Оценка эффективности финансовых стимулов для снижения веса среди лиц, страдающих ожирением.

Пятьдесят семь пациентов с ожирением в VAMC в Филадельфии (ИМТ от 30 до 40) будут случайным образом распределены по одному из трех условий: только мониторинг веса (WM), поощрение за депозитный договор (DC$+WM) или поощрение на основе лотереи (L $+ВМ). Критерии исключения из исследования будут минимальными, чтобы максимизировать обобщаемость, с упором только на исключения, которые могут сделать участие невозможным или небезопасным (инфаркт миокарда в течение 6 месяцев; неконтролируемая артериальная гипертензия, определяемая как систолическое АД>170 мм рт.ст. или диастолическое АД>110 мм рт.ст.; метастатическое рак, самоотчет о 6 или более алкогольных напитках в день, шизофрения, тяжелая депрессия, злоупотребление активными веществами, неспособность читать или тяжелые когнитивные нарушения, которые не позволяют читать форму согласия или заполнять анкеты). Пациенты с тяжелой депрессией будут направлены на лечение и будут считаться непригодными до тех пор, пока не будет проведено эффективное лечение. Это исключение уместно, потому что люди, страдающие тяжелой депрессией, слишком больны, чтобы снижать вес, и потому что потеря веса часто является симптомом тяжелой депрессии. Субъектов также спросят, насколько они заинтересованы в похудении (5-балльная шкала, от крайне незаинтересованной до чрезвычайно заинтересованной, минимум 3 балла для включения). Субъекты должны быть в возрасте от 30 до 70 лет, поскольку потеря веса может быть более сложной и менее полезной для пожилых людей. Никакие другие исключения применяться не будут, поскольку мы стремимся сделать исследование максимально обобщающим. Первоначальный скрининг ИМТ и сопутствующих заболеваний будет проводиться с использованием системы данных VALOR в CHERP. Затем субъектам, которые на бумаге соответствуют критериям, будут отправлены письма и предложено позвонить нам, если они заинтересованы. Остальные критерии приемлемости будут оцениваться по телефону, и субъекты, отвечающие критериям, будут приглашены на личный приемный визит.

Во время первоначального посещения пациенту объяснят процедуры исследования, и персонал создаст линейный график, отображающий курс снижения веса, необходимый для потери 16 фунтов в течение 16 недель (см. рисунок). Субъекты, предоставившие письменное согласие на участие, будут рандомизированы в одну из 3 групп во время этого визита. Участники, рандомизированные в одну из двух групп поощрения, будут проинформированы о плане поощрения (подробно описанном ниже). Физиологические измерения будут ограничены весом и ростом, которые будут измерены нашим персоналом. Чтобы свести к минимуму колебания веса из-за дневных колебаний, испытуемых попросят взять на себя обязательство посещать все утренние встречи (например, между 8 и 13:00) как для приемных, так и для женских посещений, если это возможно. Тех, кто не может прийти утром, попросят прийти примерно в одно и то же время во второй половине дня для приемных и женских посещений (например, между 14 и 16 часами). Как можно скорее после ознакомительного визита все участники пройдут индивидуальную консультацию с диетологом (Келли Макбрайд), на которой будут обсуждаться диета и физические упражнения. Во время этой сессии участники получат рекомендации по стратегиям снижения веса.

После этой консультации участникам будет предложено вернуться в PVAMC, чтобы встретиться с координатором в CHERP один раз в месяц в течение каждого из четырех последовательных месяцев, чтобы: пройти взвешивание (все участники), получить любую заработанную ими оплату (DC $ + WM) или ( L$+WM) и заполните дополнительную анкету. Субъектам будет предложено выпить только один стакан жидкости на 8 унций и немного позавтракать и/или пообедать (примерами небольшого завтрака могут быть 2 ломтика цельнозерновых тостов с желе или одна порция цельнозерновых хлопьев с обезжиренным молоком или кусочек фрукта и стакан обезжиренного молока. Легкий обед может включать любой из перечисленных выше блюд, суп на основе бульона, половину бутерброда с индейкой или половину арахисового масла) до прихода для последующих посещений. Чтобы компенсировать испытуемым потраченное время и усилия, все участники будут получать финансовое поощрение каждый раз, когда они посещают ежемесячное взвешивание, независимо от того, достигли ли они своей ежемесячной цели по снижению веса. Субъекты также получат финансовое поощрение за посещение первоначального приемного визита и финансовое поощрение за посещение встречи с диетологом (Келли Макбрайд) и за то, что они придут на взвешивание f/u через 3 месяца после прекращения поощрения за снижение веса. Тем, кто находится в двух условиях поощрения, будет предоставляться ежедневная обратная связь, как описано ниже. Все такие сообщения будут передаваться текстовыми пейджерами, которые мы предоставим на время исследования для этой цели.

