解离障碍的心理治疗和药物治疗

介绍

1. 背景：解离障碍很常见，但了解甚少且诊断不足 [Foote et al., 2006; Spiegel, 2006]，尤其是在精神科急诊科 [Lazignac et al., 2005]。 对此的管理通常与精神病、抑郁和焦虑症相混淆。

   解离障碍的治疗仍然存在争议。 国际解离障碍研究协会 (ISSD) 提出的心理治疗指南最近针对法语用户进行了改编 [Damsa 等人，2005 年]。 对于那些患有分离性障碍并伴有抑郁或精神病症状的患者，哪种抗精神病药或抗抑郁药更可取，目前还没有达成共识。 对于这一特定患者群体，我们在使用喹硫平和艾司西酞普兰方面拥有非常好的临床经验。

2. 这项研究的理由；临床 [Lazignac et al., 2005] 和神经生物学 [Kelley-Puskas et al., 2005] 对解离障碍的评论强调了第一个开放标签研究的价值，即特定联合心理治疗和药物治疗对解离障碍患者的影响 [Damsa等人，2006]。

学习目标

1. 主要目标

   • 就有利结果（DES 量表）而言，特定联合心理疗法和药物疗法对分离性障碍患者的疗效。

2. 次要目标

   • 根据 DES 和 CGI​​-I 量表值，特定联合心理疗法和药物疗法对分离性障碍患者的疗效。
   • 联合治疗对抑郁特征的影响 [汉密尔顿抑郁量表 (HDRS) 和蒙哥马利和阿斯伯格自杀抑郁量表项目 (MADRS)]。
   • 可能出现锥体外系副作用（Barnes Akathisia 和 Simpson and Angus Rating Scales）。
   • 治疗联盟和临床结果（Luborsky 的帮助联盟调查问卷），[Luborsky, 1976; Luborsky 等人，1996]。
   • 血脂水平与抑郁症状的关系。
   • 喹硫平的耐受性和副作用。

学习计划和程序

1. 学习规划。 在患有分离障碍的患者中开展单臂“试点”临床试验，入住日内瓦精神病急诊科（一般能力：20-30 名患者/天）。 将根据解离体验量表 (DES) 对患者进行访谈，如果他们的分数为 30 分或更高，将进行 DSM-IV 解离障碍 (SCID) 的结构化临床访谈。 当 SCID 的结果为阳性时，患者可以纳入研究。 临床整体印象改善量表 (CGI-I)、HDRS 和自杀的 MADRS 项目将在入组时以及 3 周和 8 周后进行管理。

   患者将由具有使用特定联合治疗治疗分离性障碍经验的精神科医生治疗 [Damsa 等人，2005 年]。 精神科医生决定使用抗抑郁药/抗精神病药。 在我们单位，该适应症的首选是用于抗精神病治疗的喹硫平 (400 mg/d) 和作为抗抑郁药的艾司西酞普兰 (10 mg/d)。 喹硫平方案为 50-100-200-300-400-600 mg/d（最少 300 毫克），然后是 300-600 毫克/天。

   治疗联盟将由患者和治疗师（Luborsky 量表）在第一次面谈结束时以及第 3 周和第 8 周进行评估。 将在血液样本中测量血清脂质水平 [Agargun 等人，2004 年]。

2. 研究人群的选择

   • 纳入标准：书面知情同意，DES评分大于30和DSM-IV解离障碍（SCID）标准，18-65岁，能够符合研究要求，身体健康（病史和体格检查）。 有生育能力的女性患者的尿妊娠试验必须为阴性。
   • 排除标准：怀孕/哺乳期、需要住院治疗的自杀行为或边缘性人格障碍、物质依赖、精神药物或降胆固醇药物、对研究药物不耐受或缺乏反应、不稳定或治疗不当的内科疾病（心绞痛、高血压、充血性心脏病）失败）、参与研究的计划和实施、参与本研究或在入组研究前 4 周内或根据当地要求更长时间参与另一药物试验、细胞色素 P450 3A4 抑制剂和诱导剂、中性粒细胞绝对计数（ANC ) 等于或小于 1.5 x 109/L，不稳定的糖尿病 (DM) 或负责患者 DM 的医生反对。

