Evaluering av effektiviteten av økonomiske insentiver for å fremme vekttap blant overvektige individer.

Femtisyv overvektige pasienter ved Philadelphia VAMC (BMI mellom 30-40) vil bli tilfeldig tildelt en av tre tilstander: bare vektovervåking (WM), innskuddskontraktsincentiv (DC$+WM) eller lotteribasert insentiv (L) $+WM). Eksklusjonskriteriene for studien vil være minimale for å maksimere generaliserbarheten, og fokuserer kun på ekskluderinger som kan gjøre deltakelse umulig eller usikker (hjerteinfarkt innen 6 måneder; ukontrollert hypertensjon, definert som BP>170 mm Hg systolisk eller BP>110 mm Hg diastolisk; metastatisk kreft, selvrapportering av 6 eller flere alkoholholdige drikker per dag; schizofreni; alvorlig depresjon; aktiv rusmisbruk; manglende evne til å lese eller alvorlig kognitiv svikt som vil utelukke muligheten til å lese samtykkeskjema eller fylle ut spørreundersøkelser). Pasienter med alvorlig depresjon vil bli henvist til behandling og anses som ikke kvalifisert før de er effektivt behandlet. Denne ekskluderingen er passende fordi de som er alvorlig deprimerte er for syke til å foreta vektreduksjon og fordi vekttap ofte er et symptom på alvorlig depresjon. Forsøkspersonene vil også bli spurt om hvor interessert de er i å gå ned i vekt (5 punkts skala, fra ekstremt uinteressert til ekstremt interessert, minimumsscore på 3 for inkludering). Forsøkspersoner må være mellom 30-70 år, da vekttap kan være vanskeligere og mindre fordelaktig hos eldre. Ingen andre unntak vil bli brukt, da vi har som mål å gjøre studien så generaliserbar som mulig. Innledende screening av BMI og komorbiditeter vil bli gjort ved å bruke VALOR-datasystemet hos CHERP. Emner som på papiret oppfyller kriterier vil da få tilsendt brev og bedt om å ringe oss ved interesse. De resterende kvalifikasjonskriteriene vil bli vurdert over telefon, og personer som oppfyller kriteriene vil bli invitert til et personlig inntaksbesøk.

Ved det første inntaksbesøket vil studieprosedyrene bli forklart, og personalet vil lage en lineær graf som viser forløpet av vekttap som kreves for å gå ned 16 pund i løpet av 16 uker (se figur). Forsøkspersoner som gir skriftlig samtykke til å delta vil bli randomisert til en av de 3 armene ved dette besøket. Deltakere som er randomisert til en av de to insentivarmene vil bli informert om insentivplanen (beskrevet i detalj nedenfor). Fysiologiske mål vil være begrenset til vekt og høyde som vil bli målt av våre ansatte. For å minimere svingninger i vekt på grunn av variasjon i døgnet, vil forsøkspersonene bli bedt om å forplikte seg til å ha alle morgenavtaler (f.eks. mellom kl. 20.00 og 13.00) for både inntak og f/u-besøk hvis mulig. For de som ikke kan komme om morgenen, vil de bli bedt om å forplikte seg til å komme inn omtrent på samme tid på ettermiddagen for inntak og f/u-besøk (f.eks. mellom kl. 14 og 16). Så snart som mulig, etter inntaksbesøket, vil alle deltakere ha en en-til-en konsultasjon med en kostholdsekspert (Kelly McBride) der kosthold og trening vil bli diskutert. I løpet av denne økten vil deltakerne få veiledning om strategier for vekttap.