Субъектам будет предложено измерять свой вес каждое утро после пробуждения, после мочеиспускания, но перед едой или питьем, и передавать его администратору исследования по телефону (оставив сообщение). Каждому испытуемому мы предоставим весы с точностью до 0,1 фунта для использования на протяжении всего исследования. При включении в исследование мы скажем участникам, что весы остаются у них, если они останутся в исследовании в течение всего времени, но им будет предложено вернуть их, если они выйдут из исследования до этого времени. Эти весы будут первоначально откалиброваны, чтобы соответствовать весам, зарегистрированным на весах, используемых в ЧЕРП.

Как упоминалось выше, мы будем тестировать два различных условия финансового стимулирования, оба из которых имеют прочную концептуальную основу и для которых в литературе имеются убедительные доказательства того, что эти подходы могут быть эффективными для помощи пациентам с ожирением в снижении веса.

Пациенты, рандомизированные в группу лотерейных финансовых стимулов, будут иметь право на ежедневный лотерейный приз с ожидаемой стоимостью 3 доллара в день (приблизительная оценка ежедневной экономии на плане медицинского обслуживания за счет снижения заболеваемости диабетом 2 типа и других последствий ожирения). путем снижения веса на 10-20 фунтов) только в том случае, если до решения лотереи они сообщили о весе, равном или ниже желаемой траектории потери веса (см. рисунок). Лотерея рассчитана как на нечастые крупные выплаты (шанс 1 из 100 на вознаграждение в 100 долларов), так и на частые небольшие выплаты (шанс 1 на 5 на вознаграждение в 10 долларов). Это связано с тем, что игроки в лотерею мотивированы как элементом, ориентированным на будущее (фиксация на больших суммах в долларах), так и элементом, ориентированным на прошлое — как часто я выигрывал.

Лотерея устроена таким образом, что каждый день субъекты, отправляющие свои утренние веса, получают быструю обратную связь о том, выиграли ли они, а не соблюдающие субъекты получают обратную связь о том, выиграли бы они, если бы были приверженцами. Субъектам будет предложено выбрать двузначное число при входе в исследование, например. "27". Каждое утро испытуемых просят позвонить, чтобы сообщить свой вес с утра. Двузначное случайное число будет генерироваться для каждого дня. Если последняя цифра включает в себя «2» или «7» (что имеет шанс примерно 1 из 5), а субъект сообщил о весе, который был равен или ниже его целевого веса на этот день, он имел право выиграть 10 долларов. . Если число равно «27» (шанс 1 из 100), они выиграют 100 долларов. Информация о том, выиграли ли они, будет передаваться им каждый день с помощью текстового сообщения, чтобы они немедленно получали эту обратную связь. Если испытуемый не сообщит о своем весе в то утро (до 12 часов дня) или сообщит о весе, превышающем целевой вес (с поправкой на неточность весов), ему сообщат, что он выиграл бы в лотерею в тот день, если бы они были ниже цели. Мы полагаем, что желание избежать сожаления, связанного с отсутствием победы, но с осознанием того, что кто-то выиграл бы, если бы был приверженцем, будет сильно мотивировать испытуемых к приверженности — сверх того, что можно было бы ожидать, основываясь только на ожидаемой ценности вознаграждения. Более того, этот эффект, вероятно, будет усиливаться с опытом, т. е. после того, как данный субъект испытал угрызения совести из-за того, что ему не удалось получить награды, которые он получил бы, если бы был приверженцем. Субъекты, которые снизят вес на 20 фунтов или более за 16 недель, будут иметь право на единовременный бонус в размере не менее 50 долларов.

Поскольку все приведенные выше данные о дневном весе сообщаются самостоятельно, мы будем информировать пациентов о том, что они получат расчетную сумму, причитающуюся им, только в том случае, если их вес при ежемесячном взвешивании равен или ниже целевого веса (как правило, потеря веса на 4 фунта в течение 1 месяц). Будет разрешена разница в 0,2 фунта между показаниями офисных весов и зарегистрированным весом участника во время их ежемесячного посещения, чтобы учесть отклонения весов в 0,1 фунта на офисных или домашних весах (например, если субъект теряет 3,8 вместо 4,0 фунтов). по шкале офиса, они получат свой полный стимул). Эти платежи будут предоставляться с использованием «Формы авторизации и счета-фактуры для медицинских и больничных услуг», которая позволяет участникам получать оплату непосредственно через кассу агента VA.

