Психотерапия и фармакотерапия при диссоциативных расстройствах

ВВЕДЕНИЕ

1. Предыстория: диссоциативные расстройства встречаются часто, но плохо изучены и не диагностируются [Foote et al., 2006; Spiegel, 2006], особенно в отделениях неотложной психиатрической помощи [Lazignac et al., 2005]. Лечение этого обычно смешивают с психотическими, депрессивными и тревожными расстройствами.

   Лечение диссоциативных расстройств остается спорным. Психотерапевтические рекомендации, предложенные Международным обществом по изучению диссоциативных расстройств (ISSD), недавно были адаптированы для франкоязычных пользователей [Damsa et al., 2005]. Нет единого мнения, какой антипсихотик или антидепрессант предпочтительнее для тех пациентов, которые страдают диссоциативными расстройствами, сопровождающимися депрессивными или психотическими симптомами. У нас есть очень хороший клинический опыт применения кветиапина и эсциталопрама для этой конкретной группы пациентов.

2. Обоснование этого исследования; Клинические [Lazignac et al., 2005] и нейробиологические [Kelley-Puskas et al., 2005] обзоры диссоциативных расстройств подчеркивают ценность первого открытого исследования эффектов специфической комбинированной психотерапии и фармакотерапии у пациентов с диссоциативными расстройствами [Damsa и др., 2006].

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Основная цель

   • Эффективность специфической комбинированной психотерапии и фармакотерапии у больных с диссоциативными расстройствами с точки зрения благоприятного исхода (шкала DES).

2. Второстепенные цели

   • Эффективность специфической комбинированной психотерапии и фармакотерапии у больных с диссоциативными расстройствами по шкалам DES и CGI-I.
   • Влияние комбинированного лечения на депрессивные черты [шкала оценки депрессии Гамильтона (HDRS) и пункты шкалы оценки депрессии Монтгомери и Асберга для суицида (MADRS)].
   • Возникновение возможных экстрапирамидных побочных эффектов (акатизия Барнса и рейтинговые шкалы Симпсона и Ангуса).
   • Терапевтический альянс и клинический исход (Helping Alliance Questionnaire of Luborsky), [Luborsky, 1976; Люборский и др., 1996].
   • Взаимосвязь между уровнями липидов в сыворотке крови и депрессивными симптомами.
   • Переносимость и побочные эффекты кветиапина.

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОЦЕДУРЫ

1. Дизайн исследования. Открытое «пилотное» клиническое исследование с одной группой пациентов с диссоциативными расстройствами, поступивших в отделение неотложной психиатрической помощи в Женеве (общая вместимость: 20–30 пациентов в день). Пациенты будут опрошены в соответствии со Шкалой диссоциативных переживаний (DES), и, если их балл 30 или выше, будет проведено структурированное клиническое интервью для выявления диссоциативных расстройств DSM-IV (SCID). При положительном результате SCID пациент может быть включен в исследование. Клиническая шкала улучшения общего впечатления (CGI-I), пункты HDRS и MADRS для суицида будут применяться при поступлении, а также через 3 и 8 недель.

   Пациентов будет лечить психиатр, имеющий опыт использования специфического комбинированного лечения диссоциативных расстройств [Damsa et al., 2005]. Психиатр принимает решение о приеме антидепрессантов/антипсихотических препаратов. В нашем отделении препаратом первого выбора по этому показанию является кветиапин (400 мг/сут) для антипсихотической терапии и эсциталопрам (10 мг/сут) в качестве антидепрессанта. Схема приема кветиапина: 50-100-200-300-400-600 мг/сут (мин. 300 мг), затем 300-600 мг/сут.

   Терапевтический альянс будет оцениваться как пациентом, так и терапевтом (по шкале Люборского) в конце первого интервью, а также через 3 и 8 недель. Уровни липидов в сыворотке будут измеряться в образцах крови [Agargun et al., 2004].

2. Выбор исследуемой популяции

   • Критерии включения: письменное информированное согласие, балл DES более 30 и критерии диссоциативного расстройства DSM-IV (SCID), возраст 18–65 лет, способность соответствовать требованиям исследования, хорошее физическое здоровье (анамнез и физикальное обследование). Пациентки детородного возраста должны иметь отрицательный тест мочи на беременность.
   • Критерии исключения: беременность/лактация, суицидальное поведение, требующее госпитализации, или пограничное расстройство личности, зависимость от психоактивных веществ, прием психотропных препаратов или препаратов, снижающих уровень холестерина, непереносимость или отсутствие ответа на исследуемый препарат, нестабильное или неадекватно леченное заболевание (стенокардия, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность). неудача), участие в планировании и проведении исследования, участие в настоящем исследовании или другом испытании препарата в течение 4 недель до включения в исследование или дольше в соответствии с местными требованиями, ингибиторы и индукторы цитохрома Р450 3А4, абсолютное количество нейтрофилов (АНЧ ) равный или менее 1,5 x 109/л, нестабильный сахарный диабет (СД) или противодействие лечащего врача, ответственного за СД пациента.