Etter denne konsultasjonen vil deltakerne bli bedt om å returnere til PVAMC for å se koordinatoren ved CHERP en gang i måneden for hver av fire påfølgende måneder for å: bli veid (alle deltakere), motta enhver betaling de har tjent (DC$+WM) eller ( L$+WM), og fyll ut et oppfølgende spørreskjema. Forsøkspersonene vil bli bedt om å drikke bare ett 8 unse glass væske og spise en liten frokost og/eller lunsj (Eksempler på en liten frokost kan være 2 skiver fullkorntoast med gelé eller en porsjon fullkornsblanding med skummet melk eller et stykke frukt og et glass skummet melk. Lett lunsj kan inkludere noen av de som er oppført ovenfor, eller en buljongbasert suppe eller halvparten av en kalkunsmørbrød eller halvparten av et peanøttsmør) før du kommer inn for oppfølgingsbesøk. For å kompensere forsøkspersonene for deres tid og problemer, vil alle deltakere motta et økonomisk insentiv hver gang de deltar på en månedlig innveiing, uavhengig av om de har nådd sitt månedlige vekttapsmål eller ikke. Forsøkspersonene vil også motta et økonomisk insentiv for å delta på det første inntaksbesøket og et økonomisk insentiv for å møte opp på avtalen med kostholdseksperten (Kelly McBride) og for å komme til en f/u-veiing 3 måneder etter at insentivene for vekttap opphører. De i de to insentivbetingelsene vil bli gitt daglig tilbakemelding, som beskrevet nedenfor. Alle slike meldinger vil bli overført av tekstaktiverte personsøkere som vi vil sørge for under hele studien for dette formålet.

Forsøkspersonene vil bli bedt om å måle vekten hver morgen når de våkner, etter urinering, men før de spiser eller drikker, og å sende den til studieadministratoren på telefon (ved å legge igjen en melding). Vi vil gi skalaer som er nøyaktige til 0,1 pund til hvert forsøksperson for bruk under studiens varighet. Vi vil fortelle deltakerne ved inngangen til studien at skalaen er deres å beholde hvis de forblir registrert i studien så lenge de varer, men at de vil bli bedt om å returnere dem hvis de dropper ut av studien før da. Disse vektene vil bli kalibrert innledningsvis for å matche vektene registrert av skalaen som brukes ved CHERP.

Som nevnt ovenfor, vil det være to ulike økonomiske insentivforhold som vi skal teste, som begge har et sterkt konseptuelt grunnlag og som det er antydende bevis for i litteraturen for at dette kan være effektive tilnærminger for å hjelpe overvektige pasienter med å gå ned i vekt.

Pasienter som er randomisert til lotteriets økonomiske insentiver vil være kvalifisert for en daglig lotteripremie med en forventet verdi på $3/dag (et grovt estimat av besparelsene per dag til en helseplan fra å redusere forekomsten av type 2 diabetes og andre konsekvenser av fedme ved å oppnå vekttap på 10-20 lbs) bare hvis de, før lotteriet ble avgjort, har rapportert en vekt på eller under ønsket vekttapbane (se figur). Lotteriet er skreddersydd både for å gi sjeldne store utbetalinger (en sjanse på 1 av 100 til en belønning på $100) og hyppige små utbetalinger (en sjanse på 1 av 5 til en belønning på $10). Dette er fordi lotterispillere er motivert av både et fremoverskuende element (fiksering på store $-beløp) og et bakoverskuende element - hvor ofte vant jeg.

