Psykoterapi og farmakoterapi ved dissosiative lidelser

INTRODUKSJON

1. Bakgrunn: Dissosiative lidelser er hyppige, men dårlig forstått og underdiagnostisert [Foote et al., 2006; Spiegel, 2006], spesielt i psykiatriske akuttmottak [Lazignac et al., 2005]. Håndteringen av dette er ofte blandet med psykotiske, depressive og angstlidelser.

   Behandlingen av de dissosiative lidelsene er fortsatt kontroversiell. De psykoterapeutiske retningslinjene foreslått av International Society for the Study of Dissociative Disorders (ISSD) ble nylig tilpasset fransktalende brukere [Damsa et al., 2005]. Det er ingen konsensus om hvilket antipsykotisk eller antidepressivt middel som vil være å foretrekke for de pasientene som lider av dissosiative lidelser, ledsaget av depressive eller psykotiske symptomer. Vi har meget god klinisk erfaring med quetiapin og escitalopram for denne spesifikke pasientgruppen.

2. Begrunnelse for denne studien; Kliniske [Lazignac et al., 2005] og nevrobiologiske [Kelley-Puskas et al., 2005] anmeldelser om dissosiative lidelser understreker verdien av en første åpen studie om effekten av spesifikk kombinert psykoterapi og farmakoterapi hos pasienter med dissosiative lidelser [Damsa] et al., 2006].

STUDIEMÅL

1. Hovedmål

   • Effekten av spesifikk kombinert psykoterapi og farmakoterapi hos pasienter med dissosiative lidelser, når det gjelder gunstig utfall (DES-skala).

2. Sekundære mål

   • Effekten av spesifikk kombinert psykoterapi og farmakoterapi hos pasienter med dissosiative lidelser, når det gjelder DES og CGI-I skalaverdier.
   • Effektene av den kombinerte behandlingen på depressive funksjoner [Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) og Montgomery og Asberg Depression Rating Scale elementer for selvmord (MADRS)].
   • Forekomsten av mulige ekstrapyramidale bivirkninger (Barnes Akathisia and the Simpson and Angus Rating Scales).
   • Den terapeutiske alliansen og det kliniske resultatet (Helping Alliance Questionnaire of Luborsky), [Luborsky, 1976; Luborsky et al., 1996].
   • Forholdet mellom serumlipidnivåer og depressive symptomer.
   • Tolerabilitet og bivirkninger av quetiapin.

STUDIEPLAN OG PROSEDYRER

1. Studere design. Åpen enarms 'pilot' klinisk studie hos pasienter med dissosiative lidelser, innlagt på den psykiatriske akuttenheten i Genève (generell kapasitet: 20-30 pasienter/dag). Pasientene vil bli intervjuet i henhold til Dissociative Experiences Scale (DES), og hvis deres poengsum er 30 eller høyere, vil det strukturerte kliniske intervjuet for DSM-IV dissosiative lidelser (SCID) bli administrert. Når utfallet på SCID er positivt, kan pasienten inkluderes i studien. Clinical Global Impression Improvement Scale (CGI-I), HDRS og MADRS-elementene for selvmord vil bli administrert ved innreise og etter 3 og 8 uker.

   Pasientene vil bli behandlet av en psykiater som har erfaring med bruk av den spesifikke kombinerte behandlingen for dissosiative lidelser [Damsa et al., 2005]. Psykiateren bestemmer antidepressiva/antipsykotiske medisiner. I vår enhet er førstevalget for denne indikasjonen quetiapin (400 mg/d) for antipsykotisk behandling, og escitalopram (10 mg/d) som antidepressivum. Quetiapin-skjemaet er 50-100-200-300-400-600 mg/d (min. 300 mg), deretter 300-600 mg/d.

   Terapeutisk allianse vil bli vurdert, både av pasient og terapeut (Luborsky-skalaer) ved slutten av første intervju, og ved 3 og 8 uker. Serumlipidnivåer vil bli målt i blodprøver [Agargun et al., 2004].

2. Valg av studiepopulasjon

   • Inklusjonskriterier: skriftlig informert samtykke, DES-score større enn 30 og DSM-IV kriterier for dissosiativ lidelse (SCID), 18-65 år, i stand til å overholde studiekravene, god fysisk helse (sykehistorie og fysisk undersøkelse). Kvinnelige pasienter i fertil alder må ha en negativ uringraviditetstest.
   • Eksklusjonskriterier: graviditet/amming, selvmordsatferd som krever sykehusinnleggelse eller borderline personlighetsforstyrrelse, rusavhengighet, psykotrope eller kolesterolsenkende medisiner, intoleranse eller manglende respons på studiemedisinen, ustabil eller utilstrekkelig behandlet medisinsk sykdom (angina pectoris, hypertensjon, kongestivt hjerte). svikt), involvering i planleggingen og gjennomføringen av studien, deltakelse i denne studien eller i en annen legemiddelutprøving innen 4 uker før registrering i studien eller lenger i samsvar med lokale krav, cytokrom P450 3A4-hemmere og induktorer, absolutt antall nøytrofiler (ANC) ) lik eller mindre enn 1,5 x 109/L, ustabil diabetes mellitus (DM) eller motstand fra lege som er ansvarlig for pasientens DM.

