Psicoterapia e Farmacoterapia nos Transtornos Dissociativos

INTRODUÇÃO

1. Antecedentes: Os distúrbios dissociativos são frequentes, mas mal compreendidos e subdiagnosticados [Foote et al., 2006; Spiegel, 2006], especialmente em unidades de emergência psiquiátrica [Lazignac et al., 2005]. O manejo disso é comumente confundido com transtornos psicóticos, depressivos e de ansiedade.

   O tratamento dos transtornos dissociativos permanece controverso. As diretrizes psicoterapêuticas propostas pela International Society for the Study of Dissociative Disorders (ISSD) foram recentemente adaptadas para os usuários de língua francesa [Damsa et al., 2005]. Não há consenso sobre qual antipsicótico ou antidepressivo seria preferível para aqueles pacientes que sofrem de transtornos dissociativos, acompanhados de sintomas depressivos ou psicóticos. Temos uma experiência clínica muito boa com quetiapina e escitalopram para esse grupo específico de pacientes.

2. Justificativa para este estudo; Revisões clínicas [Lazignac et al., 2005] e neurobiológicas [Kelley-Puskas et al., 2005] sobre transtornos dissociativos enfatizam o valor de um primeiro estudo aberto sobre os efeitos da psicoterapia e farmacoterapia combinadas específicas em pacientes com transtornos dissociativos [Damsa e outros, 2006].

OBJETIVOS DO ESTUDO

1. Objetivo primário

   • A eficácia da psicoterapia e farmacoterapia específicas combinadas em pacientes com transtornos dissociativos, em termos de resultado favorável (escala DES).

2. Objetivos secundários

   • A eficácia da psicoterapia e farmacoterapia específicas combinadas em pacientes com transtornos dissociativos, em termos de valores das escalas DES e CGI-I.
   • Os efeitos do tratamento combinado em características depressivas [Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HDRS) e itens da Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery e Asberg para suicídio (MADRS)].
   • A ocorrência de possíveis efeitos colaterais extrapiramidais (Barnes Akathisia e Simpson e Angus Rating Scales).
   • A aliança terapêutica e o resultado clínico (Helping Alliance Questionnaire of Luborsky), [Luborsky, 1976; Luborsky et al., 1996].
   • A relação entre os níveis de lipídios séricos e os sintomas depressivos.
   • Tolerabilidade e efeitos adversos da quetiapina.

PLANO DE ESTUDO E PROCEDIMENTOS

1. Design de estudo. Ensaio clínico 'piloto' aberto de braço único em pacientes com transtornos dissociativos, internados na unidade de emergência psiquiátrica de Genebra (capacidade geral: 20-30 pacientes/dia). Os pacientes serão entrevistados de acordo com a Escala de Experiências Dissociativas (DES) e, caso tenham pontuação igual ou superior a 30, será aplicada a Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos Dissociativos do DSM-IV (SCID). Quando o resultado do SCID for positivo, o paciente pode ser incluído no estudo. A Escala de Melhoria da Impressão Clínica Global (CGI-I), HDRS e os itens MADRS para suicídio serão administrados na entrada e após 3 e 8 semanas.

   Os pacientes serão tratados por um psiquiatra com experiência no uso do tratamento combinado específico para transtornos dissociativos [Damsa et al., 2005]. O psiquiatra decide sobre a medicação antidepressiva/antipsicótica. Em nossa unidade a primeira escolha para essa indicação é a quetiapina (400 mg/d) para tratamento antipsicótico e o escitalopram (10 mg/d) como antidepressivo. O esquema de quetiapina é 50-100-200-300-400-600 mg/d (min. 300 mg), depois 300-600 mg/d.

   A aliança terapêutica será avaliada, tanto pelo paciente quanto pelo terapeuta (escalas de Luborsky) ao final da primeira entrevista, e em 3 e 8 semanas. Os níveis de lipídios séricos serão medidos em amostras de sangue [Agargun et al., 2004].

2. Seleção da população do estudo

   • Critérios de inclusão: consentimento informado por escrito, escore DES maior que 30 e critérios DSM-IV para transtorno dissociativo (SCID), 18-65 anos, capaz de cumprir os requisitos do estudo, boa saúde física (histórico médico e exame físico). Pacientes do sexo feminino com potencial para engravidar devem ter um teste de gravidez urinário negativo.
   • Critérios de exclusão: gravidez/lactação, comportamento suicida requerendo hospitalização ou transtorno de personalidade limítrofe, dependência de substâncias, medicamentos psicotrópicos ou redutores de colesterol, intolerância ou falta de resposta ao medicamento do estudo, doença médica instável ou inadequadamente tratada (angina pectoris, hipertensão, coração congestivo falha), envolvimento no planejamento e condução do estudo, participação no presente estudo ou em outro teste de medicamento dentro de 4 semanas antes da inscrição no estudo ou mais de acordo com os requisitos locais, inibidores e indutores do citocromo P450 3A4, contagem absoluta de neutrófilos (ANC ) igual ou menor que 1,5 x 109/L, Diabetes Mellitus (DM) instável ou oposição do médico responsável pelo DM do paciente.

