Evaluación de la eficacia de los incentivos financieros para promover la pérdida de peso entre las personas obesas.

Cincuenta y siete pacientes obesos en el VAMC de Filadelfia (IMC entre 30 y 40) serán asignados aleatoriamente a una de tres condiciones: solo control de peso (WM), incentivo de contrato de depósito (DC$+WM) o incentivo basado en lotería (L $+WM). Los criterios de exclusión para el estudio serán mínimos para maximizar la generalización, centrándose solo en las exclusiones que pueden hacer que la participación sea inviable o insegura (infarto de miocardio dentro de los 6 meses; hipertensión no controlada, definida como PA sistólica>170 mm Hg o diastólica> 110 mm Hg; metástasis cáncer, autoinforme de 6 o más bebidas alcohólicas por día; esquizofrenia; depresión severa; abuso de sustancias activas; incapacidad para leer o déficits cognitivos severos que impedirían la capacidad de leer el formulario de consentimiento o completar encuestas). Los pacientes con depresión severa serán remitidos para recibir tratamiento y se considerarán no elegibles hasta que reciban un tratamiento efectivo. Esta exclusión es adecuada porque las personas que están gravemente deprimidas están demasiado enfermas para emprender la reducción de peso y porque la pérdida de peso suele ser un síntoma de depresión grave. También se preguntará a los sujetos qué tan interesados ​​están en perder peso (escala de 5 puntos, que va desde extremadamente desinteresado hasta extremadamente interesado, puntaje mínimo de 3 para su inclusión). Se requerirá que los sujetos tengan entre 30 y 70 años, ya que la pérdida de peso puede ser más difícil y menos beneficiosa en las personas mayores. No se aplicarán otras exclusiones, ya que nuestro objetivo es hacer que el estudio sea lo más generalizable posible. La evaluación inicial de IMC y comorbilidades se realizará utilizando el sistema de datos VALOR en CHERP. A los sujetos que en papel cumplan con los criterios se les enviarán cartas y se les pedirá que nos llamen si están interesados. Los criterios de elegibilidad restantes se evaluarán por teléfono y los sujetos que cumplan con los criterios serán invitados a una visita de admisión en persona.

En la visita de admisión inicial, se explicarán los procedimientos del estudio y el personal creará un gráfico lineal que representa el curso de la pérdida de peso requerida para perder 16 libras en el transcurso de 16 semanas (ver figura). Los sujetos que den su consentimiento por escrito para participar serán asignados aleatoriamente a uno de los 3 brazos en esta visita. Los participantes asignados al azar a uno de los dos brazos de incentivos serán informados del plan de incentivos (descrito en detalle a continuación). Las medidas fisiológicas se limitarán al peso y la altura, que medirá nuestro personal. Para minimizar las fluctuaciones en el peso debido a la variación diurna, se les pedirá a los sujetos que se comprometan a tener citas todas las mañanas (por ejemplo, entre las 8 y la 1 p. m.) para las visitas de admisión y f/u si es posible. Para aquellos que no puedan venir por las mañanas, se les pedirá que se comprometan a venir aproximadamente a la misma hora de la tarde para las visitas de admisión y f/u (por ejemplo, entre las 2 y las 4 p. m.). Tan pronto como sea posible, después de la visita de admisión, todos los participantes tendrán una consulta individual con una dietista (Kelly McBride) en la que se hablará sobre la dieta y el ejercicio. Durante esta sesión, los participantes recibirán orientación sobre estrategias para bajar de peso.

Después de esta consulta, se les pedirá a los participantes que regresen a PVAMC para ver al coordinador de CHERP una vez al mes durante cada uno de los cuatro meses consecutivos para: ser pesados ​​(todos los participantes), recibir cualquier pago que hayan ganado (DC$+WM) o ( L$+WM), y completar un cuestionario de seguimiento. Se indicará a los sujetos que beban solo un vaso de 8 onzas de líquido y que tomen un pequeño desayuno y/o almuerzo (ejemplos de un pequeño desayuno serían 2 rebanadas de pan integral tostado con mermelada o una porción de cereal integral con leche descremada o una pieza de fruta y un vaso de leche descremada. El almuerzo ligero podría incluir cualquiera de los mencionados anteriormente, o una sopa a base de caldo o la mitad de un sándwich de pavo o la mitad de una mantequilla de maní) antes de las visitas de seguimiento. Para compensar a los sujetos por su tiempo y molestias, todos los participantes recibirán un incentivo económico cada vez que asistan a un pesaje mensual, independientemente de si han alcanzado o no su objetivo de pérdida de peso mensual. Los sujetos también recibirán un incentivo financiero por asistir a la visita de admisión inicial y un incentivo financiero por asistir a su cita con la dietista (Kelly McBride) y por llegar a un pesaje f/u 3 meses después de que cesen los incentivos para la pérdida de peso. Aquellos en las dos condiciones de incentivos recibirán retroalimentación diaria, como se describe a continuación. Todos estos mensajes serán transmitidos por buscapersonas habilitados para texto que proporcionaremos durante la duración del estudio para este propósito.

