Évaluation de l'efficacité des incitations financières dans la promotion de la perte de poids chez les personnes obèses.

Cinquante-sept patients obèses du VAMC de Philadelphie (IMC entre 30 et 40) seront assignés au hasard à l'une des trois conditions : surveillance du poids uniquement (WM), incitation au contrat de dépôt (DC $ + WM) ou incitation basée sur la loterie (L $+WM). Les critères d'exclusion de l'étude seront minimaux pour maximiser la généralisabilité, en se concentrant uniquement sur les exclusions qui peuvent rendre la participation irréalisable ou dangereuse (infarctus du myocarde dans les 6 mois ; hypertension non contrôlée, définie comme TA > 170 mm Hg systolique ou TA > 110 mm Hg diastolique ; métastatique cancer, autodéclaration de 6 boissons alcoolisées ou plus par jour ; schizophrénie ; dépression grave ; abus de substances actives ; incapacité à lire ou déficits cognitifs graves qui empêcheraient la capacité de lire le formulaire de consentement ou de remplir des sondages). Les patients souffrant de dépression sévère seront référés pour un traitement et considérés comme inéligibles jusqu'à ce qu'ils soient traités efficacement. Cette exclusion est appropriée parce que ceux qui sont gravement déprimés sont trop malades pour entreprendre une perte de poids et parce que la perte de poids est souvent un symptôme de dépression grave. On demandera également aux sujets dans quelle mesure ils sont intéressés à perdre du poids (échelle de 5 points, allant d'extrêmement indifférent à extrêmement intéressé, score minimum de 3 pour l'inclusion). Les sujets devront être âgés de 30 à 70 ans, car la perte de poids peut être plus difficile et moins bénéfique chez les personnes âgées. Aucune autre exclusion ne sera appliquée, car nous visons à rendre l'étude aussi généralisable que possible. Le dépistage initial des IMC et des comorbidités sera effectué à l'aide du système de données VALOR du CHERP. Les sujets qui, sur papier, répondent aux critères recevront alors des lettres et seront priés de nous appeler s'ils sont intéressés. Les critères d'éligibilité restants seront évalués par téléphone et les sujets qui répondent aux critères seront invités à une visite d'admission en personne.

Lors de la première visite d'admission, les procédures d'étude seront expliquées et le personnel créera un graphique linéaire illustrant le cours de la perte de poids nécessaire pour perdre 16 livres au cours de 16 semaines (voir figure). Les sujets qui donnent leur consentement écrit pour participer seront randomisés dans l'un des 3 bras lors de cette visite. Les participants randomisés dans l'un des deux bras d'incitation seront informés du plan d'incitation (décrit en détail ci-dessous). Les mesures physiologiques seront limitées au poids et à la taille qui seront mesurés par notre personnel. Pour minimiser les fluctuations de poids dues aux variations diurnes, les sujets seront invités à s'engager à avoir tous les rendez-vous du matin (par exemple entre 8 et 13 heures) pour les visites d'admission et f/u si possible. Pour ceux qui ne peuvent pas venir le matin, il leur sera demandé de s'engager à venir à peu près à la même heure l'après-midi pour les visites d'accueil et f/u (ex : entre 14h et 16h). Dès que possible, après la visite d'accueil, tous les participants auront une consultation individuelle avec une diététiste (Kelly McBride) au cours de laquelle le régime alimentaire et l'exercice seront discutés. Au cours de cette session, les participants recevront des conseils sur les stratégies de perte de poids.

Suite à cette consultation, les participants seront invités à retourner au PVAMC pour voir le coordinateur au CHERP une fois par mois pendant chacun des quatre mois consécutifs pour : être pesés (tous les participants), recevoir tout paiement qu'ils ont gagné (DC$+WM) ou ( L$+WM), et remplissez un questionnaire de suivi. Les sujets seront invités à ne boire qu'un seul verre de 8 onces de liquide et à prendre un petit déjeuner et/ou un déjeuner légers (des exemples de petit déjeuner seraient 2 tranches de pain grillé à grains entiers avec de la gelée ou une portion de céréales à grains entiers avec du lait écrémé ou un fruit et un verre de lait écrémé. Un déjeuner léger peut inclure l'un de ceux énumérés ci-dessus, ou une soupe à base de bouillon ou la moitié d'un sandwich à la dinde ou la moitié d'un beurre de cacahuète) avant de venir pour des visites de suivi. Pour compenser les sujets pour leur temps et leur peine, tous les participants recevront une incitation financière chaque fois qu'ils assisteront à une pesée mensuelle, qu'ils aient ou non atteint leur objectif mensuel de perte de poids. Les sujets recevront également une incitation financière pour assister à la visite d'admission initiale et une incitation financière pour assister à leur rendez-vous avec le diététicien (Kelly McBride) et pour venir à une pesée f/u 3 mois après la fin des incitations à la perte de poids. Ceux qui remplissent les deux conditions d'incitation recevront des commentaires quotidiens, comme décrit ci-dessous. Tous ces messages seront transmis par téléavertisseurs textuels que nous fournirons pour la durée de l'étude à cette fin.

