Psykoterapia ja farmakoterapia dissosiatiivisissa häiriöissä

JOHDANTO

1. Tausta: Dissosiatiiviset häiriöt ovat yleisiä, mutta huonosti ymmärrettyjä ja alidiagnosoituja [Foote et al., 2006; Spiegel, 2006], erityisesti psykiatrisissa ensiapuyksiköissä [Lazignac et al., 2005]. Tämän hallinta sekoitetaan yleensä psykoottisiin, masennus- ja ahdistuneisuushäiriöihin.

   Dissosiatiivisten häiriöiden hoito on edelleen kiistanalaista. Kansainvälisen dissosiatiivisten häiriöiden tutkimusyhdistyksen (ISSD) ehdottamat psykoterapeuttiset ohjeet mukautettiin hiljattain ranskankielisiä käyttäjiä varten [Damsa et al., 2005]. Ei ole yksimielisyyttä siitä, mikä antipsykootti tai masennuslääke olisi parempi potilaille, jotka kärsivät dissosiatiivisista häiriöistä, joihin liittyy masennus- tai psykoottisia oireita. Meillä on erittäin hyvä kliininen kokemus ketiapiinista ja essitalopraamista tälle potilasryhmälle.

2. Tämän tutkimuksen perustelut; Kliiniset [Lazignac et al., 2005] ja neurobiologiset [Kelley-Puskas et al., 2005] katsaukset dissosiatiivisista häiriöistä korostavat ensimmäisen avoimen tutkimuksen arvoa spesifisen yhdistetyn psykoterapian ja farmakoterapian vaikutuksista potilailla, joilla on dissosiatiivisia häiriöitä [Damsa et ai., 2006].

OPINTOJEN TAVOITTEET

1. Ensisijainen tavoite

   • Spesifisen yhdistetyn psykoterapian ja farmakoterapian tehokkuus potilailla, joilla on dissosiatiivisia häiriöitä, suotuisan lopputuloksen (DES-asteikko) kannalta.

2. Toissijaiset tavoitteet

   • Spesifisen yhdistetyn psykoterapian ja farmakoterapian tehokkuus dissosiatiivisista häiriöistä kärsivillä potilailla DES- ja CGI-I-asteikkojen arvoissa.
   • Yhdistetyn hoidon vaikutukset masennusoireisiin [Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) ja Montgomeryn ja Asbergin masennusluokitusasteikko itsemurhaan (MADRS)].
   • Mahdollisten ekstrapyramidaalisten sivuvaikutusten esiintyminen (Barnes Akathisia ja Simpsonin ja Angusin arviointiasteikot).
   • Terapeuttinen allianssi ja kliininen tulos (Helping Alliance Questionnaire of Luborsky), [Luborsky, 1976; Luborsky et ai., 1996].
   • Seerumin lipiditasojen ja masennusoireiden välinen suhde.
   • Ketiapiinin siedettävyys ja haittavaikutukset.

OPINTUSUUNNITTELU JA MENETTELYT

1. Opintojen suunnittelu. Avoin yksihaarainen "pilotti" kliininen tutkimus potilailla, joilla on dissosiaatiohäiriöitä, jotka on otettu Geneven psykiatriseen ensiapuun (yleinen kapasiteetti: 20-30 potilasta/päivä). Potilaita haastatellaan dissosiatiivisten kokemusten asteikon (DES) mukaisesti, ja jos heidän pistemääränsä on 30 tai korkeampi, suoritetaan DSM-IV:n dissosiaatiohäiriöiden strukturoitu kliininen haastattelu (SCID). Kun SCID-tulos on positiivinen, potilas voidaan ottaa mukaan tutkimukseen. Clinical Global Impression Improvement Scale (CGI-I), HDRS- ja MADRS-tuotteet annetaan itsemurhaan tulon yhteydessä ja 3 ja 8 viikon kuluttua.

   Potilaita hoitaa psykiatri, jolla on kokemusta dissosiatiivisten häiriöiden spesifisen yhdistelmähoidon käytöstä [Damsa et al., 2005]. Psykiatri päättää masennuslääkkeestä/psykoosilääkkeestä. Yksikössämme ensisijainen valinta tähän indikaatioon on ketiapiini (400 mg/d) antipsykoottiseen hoitoon ja essitalopraami (10 mg/d) masennuslääkkeenä. Ketiapiinin annostusohjelma on 50-100-200-300-400-600 mg/d (min. 300 mg), sitten 300-600 mg/d.

