Evaluering af effektiviteten af ​​økonomiske incitamenter til at fremme vægttab blandt overvægtige personer.

Syvoghalvtreds overvægtige patienter på Philadelphia VAMC (BMI mellem 30-40) vil blive tilfældigt tildelt en af ​​tre betingelser: kun vægtovervågning (WM), indskudskontraktincitament (DC$+WM) eller lotteri-baseret incitament (L) $+WM). Eksklusionskriterierne for undersøgelsen vil være minimale for at maksimere generaliserbarheden, idet der kun fokuseres på ekskluderinger, der kan gøre deltagelse umulig eller usikker (myokardieinfarkt inden for 6 måneder; ukontrolleret hypertension, defineret som BP>170 mm Hg systolisk eller BP>110 mm Hg diastolisk; metastatisk kræft, selvrapportering af 6 eller flere alkoholholdige drikkevarer om dagen; skizofreni; svær depression; misbrug af aktive stoffer; manglende evne til at læse eller alvorlige kognitive mangler, der ville udelukke evnen til at læse samtykkeformularen eller udfylde undersøgelser). Patienter med svær depression vil blive henvist til behandling og betragtes som uegnede, indtil de er blevet effektivt behandlet. Denne udelukkelse er passende, fordi de, der er alvorligt deprimerede, er for syge til at foretage vægttab, og fordi vægttab ofte er et symptom på svær depression. Forsøgspersonerne vil også blive spurgt, hvor interesserede de er i at tabe sig (5-trins skala, der spænder fra ekstremt uinteresseret til ekstremt interesseret, minimumscore på 3 for inklusion). Forsøgspersoner skal være mellem 30-70 år, da vægttab kan være sværere og mindre gavnligt hos ældre. Der vil ikke blive anvendt andre undtagelser, da vi tilstræber at gøre undersøgelsen så generaliserbar som muligt. Indledende screening af BMI'er og komorbiditeter vil blive udført ved hjælp af VALOR-datasystemet hos CHERP. Emner, der på papiret opfylder kriterierne, vil herefter få tilsendt breve og bedt om at ringe til os, hvis de er interesserede. De resterende berettigelseskriterier vil blive vurderet over telefonen, og forsøgspersoner, der opfylder kriterierne, vil blive inviteret til et personligt optagelsesbesøg.

Ved det indledende indtagsbesøg vil undersøgelsesprocedurer blive forklaret, og personalet vil oprette en lineær graf, der viser forløbet af vægttab, der kræves for at tabe 16 pund i løbet af 16 uger (se figur). Forsøgspersoner, der giver skriftligt samtykke til at deltage, vil blive randomiseret til en af ​​de 3 arme ved dette besøg. Deltagere, der er randomiseret til en af ​​de to incitamentsgrupper, vil blive informeret om incitamentsplanen (beskrevet i detaljer nedenfor). Fysiologiske mål vil være begrænset til vægt og højde, som vil blive målt af vores personale. For at minimere udsving i vægt på grund af daglig variation, vil forsøgspersoner blive bedt om at forpligte sig til at have alle morgenaftaler (f.eks. mellem kl. 8 og 13) til både indtag og f/u-besøg, hvis det er muligt. For dem, der ikke kan komme om morgenen, vil de blive bedt om at forpligte sig til at komme ind på nogenlunde samme tid om eftermiddagen til indtag og f/u-besøg (f.eks. mellem kl. 14 og 16). Så hurtigt som muligt, efter indtagsbesøget, vil alle deltagere få en en-til-en konsultation med en diætist (Kelly McBride), hvor kost og motion vil blive diskuteret. I løbet af denne session vil deltagerne modtage vejledning om strategier for vægttab.