Il sera demandé aux sujets de mesurer leur poids chaque matin au réveil, après avoir uriné, mais avant de manger ou de boire et de le transmettre au responsable de l'étude par téléphone (en laissant un message). Nous fournirons des échelles précises à 0,1 livre à chaque sujet pour une utilisation pendant la durée de l'étude. Nous dirons aux participants à l'entrée dans l'étude qu'ils conserveront l'échelle s'ils restent inscrits à l'étude pendant toute la durée, mais qu'il leur sera demandé de la rendre s'ils abandonnent l'étude avant cette date. Ces balances seront calibrées dans un premier temps pour correspondre aux poids enregistrés par la balance utilisée au CHERP.

Comme mentionné ci-dessus, nous testerons deux conditions d'incitation financière différentes, qui ont toutes deux une base conceptuelle solide et pour lesquelles il existe des preuves suggérant dans la littérature qu'elles pourraient être des approches efficaces pour aider les patients obèses à perdre du poids.

Les patients randomisés dans le bras des incitations financières de la loterie seront éligibles pour un prix de loterie quotidien d'une valeur attendue de 3 $ / jour (une estimation approximative des économies par jour pour un plan de santé grâce à la réduction de l'incidence du diabète de type 2 et d'autres conséquences de l'obésité en obtenant une perte de poids de 10 à 20 livres) uniquement si, avant la résolution de la loterie, ils ont signalé un poids égal ou inférieur à leur trajectoire de perte de poids souhaitée (voir figure). La loterie est conçue à la fois pour fournir des gros gains peu fréquents (une chance sur 100 à une récompense de 100 $) et de petits gains fréquents (une chance sur 5 à une récompense de 10 $). C'est parce que les joueurs de loterie sont motivés à la fois par un élément prospectif (fixation sur de gros montants en dollars) et un élément rétrospectif - combien de fois ai-je gagné.

La loterie est conçue de manière à ce que, chaque jour, les sujets qui envoient leurs poids tôt le matin reçoivent un retour rapide indiquant s'ils ont gagné, et les sujets non adhérents reçoivent un retour indiquant s'ils auraient gagné s'ils avaient été adhérents. Les sujets seront invités à choisir un numéro à 2 chiffres lors de leur entrée dans l'étude, par ex. "27". Chaque matin, les sujets seront invités à appeler pour signaler leur poids à partir de ce matin. Un nombre aléatoire à deux chiffres sera généré pour chaque jour. Si le dernier chiffre comprend un "2" ou un "7" (ce qui a environ 1 chance sur 5) et que le sujet a signalé un poids égal ou inférieur à son poids cible pour ce jour-là, il serait éligible pour gagner 10 $ . Si le nombre est "27" (une chance sur 100), ils gagneraient 100 $. Une information leur indiquant s'ils ont gagné leur serait transmise chaque jour, par SMS, afin qu'ils reçoivent ce retour immédiatement. Si un sujet ne signale pas son poids ce matin-là (à midi) ou signale un poids supérieur au poids cible (en tenant compte de l'imprécision de la balance), il sera informé qu'il aurait gagné à la loterie ce jour-là. ils ont été en dessous de l'objectif. Nous pensons que le désir d'éviter le regret associé au fait de ne pas gagner, mais d'apprendre que l'on aurait gagné si l'on avait été adhérent, motivera puissamment les sujets à adhérer - au-delà de ce que l'on pourrait anticiper en se basant uniquement sur la valeur attendue des récompenses. De plus, cet effet se renforcera probablement avec l'expérience - c'est-à-dire après qu'un sujet donné ait éprouvé le remords de ne pas avoir obtenu les récompenses qu'il aurait reçues s'il avait été adhérent. Les sujets qui obtiennent une perte de poids de 20 livres ou plus au cours des 16 semaines seront éligibles à un bonus unique d'au moins 50 $.

Étant donné que les poids quotidiens ci-dessus sont tous autodéclarés, nous informerons les patients qu'ils ne recevront le montant calculé qui leur est dû que si leur poids lors de leur pesée mensuelle est égal ou inférieur à leur poids cible (généralement une perte de poids de 4 livres sur 1 mois). Un différentiel de 0,2 livre sera autorisé entre la lecture de la balance du bureau et le poids déclaré par le participant au moment de sa visite mensuelle pour tenir compte des écarts de 0,1 livre sur la balance du bureau ou à la maison (par exemple, si un sujet perd 3,8 au lieu de 4,0 livres selon le barème du bureau, ils recevront la totalité de leur prime). Ces paiements seraient fournis à l'aide du "formulaire d'autorisation et de facture pour les services médicaux et hospitaliers" qui permet aux participants d'être payés directement via le caissier de l'agent VA.