   Sekä potilas että terapeutti arvioivat terapeuttisen allianssin (Luborsky-asteikot) ensimmäisen haastattelun lopussa sekä viikon 3 ja 8 kohdalla. Seerumin lipiditasot mitataan verinäytteistä [Agargun et al., 2004].

2. Tutkimuspopulaation valinta

   • Osallistumiskriteerit: kirjallinen tietoinen suostumus, DES-pisteet yli 30 ja DSM-IV-kriteerit dissosiatiiviselle häiriölle (SCID), 18-65 vuotta, pystyy täyttämään tutkimuksen vaatimukset, hyvä fyysinen terveys (sairaushistoria ja lääkärintarkastus). Hedelmällisessä iässä olevilla naispotilailla tulee olla negatiivinen virtsaraskaustesti.
   • Poissulkemiskriteerit: raskaus/imetys, sairaalahoitoa vaativa itsemurhakäyttäytyminen tai persoonallisuushäiriö, päihderiippuvuus, psykotrooppinen tai kolesterolia alentava lääkitys, tutkimuslääkkeen intoleranssi tai vasteen puute, epästabiili tai puutteellisesti hoidettu lääketieteellinen sairaus (angina pectoris, verenpainetauti, kongestiivinen sydän epäonnistuminen), osallistuminen tutkimuksen suunnitteluun ja suorittamiseen, osallistuminen tähän tutkimukseen tai toiseen lääketutkimukseen 4 viikkoa ennen tutkimukseen ilmoittautumista tai pidempään paikallisten vaatimusten mukaisesti, sytokromi P450 3A4:n estäjät ja indusoijat, absoluuttinen neutrofiilien määrä (ANC) ) yhtä suuri tai pienempi kuin 1,5 x 109/l, epästabiili Diabetes Mellitus (DM) tai potilaan DM:stä vastaavan lääkärin vastustus.

3. Aiheiden poistaminen osallistumisesta

   • Kriteerit: potilaan ilmainen vetäytyminen milloin tahansa, turvallisuussyyt, vakava protokollan noudattamatta jättäminen, tutkimushenkilö menetetty seurantaan, poissulkemiskriteerien kehittäminen tai löytäminen, neutrofiilien määrä alle 1,0 x 109/l [haittatapahtuma (AE) erityisesti arvioitu].
   • Toimenpiteet: koehenkilöiltä, ​​jotka lopettavat tutkimuksen, kysytään keskeyttämisen syytä. Jos mahdollista, tutkijan tulee arvioida ne. Tutkittava palauttaa tutkimuslääkkeen.

4. Hoidot

   • Tutkimustuotteen tunnistetiedot
   • Annokset ja hoito-ohjelmat Ketiapiinia käytetään vain, jos potilaat tarvitsevat psykoosilääkkeitä. Escitalopraamia (10 mg/vrk) käytetään vain, jos potilaat tarvitsevat masennuslääkettä.

Lääkkeiden merkintä on paikallisella kielellä ja noudattaa paikallisia säännöksiä.

Tutkimus- ja muiden lääkkeiden antaminen on kirjattava asianmukaisesti.

TULOSMUUTTUJAT

1. Ensisijainen muuttuja: Niiden potilaiden osuus, joiden DES-pistemäärä pieneni 20 % 8 viikon kohdalla.

2. Toissijaiset muuttujat:

   • Muutos DES-pisteissä 3 ja 8 viikon kohdalla.
   • Dikotomisoitu DES-pistemäärä (alle 25 ja yhtä suuri tai suurempi kuin 25)
   • CGI-I-pisteet 3 ja 8 viikon kohdalla
   • Barnes Akathisia ja Simpson-Angus Rating Scales, Helping Alliance Questionnaire of Luborsky, Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) ja Montgomery-Asberg Depression Rating Scale -asteikot itsemurhia varten (lähtötasosta 3 ja 8 viikkoon)
   • Kortisoli ja lipidit
   • Vastoinkäymiset

3. Johdetut tehokkuusmuuttujat:

   • Myönteinen tulos (vähintään 20 %:n lasku DES-pisteistä).
   • Osittainen remissio (vähintään 15 % CGI-pisteiden lasku).
4. Turvallisuusmittaukset ja muuttujat: Sydämen taajuus ja verenpaine.