Efter denne konsultation vil deltagerne blive bedt om at vende tilbage til PVAMC for at se koordinatoren hos CHERP en gang om måneden i hver af fire på hinanden følgende måneder for at: blive vejet (alle deltagere), modtage enhver betaling, de har optjent (DC$+WM) eller ( L$+WM), og udfyld et opfølgende spørgeskema. Forsøgspersoner vil blive instrueret i kun at drikke et 8 ounce glas væske og have en lille morgenmad og/eller frokost (Eksempler på en lille morgenmad vil være 2 skiver fuldkornstoast med gelé eller en portion fuldkornsprodukter med skummetmælk eller et stykke frugt og et glas skummetmælk. Let frokost kan omfatte nogen af ​​dem, der er nævnt ovenfor, eller en bouillonbaseret suppe eller halvdelen af ​​en kalkunsandwich eller halvdelen af ​​et jordnøddesmør), før du kommer ind til opfølgningsbesøg. For at kompensere forsøgspersoner for deres tid og besvær, vil alle deltagere modtage et økonomisk incitament, hver gang de deltager i en månedlig indvejning, uanset om de har nået deres månedlige vægttabsmål eller ej. Forsøgspersonerne vil også modtage et økonomisk incitament til at deltage i det indledende optagelsesbesøg og et økonomisk incitament til at møde op til deres aftale med diætisten (Kelly McBride) og for at komme til en f/u-vejning 3 måneder efter, at incitamenterne til vægttab ophører. Dem i de to incitamentbetingelser vil blive forsynet med daglig feedback, som beskrevet nedenfor. Alle sådanne meddelelser vil blive transmitteret af tekst-aktiverede personsøgere, som vi leverer under undersøgelsens varighed til dette formål.

Forsøgspersonerne vil blive bedt om at måle deres vægt hver morgen, når de vågner, efter vandladning, men før de spiser eller drikker, og at sende det til undersøgelsesadministratoren via telefon (ved at efterlade en besked). Vi vil levere skalaer, der er nøjagtige til 0,1 pund til hvert forsøgsperson til brug under undersøgelsens varighed. Vi vil fortælle deltagerne ved indgangen til undersøgelsen, at skalaen er deres at beholde, hvis de forbliver tilmeldt undersøgelsen i hele varigheden, men at de vil blive bedt om at returnere dem, hvis de dropper ud af undersøgelsen inden da. Disse vægte vil blive kalibreret indledningsvis for at matche vægten registreret af den vægt, der bruges hos CHERP.

Som nævnt ovenfor, vil der være to forskellige økonomiske incitamentforhold, som vi vil teste, som begge har et stærkt konceptuelt grundlag, og som der er evidens for i litteraturen for, at disse kunne være effektive tilgange til at hjælpe overvægtige patienter med at tabe sig.

Patienter, der er randomiseret til lotteriets økonomiske incitamentarm, vil være berettiget til en daglig lotteripræmie med en forventet værdi på $3/dag (et groft skøn over besparelserne pr. dag til en sundhedsplan fra at reducere forekomsten af ​​type 2-diabetes og andre konsekvenser af fedme ved kun at opnå et vægttab på 10-20 lbs), hvis de, inden lotteriet blev afgjort, har rapporteret en vægt på eller under deres ønskede vægttabsbane (se figur). Lotteriet er skræddersyet både til at give sjældne store udbetalinger (en 1 ud af 100 chance ved en $100 belønning) og hyppige små udbetalinger (en 1 ud af 5 chance for en $10 belønning). Dette skyldes, at lotterispillere er motiveret af både et fremadskuende element (fiksering på store $-beløb) og et bagudvendt element - hvor ofte vandt jeg.