Les participants à l'incitation financière du contrat de dépôt ($ + WM) recevront un montant de base correspondant à 3 $ pour chaque jour où ils sont sur la bonne voie pour perdre 16 livres de poids d'ici la fin de l'étude de 16 semaines. Plus précisément, ils reçoivent ce paiement pour chaque jour où leur poids est égal ou inférieur au seuil idéal (voir figure). De plus, ces participants auront la possibilité de contribuer entre 0 $ et 3 $ par jour de leurs propres fonds, remboursables à la fin du mois uniquement s'ils ont atteint ou dépassé leur objectif mensuel de perte de poids. Pour inciter les participants à contribuer aux contrats de dépôt, nous égalerons leur argent 1:1. Ainsi, les participants dans cette condition ont la possibilité de gagner jusqu'à 9 $ par jour (3 $ de paiement de base plus leurs 3 $ plus notre contrepartie de 3 $). Les participants décideront au début de chaque mois du montant, le cas échéant, qu'ils souhaitent déposer pour le mois à venir. Ils peuvent donc modifier le montant de leurs contrats de caution d'un mois sur l'autre. Tout argent du contrat de dépôt qui est perdu par les participants parce qu'ils ne perdent pas suffisamment de poids sera versé à un pool d'argent qui sera divisé également entre tous les sujets qui perdent 20 livres ou plus au cours des 16 semaines. La taille de cette prime ne sera pas inférieure à 50 $, tout manque à gagner devant être compensé par des fonds d'études. Étant donné que tous les sujets ne termineront pas l'étude en même temps, nous donnerons à chaque sujet éligible à ce bonus 50 $ lors de la dernière visite de suivi. Si le montant final s'avère supérieur, nous leur enverrons un mandat postal ou le « Formulaire d'autorisation et de facture pour les services médicaux et hospitaliers » pour combler la différence.

Il sera demandé aux participants d'auto-surveiller leur poids quotidiennement et de le transmettre au bureau central par téléphone. Chaque matin avant de manger ou de boire et après avoir uriné, les participants seront invités à a) se peser en pyjama, b) enregistrer leur poids, et c) transmettre leur poids au bureau central avant 12h00. Afin de maintenir la comparabilité entre les groupes de loterie et de contrat de dépôt, chaque après-midi, les participants recevront un SMS leur indiquant s'ils sont en dessous de leur seuil de poids pour le paiement et, s'ils le sont, combien ils ont reçu ; s'ils ne sont pas au niveau ou en dessous de leur poids seuil, combien ils auraient reçu s'ils l'avaient été. Lors de leur pesée mensuelle, les participants recevront un rapport indiquant comment leurs poids de rapport se comparent à la trajectoire de perte de poids idéale esquissée lors de la séance de consultation initiale et leur donnant des informations sur le montant qu'ils seront payés si ces poids sont exacts, comme ainsi que combien ils auraient reçu s'ils étaient restés sur la cible.

Le suivi quotidien fournit aux participants un rappel constant de leurs objectifs de perte de poids. Cette fréquence a été choisie sur la base de la découverte que les gens ont tendance à adopter un cadre de référence étroit (quotidien) pour les régimes alimentaires, en s'y "redédiant" au début de chaque journée. Les pesées quotidiennes sont conçues pour réduire les crises de boulimie en rendant les participants constamment "responsables" de leur poids. La rétroaction mensuelle fournit des encouragements et une récompense symbolique pour une perte de poids lente et régulière.

La falsification des poids sera minimisée car les patients ne recevront les montants identifiés dans les rapports hebdomadaires que si le degré de perte de poids enregistré lors des pesées mensuelles effectuées par notre coordinateur correspond à leurs propres rapports.

Un aspect clé de la trajectoire de perte de poids est qu'elle peut être réinitialisée tous les mois. Cette fonctionnalité est essentielle dans le cas probable où une personne n'atteindrait pas son objectif mensuel de perte de poids. Découragée à l'idée de devoir perdre le double de poids pour se « remettre sur la bonne voie » d'ici la fin du mois prochain, une telle personne pourrait abandonner l'étude. Pour éviter ce problème, chaque personne qui n'a pas atteint la perte de poids du mois précédent se verra offrir la possibilité d'un "nouveau départ". L'objectif global de perte de poids restera le même, cependant, la pente de la trajectoire s'ajustera (c'est-à-dire accélérer) de sorte que le participant n'ait pas besoin de "régime excessif" après un mois de mauvaise performance de perte de poids (voir "Trajectoire de nouveau départ" dans la figure, qui suppose que le sujet a perdu 2 livres. au lieu de 4 livres. au premier mois). Garder l'objectif global de perte de poids constant rend la procédure équitable pour les participants qui maintiennent la trajectoire idéale, tandis que l'ajustement de la pente de la ligne de perte de poids permet aux sujets qui ont des dérapages occasionnels de rester engagés et de se remettre sur la bonne voie.

Notre approche standard pour recevoir des informations des sujets impliquera que les sujets nous appellent par téléphone. Nous n'exigerons pas que les sujets aient accès à un ordinateur personnel et à un courrier électronique.

Les participants à la surveillance du poids uniquement (groupe témoin) auront pour objectif de perdre 16 livres en 16 semaines, mais ne recevront que les soins habituels, par ex. soins prodigués par leurs prestataires cliniques habituels. Ils ne recevront aucune incitation financière pour perdre du poids. Ils seront invités à venir pour une visite f/u mensuelle et à se peser, mais ne recevront aucune communication entre ces visites de la part du coordinateur de l'étude.