TILASTOTISET MENETELMÄT JA OTEKOKO

1. Analyysipopulaatioiden kuvaus:

   • Turvallisuuspopulaatio koostuu kaikista potilaista, jotka ovat ottaneet vähintään yhden ketiapiiniannoksen.
   • Intent-to-treat (ITT) -populaatio koostuu kaikista potilaista, jotka ovat ottaneet vähintään yhden ketiapiiniannoksen ja joilla on vähintään yksi lähtötilanteen arviointi ja yksi lähtötilanteen jälkeinen DES-arviointi.
   • Protokollakohtainen (PP) -populaatio on osa ITT-populaatiota, ja se koostuu potilaista, joilla ei ole merkittäviä protokollarikkomuksia tai poikkeamia.
   • Jokainen potilas edustaa yhtä havaintoa.

2. Tilastollinen analyysi:

   • Ensisijainen muuttuja: niiden potilaiden osuus, jotka kokevat vähintään 20 %:n laskun DES-pisteissä 8 viikon kuluttua 95 %:n luottamusvälillä.
   • muutos DES-pisteissä, SAS-, BARS-, HAM-D- ja Luborsky-asteikoissa ja CGI-I:ssä analysoidaan kovarianssianalyysin mallilla (ANCOVA).
   • MADRS-itsemurhatuotteiden pistemäärän muutoksia havainnollistetaan kuvaavilla tilastoilla.
   • Terapeuttisen liiton ja kliinisen lopputuloksen välinen suhde sekä seerumin lipiditasojen ja itsemurhakäyttäytymisen välinen suhde analysoidaan toistuvilla ANOVA-mittauksilla.
   • DES-pisteet jaetaan kahtia alle 25:een ja yhtä suureen tai suurempaan kuin 25 ja esitetään kunkin käynnin esiintymistiheystaulukoissa.
   • Fyysisten tutkimusarvojen ja laboratorioarvojen muutokset näkyvät vuorotaulukoissa.
   • Haittatapahtumat esitetään yhteenvetona ja esitetään esiintymistiheystaulukoissa.
3. Otoskoon määrittäminen: Koska tämä on yksihaarainen, avoin pilottitutkimus, muodollista otoskoon laskentaa ei suoriteta. Odotetussa 30 potilaan otoskoossa niiden potilaiden osuudella, joiden DES-pistemäärä pienenee 20 %, luottamusväli voidaan arvioida välillä -18 ja +18 %; keskeyttäneet potilaat korvataan.

ETIIKKA Paikallinen IRB:n eettinen komitea ja Sveitsin lääketieteellinen viranomainen hyväksyivät tutkimusprotokollan, mukaan lukien tietoisen suostumuslomakkeen.

Päätutkija on velvollinen ilmoittamaan IRB:lle tai IEC:lle kaikista protokollaan tehdyistä muutoksista paikallisten vaatimusten mukaisesti.

Tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksen eettisten periaatteiden mukaisesti ja se on yhdenmukainen ICH/Good Clinical Practice -käytännön ja paikallisten säännösten kanssa.

Tietoinen suostumus: Jokaisen keskuksen päätutkija varmistaa, että tutkittavalle annetaan täydelliset ja riittävät suulliset ja kirjalliset tiedot tutkimuksen luonteesta, tarkoituksesta, mahdollisista riskeistä ja hyödyistä. Koehenkilöille on myös ilmoitettava, että he voivat keskeyttää tutkimuksen milloin tahansa. Tutkittavalle tulee antaa mahdollisuus esittää kysymyksiä ja aikaa pohtia annettuja tietoja.

Mitään tutkimuskohtaisia ​​toimenpiteitä tai tutkimuksia ei suoriteta ennen kuin tutkittava on allekirjoittanut ja päivättänyt tietoisen suostumuksen.

Päätutkija(t) tallentavat alkuperäisen, allekirjoitetun tietoisen suostumuslomakkeen. Allekirjoitetusta tietoisen suostumuslomakkeen kopio annetaan tutkittavalle.