Se pedirá a los sujetos que midan su peso cada mañana al despertar, después de orinar, pero antes de comer o beber y que se lo transmitan al administrador del estudio por teléfono (dejando un mensaje). Proporcionaremos básculas con una precisión de 0,1 libras a cada sujeto para su uso durante la duración del estudio. Les informaremos a los participantes al ingresar al estudio que pueden conservar la escala si permanecen inscritos en el estudio durante el tiempo que dure, pero que se les pedirá que la devuelvan si abandonan el estudio antes de esa fecha. Estas básculas se calibrarán inicialmente para que coincidan con los pesos registrados por la báscula utilizada en CHERP.

Como se mencionó anteriormente, habrá dos condiciones de incentivos financieros diferentes que probaremos, las cuales tienen una sólida base conceptual y para las cuales existe evidencia sugestiva en la literatura de que estos podrían ser enfoques efectivos para ayudar a los pacientes obesos a perder peso.

Los pacientes asignados al azar al brazo de incentivos financieros de la lotería serán elegibles para un premio de lotería diario con un valor esperado de $3/día (una estimación aproximada de los ahorros por día para un plan de salud al reducir la incidencia de diabetes tipo 2 y otras consecuencias de la obesidad logrando una pérdida de peso de 10-20 libras) solo si, antes de que se resuelva la lotería, han informado un peso igual o inferior a su trayectoria de pérdida de peso deseada (ver figura). La lotería está diseñada tanto para proporcionar pagos grandes poco frecuentes (una probabilidad de 1 en 100 de obtener una recompensa de $100) como pagos pequeños frecuentes (una probabilidad de 1 en 5 de obtener una recompensa de $10). Esto se debe a que los jugadores de lotería están motivados tanto por un elemento prospectivo (fijación en grandes cantidades de $) como por un elemento retrospectivo: con qué frecuencia gané.

La lotería está diseñada de tal manera que, cada día, los sujetos que envían sus pesos temprano en la mañana recibirán una respuesta rápida sobre si ganaron, y los sujetos no adherentes recibirán comentarios sobre si habrían ganado si hubieran sido adherentes. Se les pedirá a los sujetos que elijan un número de 2 dígitos al ingresar al estudio, p. "27". Cada mañana se les pedirá a los sujetos que llamen para informar su peso de esa mañana. Se generará un número aleatorio de dos dígitos para cada día. Si el último dígito incluye un "2" o un "7" (que tiene aproximadamente una probabilidad de 1 en 5), y el sujeto informó un peso igual o inferior a su peso objetivo para ese día, sería elegible para ganar $ 10 . Si el número es "27" (una probabilidad de 1 en 100), ganarían $100. La información sobre si ganaron se les transmitiría cada día, a través de un mensaje de texto, para que reciban esta retroalimentación de inmediato. Si un sujeto no informa su peso esa mañana (antes de las 12:00 p. m.) o informa un peso que está por encima del peso objetivo (con un margen por la inexactitud de la báscula), se le informará que habría ganado la lotería ese día. han estado por debajo del objetivo. Creemos que el deseo de evitar el arrepentimiento asociado con no ganar, pero saber que uno habría ganado si hubiera sido adherente, motivará poderosamente a los sujetos a adherirse, más allá de lo que uno podría anticipar basándose solo en el valor esperado de las recompensas. Además, este efecto probablemente se fortalecerá con la experiencia, es decir, después de que un sujeto determinado haya experimentado el remordimiento de no haber obtenido las recompensas que habría recibido si hubiera sido adherente. Los sujetos que logren una pérdida de peso de 20 libras o más durante las 16 semanas serán elegibles para una bonificación única de al menos $50.

Debido a que los pesos diarios anteriores son todos autoinformados, informaremos a los pacientes que solo recibirán la cantidad calculada que les corresponde si su peso en su pesaje mensual es igual o inferior a su peso objetivo (generalmente una pérdida de peso de 4 libras sobre 1 mes). Se permitirá una diferencia de 0,2 libras entre la lectura de la báscula de la oficina y el peso informado del participante en el momento de su visita mensual para tener en cuenta las variaciones de la báscula de 0,1 libras en la báscula de la oficina o en la báscula para llevar a casa (por ejemplo, si un sujeto pierde 3,8 en lugar de 4,0 libras). según la escala de la oficina, recibirán su incentivo completo). Estos pagos se proporcionarían mediante el "Formulario de Autorización y Factura para Servicios Médicos y Hospitalarios" que permite que los participantes reciban el pago directamente a través del Cajero del Agente VA.