Lotteriet er designet således, at forsøgspersoner, der sender deres tidlige morgenvægte, hver dag vil modtage hurtig feedback om, hvorvidt de vandt, og ikke-tilsluttede forsøgspersoner vil modtage feedback om, hvorvidt de ville have vundet, hvis de havde været tilsluttet. Forsøgspersoner vil blive bedt om at vælge et 2-cifret nummer ved indtræden i undersøgelsen, f.eks. "27". Hver morgen vil forsøgspersoner blive bedt om at ringe ind for at rapportere deres vægt fra den morgen. Et tocifret tilfældigt tal vil blive genereret for hver dag. Hvis det sidste ciffer indeholder enten en "2" eller "7" (som har en chance på ca. 1 til 5), og forsøgspersonen rapporterede en vægt, der var på eller under deres målvægt for den dag, ville de være berettiget til at vinde $10 . Hvis tallet er "27" (en 1 ud af 100 chance) ville de vinde $100. Oplysninger om, hvorvidt de vandt, ville blive sendt til dem hver dag via sms, så de modtager denne feedback med det samme. Hvis en forsøgsperson ikke rapporterer deres vægt den morgen (senest kl. 12) eller rapporterer en vægt, der er over målvægten (med forbehold for unøjagtigheden af ​​vægten), vil de blive informeret om, at de ville have vundet i lotteriet den dag de har været under målet. Vi tror på, at et ønske om at undgå den fortrydelse, der er forbundet med ikke at vinde, men at lære, at man ville have vundet, hvis man havde været tilhænger, vil kraftigt motivere forsøgspersoner til at følge - ud over, hvad man kunne forudse, kun baseret på den forventede værdi af belønningen. Desuden vil denne effekt formentlig forstærkes med erfaring - altså efter at et givent forsøgsperson har oplevet angeren over ikke at opnå belønninger, som de ville have modtaget, hvis de havde været tilhængere. Forsøgspersoner, der opnår et vægttab på 20 pund eller mere i løbet af de 16 uger, vil være berettiget til en engangsbonus på mindst $50.

Fordi ovenstående daglige vægte alle er selvrapporterede, vil vi informere patienterne om, at de kun vil modtage det beregnede beløb, de skal betale, hvis deres vægt ved deres månedlige indvejning er på eller under deres målvægt (typisk et vægttab på 4 pund over 1 måned). En forskel på 0,2 pund vil være tilladt mellem kontorets vægtaflæsning og deltagerens rapporterede vægt på tidspunktet for deres månedlige besøg for at tage højde for 0,1 pund skalaafvigelser på enten kontorets eller hjemmevægte (f.eks. hvis et forsøgsperson taber 3,8 i stedet for 4,0 pund) efter kontorskalaen, vil de modtage deres fulde incitament). Disse betalinger vil blive leveret ved hjælp af "Autorisation og faktura for medicinske og hospitalsydelser-formularen", der tillader deltagere at blive betalt direkte gennem VA Agent Cashier.

Deltagere i en indskudskontrakt økonomisk incitament ($+WM) vil blive udbetalt et basisbeløb svarende til $3 for hver dag, de er på vej mod at tabe 16 pund vægt ved udgangen af ​​den 16-ugers undersøgelse. Specifikt modtager de denne betaling for hver dag, hvor deres vægt er på eller under den ideelle grænse (se figur). Derudover vil disse deltagere få mulighed for at bidrage mellem $0-$3 pr. dag af deres egne midler, som kun refunderes ved udgangen af ​​måneden, hvis de har nået eller overskredet deres månedlige vægttabsmål. Som et incitament for deltagerne til at bidrage til indbetalingskontrakter vil vi matche deres penge 1:1. Således har deltagere i denne tilstand mulighed for at tjene så meget som $9 per dag ($3 basisbetaling plus deres $3 plus vores $3 match). Deltagerne bestemmer i begyndelsen af ​​hver måned, hvor meget, hvis nogen, de ønsker at indbetale for den kommende måned. De kan derfor ændre størrelsen på deres indlånskontrakter fra måned til måned. Enhver indbetalingskontraktpenge, der fortabes af deltagere, fordi de ikke taber sig tilstrækkeligt meget, vil blive bidraget til en pulje af penge, der vil blive delt ligeligt mellem alle forsøgspersoner, der taber 20 pund eller mere i løbet af de 16 uger. Størrelsen af ​​denne bonus vil ikke være mindre end $50, og enhver underskud skal dækkes af studiefonde. Fordi ikke alle forsøgspersoner vil fuldføre undersøgelsen på samme tid, giver vi hvert forsøgsperson, der er berettiget til denne bonus, $50 ved det sidste opfølgningsbesøg. Hvis det endelige beløb ender med at blive mere, sender vi dem en postanvisning eller formularen "Godkendelse og faktura for læge- og hospitalstjenester" for at udligne forskellen.