Lotteriet er utformet slik at forsøkspersoner som sender sine tidlige morgenvekter hver dag vil få rask tilbakemelding om de vant, og ikke-tilsluttede forsøkspersoner vil få tilbakemelding om de ville ha vunnet hvis de hadde vært tilhengere. Forsøkspersonene vil bli bedt om å velge et 2-sifret nummer ved inntreden i studien, f.eks. "27". Hver morgen vil forsøkspersoner bli bedt om å ringe inn for å rapportere vekten sin fra den morgenen. Et tosifret tilfeldig tall vil bli generert for hver dag. Hvis det siste sifferet inkluderer enten en "2" eller "7" (som har omtrent 1 av 5 sjanse), og forsøkspersonen rapporterte en vekt som var på eller under målvekten for den dagen, ville de være kvalifisert til å vinne $10 . Hvis tallet er "27" (en sjanse på 1 av 100) vil de vinne $100. Informasjon om hvorvidt de vant ville bli overført til dem hver dag, via tekstmelding, slik at de får denne tilbakemeldingen umiddelbart. Hvis et forsøksperson ikke rapporterer vekten sin den morgenen (innen kl. 12.00) eller rapporterer en vekt som er over målvekten (med forbehold om unøyaktigheten på skalaen), vil de bli informert om at de ville ha vunnet i lotteriet den dagen hadde de var under målet. Vi tror at et ønske om å unngå angeren forbundet med å ikke vinne, men å lære at man ville ha vunnet hvis man hadde vært tilhenger, vil sterkt motivere forsøkspersoner til å følge seg - utover det man kan forvente kun basert på den forventede verdien av belønningene. Dessuten vil denne effekten sannsynligvis forsterkes med erfaring - dvs. etter at en gitt subjekt har opplevd anger over å ikke oppnå belønninger som de ville fått hvis de hadde vært tilhenger. Personer som oppnår et vekttap på 20 pund eller mer i løpet av de 16 ukene vil være kvalifisert for en engangsbonus på minst $50.

Fordi de ovennevnte daglige vektene alle er selvrapportert, vil vi informere pasientene om at de kun vil motta det beregnede beløpet de skal betale hvis vekten ved månedlig innveiing er på eller under målvekten (vanligvis et vekttap på 4 pund over 1 måned). En differensial på 0,2 pund vil være tillatt mellom avlesningen på kontorvekten og deltakerens rapporterte vekt på tidspunktet for deres månedlige besøk for å ta høyde for 0,1 pund skalaavvik på enten kontorets eller ta med hjem-vekter (f.eks. hvis et forsøksperson mister 3,8 i stedet for 4,0 pund i henhold til kontorskalaen vil de motta hele sitt insentiv). Disse betalingene vil bli gitt ved å bruke "Autorisasjons- og fakturaskjemaet for medisinske og sykehustjenester" som lar deltakere betales direkte gjennom VA Agent Cashier.

Innskuddskontraktens økonomiske insentiv ($+WM) deltakere vil få utbetalt et grunnbeløp som tilsvarer $3 for hver dag de er på vei mot å gå ned 16 kilo i vekt innen slutten av den 16-ukers studien. Nærmere bestemt mottar de denne betalingen for hver dag vekten deres er på eller under den ideelle terskelgrensen (se figur). I tillegg vil disse deltakerne få muligheten til å bidra med mellom $0-$3 per dag av egne midler, refunderes ved slutten av måneden bare hvis de har nådd eller overskredet sitt månedlige vekttapsmål. Som et insentiv for deltakerne til å bidra til innskuddskontrakter, vil vi matche pengene deres 1:1. Dermed har deltakere i denne tilstanden muligheten til å tjene så mye som $9 per dag ($3 grunnbetaling pluss deres $3 pluss vår $3 match). Deltakerne vil i begynnelsen av hver måned bestemme hvor mye, om noen, de ønsker å sette inn for den kommende måneden. De kan derfor endre beløpet på innskuddskontraktene sine fra måned til måned. Eventuelle innskuddskontraktpenger som går tapt av deltakerne fordi de ikke går ned nok vekt, vil bli bidratt til en pengepott som vil deles likt mellom alle forsøkspersoner som går ned 20 pund eller mer i løpet av de 16 ukene. Størrelsen på denne bonusen vil ikke være mindre enn $50, og eventuelle underskudd skal dekkes av studiefond. Fordi ikke alle forsøkspersoner vil fullføre studiet samtidig, vil vi gi hvert emne som er kvalifisert for denne bonusen $50 ved det siste oppfølgingsbesøket. Hvis det endelige beløpet ender opp med å bli mer, sender vi dem en postanvisning eller "Autorisasjons- og fakturaskjema for medisinske og sykehustjenester" for å gjøre opp forskjellen.