Участникам финансового поощрения по депозитному контракту ($+WM) будет выплачиваться базовая сумма, соответствующая 3 долларам США, за каждый день, когда они находятся на пути к снижению веса на 16 фунтов к концу 16-недельного исследования. В частности, они получают эту выплату за каждый день, когда их вес находится на идеальной пороговой линии или ниже (см. рисунок). Кроме того, этим участникам будет предоставлена ​​возможность вносить от 0 до 3 долларов в день из собственных средств, которые будут возвращены в конце месяца только в том случае, если они достигли или превысили свою ежемесячную цель по снижению веса. В качестве стимула для участников вносить вклады в депозитные контракты мы уравняем их деньги 1:1. Таким образом, участники этого условия имеют возможность зарабатывать до 9 долларов в день (базовый платеж 3 доллара плюс их 3 доллара плюс наш матч 3 доллара). Участники будут решать в начале каждого месяца, сколько они хотят внести на следующий месяц. Таким образом, они могут менять сумму своих депозитных договоров из месяца в месяц. Любые деньги по депозитному договору, утраченные участниками из-за недостаточной потери веса, будут внесены в денежный фонд, который будет поровну разделен между всеми субъектами, потерявшими 20 фунтов или более за 16 недель. Размер этого бонуса составит не менее 50 долларов США, а его недостача будет восполнена за счет средств на обучение. Поскольку не все субъекты завершат исследование одновременно, мы предоставим каждому субъекту, имеющему право на получение этого бонуса, 50 долларов США во время последнего визита для последующего наблюдения. Если конечная сумма окажется больше, мы отправим им по почте денежный перевод или «Форму разрешения и счета на медицинские и больничные услуги», чтобы компенсировать разницу.

Участникам будет предложено ежедневно контролировать свой вес и передавать данные в центральный офис по телефону. Каждое утро перед едой или питьем и после мочеиспускания участников просят а) взвеситься в пижаме, б) записать свой вес и в) передать свой вес в центральный офис до 12 часов дня. Чтобы поддерживать сопоставимость между группами лотерейных и депозитных договоров, каждый день после обеда участники будут получать текстовое сообщение, сообщающее им, ниже ли их порогового веса для выплаты, и, если да, то сколько они получили; если они не достигли или ниже своего порогового веса, сколько они получили бы, если бы они были. Во время ежемесячного взвешивания участникам будет предоставлен отчет, в котором показано, как их веса в отчете сравниваются с идеальной траекторией потери веса, намеченной на первоначальной консультации, и дана им информация о том, сколько им заплатят, если эти веса будут точными. а также сколько они получили бы, если бы остались на цели.

Ежедневный мониторинг дает участникам постоянное напоминание об их целях по снижению веса. Эта частота была выбрана на основании того, что люди, как правило, придерживаются узкой (ежедневной) системы взглядов на диету, «повторно посвящая себя» ей в начале каждого дня. Ежедневные взвешивания предназначены для уменьшения переедания, заставляя участников постоянно «отчитываться» за свой вес. Ежемесячная обратная связь поощряет и символически вознаграждает за медленную и неуклонную потерю веса.

Фальсификация веса будет сведена к минимуму, поскольку пациенты будут получать суммы, указанные в еженедельных отчетах, только в том случае, если степень потери веса, зафиксированная во время ежемесячных взвешиваний, проводимых нашим координатором, соответствует их собственным отчетам.

Ключевым аспектом траектории потери веса является то, что ее можно сбрасывать с интервалом в месяц. Эта функция имеет решающее значение в том случае, если человек не сможет достичь ежемесячной цели по снижению веса. Обескураженный перспективой потерять вдвое больше веса, чтобы «вернуться в нужное русло» к концу следующего месяца, такой человек может выйти из исследования. Чтобы избежать этой проблемы, каждому человеку, не достигшему снижения веса за предыдущий месяц, будет предоставлена ​​возможность «начать сначала». Общая цель по снижению веса останется прежней, однако наклон траектории изменится (т. круче) таким образом, что участнику не нужно «переедать» после месяца плохой потери веса (см. «Траектория нового старта» на рисунке, который предполагает, что субъект потерял 2 фунта. вместо 4 фунтов. в первый месяц). Сохранение общей цели потери веса постоянной делает процедуру справедливой для тех участников, которые поддерживают идеальную траекторию, в то время как регулировка наклона линии потери веса позволяет субъектам, у которых есть случайные промахи, оставаться вовлеченными и вернуться на правильный путь.

Наш стандартный подход к получению информации от субъектов предполагает, что субъекты звонят нам по телефону. Мы не будем требовать от испытуемых доступа к домашнему компьютеру и электронной почте.

Участникам только мониторинга веса (контрольная группа) будет поставлена ​​цель сбросить 16 фунтов за 16 недель, но они получат только обычный уход, например. уход, предоставляемый их постоянными поставщиками медицинских услуг. Им не будет предоставлено никакого финансового стимула для похудения. Им будет предложено приходить на ежемесячные визиты f/u и взвешиваться, но они не будут получать никаких сообщений между этими визитами от координатора исследования.