Deltagerne vil blive bedt om selv at overvåge deres vægt på daglig basis og sende den til hovedkontoret via telefon. Hver morgen før de spiser eller drikker og efter vandladning vil deltagerne blive bedt om at a) veje sig selv i deres pyjamas, b) registrere deres vægt og c) sende deres vægt til hovedkontoret inden kl. 12.00. For at bevare sammenligneligheden mellem lotteri- og indskudskontraktgrupperne vil deltagerne hver eftermiddag modtage en sms, der fortæller, om de er under deres tærskelvægt for betaling, og i givet fald hvor meget de har modtaget; hvis de ikke er på eller under deres tærskelvægt, hvor meget ville de have modtaget, hvis de havde været det. Ved deres månedlige indvejning vil deltagerne få udleveret en rapport, der fanger, hvordan deres rapportvægte er sammenlignet med den ideelle vægttabsbane skitseret i den indledende konsultationssession og giver dem information om, hvor meget de vil blive betalt, hvis disse vægte er nøjagtige, som samt hvor meget de ville have modtaget, hvis de var holdt i mål.

Den daglige overvågning giver deltagerne en konstant påmindelse om deres vægttabsmål. Denne frekvens blev valgt på baggrund af den opdagelse, at folk har en tendens til at anvende en snæver (daglig) referenceramme til diæter, og "genindvier" sig til det i starten af ​​hver dag. De daglige indvejninger er designet til at reducere overspisning ved at gøre deltagerne konstant "ansvarlige" for deres vægt. Den månedlige feedback giver opmuntring og en symbolsk belønning for langsomt og stabilt vægttab.

Forfalskning af vægte vil blive minimeret, fordi patienterne kun vil få udbetalt de beløb, der er identificeret i de ugentlige rapporter, hvis graden af ​​vægttab registreret ved de månedlige vejninger udført af vores koordinator er i overensstemmelse med deres selvrapporter.

Et centralt aspekt af vægttabsbanen er, at den kan nulstilles med månedlige intervaller. Denne funktion er kritisk i tilfælde af, at en person ikke kan nå et månedligt vægttabsmål. Modløst over udsigten til at skulle tabe sig det dobbelte af vægten for at komme "tilbage på sporet" inden udgangen af ​​den næste måned, kan en sådan person droppe ud af undersøgelsen. For at undgå dette problem vil hver person, der ikke har nået vægttabet for den foregående måned, få mulighed for en "ny start." Det overordnede vægttabsmål forbliver det samme, men banens hældning vil justeres (dvs. stejle), således at deltageren ikke behøver "overstadig diæt" efter en måned med dårlig vægttab (se "Frisk startbane" i figuren, som antager, at forsøgspersonen tabte 2 kg. i stedet for 4 lbs. i den første måned). At holde det overordnede vægttabsmål konstant gør proceduren retfærdig for de deltagere, der opretholder den ideelle bane, mens justering af vægttabslinjens hældning gør det muligt for forsøgspersoner, der har lejlighedsvise glidninger, at forblive engageret og komme tilbage på sporet.

Vores standardtilgang til at modtage information fra forsøgspersoner vil involvere, at forsøgspersoner ringer til os via telefon. Vi vil ikke kræve, at forsøgspersoner har adgang til en hjemmecomputer og elektronisk post.

Vægtmonitoreringsdeltagere (kontrolgruppe) vil få det mål at tabe 16 pund på 16 uger, men vil kun modtage sædvanlig pleje, f.eks. pleje ydet af deres faste kliniske udbydere. De vil ikke få noget økonomisk incitament til at tabe sig. De vil blive bedt om at komme på et månedligt f/u-besøg og veje ind, men vil ikke modtage nogen kommunikation mellem disse besøg fra studiekoordinatoren.