3. Descontinuação de participantes da participação

   • Critérios: retirada livre do sujeito a qualquer momento, razões de segurança, não conformidade grave com o protocolo, perda do seguimento do sujeito, desenvolvimento ou descoberta de critérios de exclusão, contagem de neutrófilos inferior a 1,0 x 109/L [Evento Adverso (EA) especialmente avaliados].
   • Procedimentos: os sujeitos que descontinuarem serão questionados sobre o motivo da descontinuação. Se possível, eles devem ser avaliados pelo investigador. A medicação experimental será devolvida pelo sujeito.

4. Tratamentos

   • Identidade do produto experimental
   • Doses e regimes de tratamento A quetiapina será usada apenas se os pacientes precisarem de um antipsicótico. O escitalopram (10 mg/dia) será usado, somente se o paciente precisar de um antidepressivo.

A rotulagem do medicamento está no idioma local e está em conformidade com os requisitos regulamentares locais.

A administração de medicamentos experimentais e outros deve ser registrada apropriadamente.

VARIÁVEIS DE RESULTADO

1. Variável primária: Proporção de pacientes com redução de 20% no escore DES em 8 semanas.

2. Variáveis ​​Secundárias:

   • Mudança na pontuação DES em 3 e 8 semanas.
   • Escore DES dicotomizado (em menos de 25 e igual ou maior que 25)
   • Pontuação CGI-I em 3 e 8 semanas
   • Barnes Akathisia e Simpson-Angus Rating Scales, Helping Alliance Questionnaire of Luborsky, Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) e itens da Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery-Asberg para suicídio (da linha de base até 3 e 8 semanas)
   • Cortisol e Lipídios
   • Eventos adversos

3. Variáveis ​​de Eficácia Derivadas:

   • Resultado favorável (redução de pelo menos 20% das pontuações do DES).
   • Remissão parcial (pelo menos 15% de redução das pontuações CGI).
4. Medidas e variáveis ​​de segurança: Frequência cardíaca e pressão arterial.

MÉTODOS ESTATÍSTICOS E TAMANHO DA AMOSTRA

1. Descrição das populações de análise:

   • A população de segurança consiste em todos os pacientes que tomaram pelo menos uma dose de quetiapina.
   • A população com intenção de tratar (ITT) consiste em todos os pacientes que tomaram pelo menos uma dose de quetiapina e que tiveram pelo menos uma avaliação basal e uma avaliação DES pós-basal.
   • A população Per-Protocol (PP) é um subconjunto da população ITT e consiste em pacientes que não apresentam grandes violações ou desvios de protocolo.
   • Cada paciente representará uma observação.

2. Análise estatística:

   • A variável primária: proporção de pacientes que apresentam pelo menos 20% de redução no escore DES em 8 semanas para um intervalo de confiança de 95%.
   • a mudança no escore DES, nas escalas SAS, BARS, HAM-D e Luborsky e no CGI-I será analisada por um modelo de análise de covariância (ANCOVA).
   • As mudanças nas pontuações dos itens suicidas do MADRS serão ilustradas por estatísticas descritivas.
   • A relação entre aliança terapêutica e desfecho clínico e entre níveis séricos de lipídios e comportamento suicida será analisada por ANOVA de medidas repetidas.
   • A pontuação DES será dicotomizada em menor que 25 e igual ou maior que 25 e apresentada em tabelas de frequência para cada visita.
   • Alterações nos valores do exame físico e valores laboratoriais serão mostradas nas tabelas de turnos.
   • Os eventos adversos serão resumidos e mostrados em tabelas de frequência.
3. Determinação do tamanho da amostra: Como este é um estudo piloto aberto, de braço único, nenhum cálculo formal do tamanho da amostra é realizado. No tamanho amostral esperado de 30 pacientes, para a proporção de pacientes que atingem uma redução de 20% no escore DES, o intervalo de confiança pode ser estimado entre -18 e +18%; os pacientes desistentes serão substituídos.

ÉTICA O protocolo do estudo, incluindo o Formulário de Consentimento Informado, foi aprovado pelo comitê de Ética do IRB local e pela Autoridade Médica Suíça.

O investigador principal é responsável por informar o IRB ou IEC sobre qualquer alteração do protocolo de acordo com os requisitos locais.

O estudo será realizado de acordo com os princípios éticos da Declaração de Helsinque e são consistentes com o ICH/Boas Práticas Clínicas e com os requisitos regulatórios locais.

Consentimento informado: O investigador principal em cada centro garantirá que o sujeito receba informações orais e escritas completas e adequadas sobre a natureza, propósito, possível risco e benefício do estudo. Os indivíduos também devem ser notificados de que estão livres para interromper o estudo a qualquer momento. O sujeito deve ter a oportunidade de fazer perguntas e tempo para considerar as informações fornecidas.

Nenhum procedimento ou investigação específica do estudo será realizado antes que o sujeito tenha assinado e datado o consentimento informado.

O(s) investigador(es) principal(is) armazenará(ão) o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido original e assinado. Uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado será entregue ao sujeito.