3. Seponering av fag fra deltakelse

   • Kriterier: gratis tilbaketrekning når som helst, sikkerhetsgrunner, alvorlig manglende overholdelse av protokollen, gjenstand tapt for oppfølging, utvikling eller oppdagelse av eksklusjonskriterier, nøytrofiltall på mindre enn 1,0 x 109/L [spesielt uønskede hendelser (AE) vurdert].
   • Prosedyrer: forsøkspersoner som avbryter vil bli spurt om årsaken til seponering. Om mulig bør de vurderes av etterforsker. Undersøkelsesmedisinen vil bli returnert av forsøkspersonen.

4. Behandlinger

   • Identiteten til undersøkelsesproduktet
   • Doser og behandlingsregimer quetiapin vil bli brukt, kun hvis pasienter trenger et antipsykotika. Escitalopram (10 mg/dag) vil kun brukes hvis pasienter trenger et antidepressivum.

Merking av medisiner er på lokalt språk og er i samsvar med lokale forskriftskrav.

Administrering av undersøkelsesmedisiner og andre medisiner må registreres på riktig måte.

UTKOMSTVARIABLER

1. Primærvariabel: Andel pasienter som opplever 20 % DES-skårreduksjon etter 8 uker.

2. Sekundære variabler:

   • Endring i DES-score ved 3 og 8 uker.
   • Dikotomisert DES-poengsum (i mindre enn 25 og lik eller større enn 25)
   • CGI-I skårer ved 3 og 8 uker
   • Barnes Akathisia og Simpson-Angus Rating Scales, Helping Alliance Questionnaire of Luborsky, Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) og Montgomery-Asberg Depression Rating Scales elementer for selvmord (fra baseline til 3 og 8 uker)
   • Kortisol og lipider
   • Uønskede hendelser

3. Avledede effektivitetsvariabler:

   • Gunstigt resultat (minst 20 % reduksjon av DES-score).
   • Delvis remisjon (minst 15 % reduksjon av CGI-score).
4. Sikkerhetsmålinger og variabler: Hjertefrekvens og blodtrykk.

STATISTISKE METODER OG PRØVESTØRRELSE

1. Beskrivelse av analysepopulasjoner:

   • Sikkerhetspopulasjonen består av alle pasienter som har tatt minst én dose quetiapin.
   • Intention-to-treat-populasjonen (ITT) består av alle pasienter som har tatt minst én quetiapin-dose og som har minst én baseline-vurdering og én post-baseline DES-vurdering.
   • Per-protokoll-populasjonen (PP) er en undergruppe av ITT-populasjonen, og består av pasienter som ikke har noen større protokollbrudd eller avvik.
   • Hver pasient vil representere én observasjon.

2. Statistisk analyse:

   • Den primære variabelen: andel pasienter som opplever minst 20 % DES-skårreduksjon etter 8 uker i 95 % konfidensintervall.
   • Endringen i DES-poengsum, i SAS, BARS, HAM-D og Luborsky-skalaer og i CGI-I vil bli analysert med en modell for analyse av kovarians (ANCOVA).
   • Endringer i MADRS-score for suicidale gjenstander vil bli illustrert med beskrivende statistikk.
   • Forholdet mellom terapeutisk allianse og klinisk utfall og mellom serumlipidnivåer og selvmordsatferd vil bli analysert ved gjentatte målinger ANOVA.
   • DES-poengsummen vil bli dikotomisert til mindre enn 25 og lik eller større enn 25 og presentert i frekvenstabeller for hvert besøk.
   • Endringer i fysiske undersøkelsesverdier og laboratorieverdier vil vises i skifttabeller.
   • Bivirkninger vil bli oppsummert og vist i frekvenstabeller.
3. Bestemmelse av prøvestørrelse: Siden dette er en enkeltarms, åpen merket pilotstudie, utføres ingen formell prøvestørrelsesberegning. I forventet utvalgsstørrelse på 30 pasienter, for andelen pasienter som oppnår 20 % reduksjon i DES-skår, kan konfidensintervallet estimeres mellom -18 og +18 %; de frafallende pasientene vil bli erstattet.

ETIKK Studieprotokollen, inkludert skjemaet for informert samtykke, ble godkjent av den lokale IRB-etiske komiteen og av den sveitsiske medisinske myndigheten.

Hovedetterforskeren er ansvarlig for å informere IRB eller IEC om eventuelle endringer i protokollen i samsvar med lokale krav.

Studien vil bli utført i samsvar med etiske prinsipper i Helsinki-erklæringen og er i samsvar med ICH/Good Clinical Practice, og med lokale regulatoriske krav.

Informert samtykke: Hovedetterforskeren ved hvert senter vil sørge for at forsøkspersonen gis full og tilstrekkelig muntlig og skriftlig informasjon om studiens art, formål, mulige risiko og nytte. Forsøkspersonene må også informeres om at de står fritt til å avslutte studien når som helst. Emnet bør gis mulighet til å stille spørsmål og gis tid til å vurdere informasjonen som gis.

Ingen studiespesifikke prosedyrer eller undersøkelser vil bli utført før forsøkspersonen har signert og datert det informerte samtykket.

Hovedetterforskeren(e) vil lagre det originale, signerte skjemaet for informert samtykke. En kopi av det signerte skjemaet for informert samtykke vil bli gitt til personen.