering aan hun doelstellingen voor gewichtsverlies. Deze frequentie is gekozen op basis van de bevinding dat mensen de neiging hebben om een ​​eng (dagelijks) referentiekader voor diëten aan te nemen, waarbij ze zich er aan het begin van elke dag "opnieuw aan wijden". De dagelijkse wegingen zijn ontworpen om eetbuien te verminderen door deelnemers constant "verantwoordelijk" te maken voor hun gewicht. De maandelijkse feedback zorgt voor aanmoediging en een symbolische beloning voor langzaam en gestaag gewichtsverlies.

Vervalsing van gewichten zal worden geminimaliseerd omdat patiënten alleen de bedragen krijgen die in de wekelijkse rapporten worden vermeld als de mate van gewichtsverlies die wordt geregistreerd bij de maandelijkse wegingen die door onze coördinator worden uitgevoerd, consistent is met hun zelfrapportage.

Een belangrijk aspect van het traject van gewichtsverlies is dat het maandelijks kan worden gereset. Deze functie is van cruciaal belang in het waarschijnlijke geval dat een persoon een maandelijks doel voor gewichtsverlies niet haalt. Ontmoedigd door het vooruitzicht dubbel zoveel gewicht te moeten verliezen om tegen het einde van de volgende maand "weer op het goede spoor" te komen, kan zo'n persoon stoppen met de studie. Om dit probleem te voorkomen, krijgt elke persoon die het gewichtsverlies van de vorige maand niet heeft bereikt, de kans op een "nieuwe start". Het algehele doel voor gewichtsverlies blijft hetzelfde, maar de helling van het traject zal worden aangepast (d.w.z. steil maken) zodat de deelnemer geen "binge dieet" nodig heeft na een maand van slecht gewichtsverlies (zie "Fresh start traject" in figuur, waarin wordt aangenomen dat de proefpersoon 2 lbs is afgevallen. in plaats van 4 pond. eerste maand). Door het algehele doel voor gewichtsverlies constant te houden, is de procedure eerlijk voor die deelnemers die het ideale traject behouden, terwijl het aanpassen van de helling van de lijn voor gewichtsverlies ervoor zorgt dat proefpersonen die af en toe een foutje maken, betrokken blijven en weer op het goede spoor komen.

Onze standaardaanpak voor het ontvangen van informatie van proefpersonen houdt in dat proefpersonen ons telefonisch bellen. We zullen proefpersonen niet verplichten toegang te hebben tot een thuiscomputer en elektronische post.

Alleen deelnemers aan Weight Monitoring (controlegroep) krijgen het doel om 16 pond te verliezen in 16 weken, maar krijgen alleen de gebruikelijke zorg, b.v. zorg verleend door hun vaste zorgverleners. Ze krijgen geen financiële prikkel om af te vallen. Ze zullen worden gevraagd om voor een maandelijks v/u-bezoek te komen en te wegen, maar zullen tussen deze bezoeken geen communicatie ontvangen van de studiecoördinator.