3. Исключение субъектов из участия

   • Критерии: свободная отмена в любое время, соображения безопасности, серьезное несоблюдение протокола, потеря субъекта для последующего наблюдения, разработка или обнаружение критериев исключения, количество нейтрофилов менее 1,0 x 109/л [нежелательное явление (НЯ) специально оценивается].
   • Процедуры: субъектам, прекратившим участие в исследовании, будет задан вопрос о причине прекращения. Если возможно, они должны быть оценены следователем. Исследуемый препарат будет возвращен субъектом.

4. Лечение

   • Идентификация исследуемого продукта
   • Дозы и схемы лечения кветиапином будут использоваться только в том случае, если пациенты нуждаются в нейролептиках. Эсциталопрам (10 мг/день) будет использоваться только в том случае, если пациенту необходим антидепрессант.

Маркировка лекарств наносится на местном языке и соответствует местным нормативным требованиям.

Прием исследуемых и других препаратов должен быть зарегистрирован соответствующим образом.

ПЕРЕМЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТА

1. Первичная переменная: доля пациентов, у которых через 8 недель наблюдалось снижение баллов по шкале DES на 20%.

2. Вторичные переменные:

   • Изменение показателя DES через 3 и 8 недель.
   • Дихотомический показатель DES (менее 25 и равный или больший 25)
   • Оценка CGI-I через 3 и 8 недель
   • Шкалы оценки акатизии Барнса и Симпсона-Ангуса, Анкета Альянса помощи Люборского, шкала оценки депрессии Гамильтона (HDRS) и пункты шкалы оценки депрессии Монтгомери-Асберга для суицида (от исходного уровня до 3 и 8 недель)
   • Кортизол и липиды
   • Неблагоприятные события

3. Производные переменные эффективности:

   • Благоприятный исход (снижение баллов по шкале DES не менее чем на 20%).
   • Частичная ремиссия (снижение баллов по шкале CGI не менее чем на 15%).
4. Измерения безопасности и переменные: частота сердечных сокращений и кровяное давление.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ВЫБОРКИ

1. Описание анализируемых популяций:

   • Популяция безопасности включает всех пациентов, принявших хотя бы одну дозу кветиапина.
   • Популяция, начавшая лечиться (ITT), состоит из всех пациентов, принявших хотя бы одну дозу кветиапина и прошедших хотя бы одну исходную оценку и одну оценку DES после исходного уровня.
   • Популяция по протоколу (PP) является подмножеством ITT-популяции и состоит из пациентов, у которых нет серьезных нарушений или отклонений от протокола.
   • Каждый пациент будет представлять одно наблюдение.

2. Статистический анализ:

   • Первичная переменная: доля пациентов, у которых наблюдается как минимум 20-процентное снижение оценки по шкале DES через 8 недель при 95-процентном доверительном интервале.
   • изменение оценки DES, шкал SAS, BARS, HAM-D и Люборского, а также CGI-I будет проанализировано с помощью модели ковариационного анализа (ANCOVA).
   • Изменения в баллах суицидальных элементов MADRS будут проиллюстрированы описательной статистикой.
   • Взаимосвязь между терапевтическим альянсом и клиническим исходом, а также между уровнями липидов в сыворотке и суицидальным поведением будет проанализирована с помощью повторных измерений ANOVA.
   • Оценка DES будет разделена на менее 25 и равная или более 25 и представлена ​​в таблицах частоты для каждого посещения.
   • Изменения в значениях физического осмотра и лабораторных данных будут показаны в сменных таблицах.
   • Побочные эффекты будут суммированы и показаны в таблицах частоты.
3. Определение размера выборки: Поскольку это открытое пилотное исследование с одной группой, формальный расчет размера выборки не проводится. При ожидаемом размере выборки в 30 пациентов для доли пациентов, достигших 20-процентного снижения показателя DES, доверительный интервал можно оценить в пределах от -18 до +18 %; выбывшие пациенты будут заменены.

ЭТИКА Протокол исследования, включая форму информированного согласия, был одобрен местным комитетом по этике IRB и Управлением здравоохранения Швейцарии.

Главный исследователь несет ответственность за информирование ЭСО или НЭК о любых поправках к протоколу в соответствии с местными требованиями.

Исследование будет проводиться в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации и в соответствии с ICH/надлежащей клинической практикой и местными нормативными требованиями.

Информированное согласие: главный исследователь в каждом центре гарантирует, что субъекту будет предоставлена ​​полная и адекватная устная и письменная информация о характере, цели, возможном риске и пользе исследования. Субъекты также должны быть уведомлены о том, что они могут прекратить участие в исследовании в любое время. Испытуемому должна быть предоставлена ​​возможность задавать вопросы и предоставлено время для обдумывания предоставленной информации.

Никакие специальные процедуры или исследования, связанные с исследованием, не будут проводиться до того, как субъект не подпишет и не датирует информированное согласие.

Главный исследователь (исследователи) будет хранить оригинал подписанной формы информированного согласия. Копия подписанной формы информированного согласия будет передана субъекту.