3. 受试者停止参与

   • 标准：受试者随时自由退出、安全原因、严重不遵守方案、受试者失访、制定或发现排除标准、中性粒细胞计数低于 1.0 x 109/L [特别是不良事件 (AE)评估]。
   • 程序：中断的受试者将被询问中断的原因。 如果可能，应由研究者对其进行评估。 研究药物将由受试者退回。

4. 疗程

   • 研究产品的身份
   • 仅当患者需要抗精神病药时，才会使用喹硫平的剂量和治疗方案。 只有当患者需要抗抑郁药时，才会使用艾司西酞普兰（10 毫克/天）。

药物标签使用当地语言并符合当地法规要求。

必须适当记录研究药物和其他药物的使用情况。

结果变量

1. 主要变量：在 8 周时经历 20% DES 评分降低的患者比例。

2. 次要变量：

   • 第 3 周和第 8 周时 DES 评分的变化。
   • 二分法 DES 分数（分为小于 25 和等于或大于 25）
   • 第 3 周和第 8 周时的 CGI-I 评分
   • 巴恩斯静坐不能和辛普森-安格斯评定量表、Luborsky 的帮助联盟问卷、汉密尔顿抑郁评定量表 (HDRS) 和蒙哥马利-阿斯伯格抑郁评定量表自杀项目（从基线到 3 周和 8 周）
   • 皮质醇和脂质
   • 不良事件

3. 衍生功效变量：

   • 良好的结果（DES 分数至少降低 20%）。
   • 部分缓解（CGI 分数至少降低 15%）。
4. 安全测量和变量：心率和血压。

统计方法和样本量

1. 分析人群说明：

   • 安全人群包括所有服用过至少一剂喹硫平的患者。
   • 意向性治疗 (ITT) 人群包括所有服用过至少一剂喹硫平并且至少进行过一次基线评估和一次基线后 DES 评估的患者。
   • 符合方案 (PP) 人群是 ITT 人群的一个子集，由没有重大方案违规或偏差的患者组成。
   • 每个患者将代表一个观察结果。

2. 统计分析：

   • 主要变量：在 95% 置信区间内，在 8 周时经历至少 20% DES 评分降低的患者比例。
   • DES 分数、SAS、BARS、HAM-D 和 Luborsky 量表以及 CGI-I 中的变化将通过协方差分析模型 (ANCOVA) 进行分析。
   • MADRS 自杀项目分数的变化将通过描述性统计来说明。
   • 治疗联盟与临床结果之间的关系以及血脂水平与自杀行为之间的关系将通过重复测量方差分析进行分析。
   • DES 分数将分为小于 25 和等于或大于 25，并在每次访问的频率表中显示。
   • 体检值和实验室值的变化将显示在班次表中。
   • 不良事件将被总结并显示在频率表中。
3. 样本量的确定：由于这是一项单臂、开放标记的试点研究，因此没有进行正式的样本量计算。 在 30 名患者的预期样本量中，对于实现 DES 评分降低 20% 的患者比例，置信区间可估计在 -18 和 +18% 之间；退出的患者将被替换。

伦理 包括知情同意书在内的研究方案已获得当地 IRB 伦理委员会和瑞士医学管理局的批准。

主要研究者负责根据当地要求将方案的任何修改通知 IRB 或 IEC。

该研究将根据赫尔辛基宣言的伦理原则进行，并符合 ICH/良好临床实践和当地监管要求。

知情同意：每个中心的主要研究者将确保向受试者提供有关研究的性质、目的、可能的风险和益处的完整和充分的口头和书面信息。 还必须通知受试者他们可以随时中止研究。 应给受试者提问的机会，并留出时间考虑所提供的信息。

在受试者签署知情同意书并注明日期之前，不会执行任何研究特定程序或调查。

主要研究者将保存原始的、已签署的知情同意书。 将向受试者提供一份已签署的知情同意书副本。