Deltakerne vil bli bedt om å selvovervåke vekten sin på daglig basis og sende den til sentralkontoret på telefon. Hver morgen før de spiser eller drikker og etter urinering, vil deltakerne bli bedt om å a) veie seg i pyjamasen, b) registrere vekten og c) sende vekten til sentralkontoret før kl. 12.00. For å opprettholde sammenlignbarheten mellom lotteri- og innskuddskontraktgruppene vil deltakerne hver ettermiddag motta en tekstmelding som forteller om de er under terskelvekten for betaling og, hvis de er det, hvor mye de har mottatt; hvis de ikke er på eller under terskelvekten, hvor mye de ville ha fått hvis de hadde fått det. Ved deres månedlige innveiing vil deltakerne få en rapport som fanger opp hvordan rapportvektene deres er sammenlignet med den ideelle vekttapbanen skissert i den første konsultasjonssesjonen og gir dem informasjon om hvor mye de vil få utbetalt hvis disse vektene er nøyaktige, som samt hvor mye de ville ha mottatt hvis de hadde holdt seg i mål.

Den daglige overvåkingen gir deltakerne en konstant påminnelse om vekttapsmålene deres. Denne frekvensen ble valgt basert på funnene om at folk har en tendens til å ta i bruk en smal (daglig) referanseramme til dietter, og "gjenviger" seg til det ved starten av hver dag. De daglige innveiingene er designet for å redusere overspising ved å gjøre deltakerne konstant "ansvarlige" for vekten sin. Den månedlige tilbakemeldingen gir oppmuntring og en symbolsk belønning for sakte og jevne vekttap.

Forfalskning av vekter vil bli minimert fordi pasienter kun vil få utbetalt beløpene som er identifisert i de ukentlige rapportene hvis graden av vekttap registrert ved månedlige innveiinger utført av vår koordinator stemmer overens med deres egenrapporter.

Et sentralt aspekt ved vekttapbanen er at den kan tilbakestilles med månedlige intervaller. Denne funksjonen er kritisk i tilfelle at en person kommer til kort med å oppnå et månedlig vekttapsmål. Motløs over utsiktene til å måtte gå ned dobbel vekt for å komme tilbake på sporet innen slutten av neste måned, kan en slik person droppe ut av studien. For å unngå dette problemet vil hver person som ikke har nådd vekttapet for forrige måned, få muligheten til en «ny start». Det overordnede vekttapsmålet vil forbli det samme, men helningen på banen vil justeres (dvs. steepen) slik at deltakeren ikke trenger "overstadig diett" etter en måned med dårlig vekttap (se "Fresh start trajectory" i figuren, som antar at forsøkspersonen har gått ned 2 lbs. i stedet for 4 lbs. i første måned). Å holde det overordnede vekttapsmålet konstant gjør prosedyren rettferdig for de deltakerne som opprettholder den ideelle banen, mens justering av helningen på vekttaplinjen gjør at forsøkspersoner som har sporadiske utglidninger kan holde seg engasjert og komme tilbake på sporet.

Vår standardtilnærming til å motta informasjon fra forsøkspersoner vil innebære at forsøkspersoner ringer oss på telefon. Vi vil ikke kreve at deltakerne skal ha tilgang til en hjemmedatamaskin og elektronisk post.

Bare vektovervåking deltakere (kontrollgruppe) vil få målet om å gå ned 16 pounds på 16 uker, men vil kun motta vanlig pleie, f.eks. omsorg gitt av deres vanlige kliniske leverandører. De vil ikke bli gitt noe økonomisk insentiv til å gå ned i vekt. De vil bli bedt om å komme på et månedlig f/u-besøk og veie inn, men vil ikke motta noen kommunikasjon mellom disse besøkene fra studiekoordinator.