Los participantes del incentivo financiero del contrato de depósito ($+WM) recibirán un monto base correspondiente a $3 por cada día que estén en camino de perder 16 libras de peso al final del estudio de 16 semanas. Específicamente, reciben este pago por cada día que su peso está en o por debajo del umbral ideal (ver figura). Además, estos participantes tendrán la oportunidad de contribuir entre $0 y $3 por día de sus propios fondos, reembolsables al final del mes solo si han alcanzado o excedido su meta mensual de pérdida de peso. Como incentivo para que los participantes contribuyan a los contratos de depósito, igualaremos su dinero 1:1. Por lo tanto, los participantes en esta condición tienen la oportunidad de ganar hasta $9 por día (pago base de $3 más sus $3 más nuestra igualación de $3). Los participantes decidirán al comienzo de cada mes cuánto, si lo hay, desean depositar para el próximo mes. Por lo tanto, pueden cambiar el monto de sus contratos de depósito de mes a mes. Cualquier dinero del contrato de depósito que pierdan los participantes porque no pierden una cantidad suficiente de peso se contribuirá a un fondo común de dinero que se dividirá en partes iguales entre todos los sujetos que pierdan 20 libras o más durante las 16 semanas. El monto de este bono no será inferior a $50, y cualquier déficit se compensará con los fondos del estudio. Debido a que no todos los sujetos completarán el estudio al mismo tiempo, le daremos a cada sujeto que sea elegible para esta bonificación $50 en la última visita de seguimiento. Si el monto final resulta ser mayor, le enviaremos un giro postal o el "Formulario de Autorización y Factura de Servicios Médicos y Hospitalarios" para compensar la diferencia.

Se les pedirá a los participantes que autocontrolen su peso diariamente y que lo transmitan a la oficina central por teléfono. Cada mañana, antes de comer o beber y después de orinar, se les pedirá a los participantes que a) se pesen en pijama, b) registren su peso y c) transmitan su peso a la oficina central antes de las 12 del mediodía. Para mantener la comparabilidad entre los grupos de lotería y contrato de depósito, todas las tardes, los participantes recibirán un mensaje de texto que les indicará si están por debajo de su límite de peso para el pago y, si lo están, cuánto han recibido; si no están en su peso umbral o por debajo de él, cuánto habrían recibido si lo hubieran estado. En su pesaje mensual, los participantes recibirán un informe que captura cómo los pesos de su informe se comparan con la trayectoria de pérdida de peso ideal esbozada en la sesión de consulta inicial y les dará información sobre cuánto se les pagará si estos pesos son precisos, como así como cuánto habrían recibido si se hubieran mantenido en el objetivo.

El seguimiento diario proporciona a los participantes un recordatorio constante de sus objetivos de pérdida de peso. Se eligió esta frecuencia en base al hallazgo de que las personas tienden a adoptar un marco de referencia estrecho (diario) para las dietas, "volviéndose a dedicar" a él al comienzo de cada día. Los pesajes diarios están diseñados para reducir los atracones haciendo que los participantes sean constantemente "responsables" de su peso. Los comentarios mensuales brindan aliento y una recompensa simbólica por la pérdida de peso lenta y constante.

La falsificación de pesos se minimizará porque a los pacientes solo se les pagarán las cantidades identificadas en los informes semanales si el grado de pérdida de peso registrado en los pesajes mensuales realizados por nuestro coordinador es consistente con sus autoinformes.

Un aspecto clave de la trayectoria de pérdida de peso es que se puede restablecer a intervalos mensuales. Esta característica es fundamental en el caso probable de que una persona no alcance la meta de pérdida de peso mensual. Desanimado ante la perspectiva de tener que perder el doble de peso para "volver a la normalidad" a finales del próximo mes, tal persona podría abandonar el estudio. Para evitar este problema, cada persona que no haya alcanzado la pérdida de peso del mes anterior tendrá la oportunidad de "comenzar de nuevo". El objetivo general de pérdida de peso seguirá siendo el mismo, sin embargo, la pendiente de la trayectoria se ajustará (es decir, empinada) de modo que el participante no necesite una "dieta compulsiva" después de un mes de bajo rendimiento de pérdida de peso (ver "Trayectoria de nuevo comienzo" en la figura, que supone que el sujeto perdió 2 lbs. en lugar de 4 libras. en el primer mes). Mantener constante el objetivo general de pérdida de peso hace que el procedimiento sea justo para aquellos participantes que mantienen la trayectoria ideal, mientras que ajustar la pendiente de la línea de pérdida de peso permite que los sujetos que tienen deslices ocasionales se mantengan comprometidos y vuelvan a la normalidad.

Nuestro enfoque estándar para recibir información de los sujetos implicará que los sujetos nos llamen por teléfono. No exigiremos a los sujetos que tengan acceso a una computadora en casa y al correo electrónico.

A los participantes solo con monitoreo de peso (grupo de control) se les dará la meta de perder 16 libras en 16 semanas, pero solo recibirán la atención habitual, p. atención brindada por sus proveedores clínicos regulares. No se les dará ningún incentivo económico para perder peso. Se les pedirá que vengan a una visita f/u mensual y se pesen, pero no recibirán ninguna comunicación entre estas visitas del coordinador del estudio.