Psykoterapi og farmakoterapi ved dissociative lidelser

INTRODUKTION

1. Baggrund: Dissociative lidelser er hyppige, men dårligt forståede og underdiagnosticerede [Foote et al., 2006; Spiegel, 2006], især på psykiatriske akutafdelinger [Lazignac et al., 2005]. Håndteringen af ​​dette er almindeligvis blandet sammen med psykotiske, depressive og angstlidelser.

   Behandlingen af ​​de dissociative lidelser er fortsat kontroversiel. De psykoterapeutiske retningslinjer foreslået af International Society for the Study of Dissociative Disorders (ISSD) blev for nylig tilpasset de fransktalende brugere [Damsa et al., 2005]. Der er ingen konsensus om, hvilket antipsykotisk eller antidepressivum der ville være at foretrække for de patienter, der lider af dissociative lidelser, ledsaget af depressive eller psykotiske symptomer. Vi har en rigtig god klinisk erfaring med quetiapin og escitalopram til denne specifikke gruppe af patienter.

2. Begrundelse for denne undersøgelse; Kliniske [Lazignac et al., 2005] og neurobiologiske [Kelley-Puskas et al., 2005] anmeldelser af dissociative lidelser understreger værdien af ​​et første åbent studie om virkningerne af specifik kombineret psykoterapi og farmakoterapi hos patienter med dissociative lidelser [Damsa] et al., 2006].

STUDIEMÅL

1. Primært mål

   • Effekten af ​​specifik kombineret psykoterapi og farmakoterapi hos patienter med dissociative lidelser i form af gunstigt resultat (DES-skala).

2. Sekundære mål

   • Effekten af ​​specifik kombineret psykoterapi og farmakoterapi hos patienter med dissociative lidelser i form af DES- og CGI-I-skalaværdier.
   • Effekterne af den kombinerede behandling på depressive træk [Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) og Montgomery og Asberg Depression Rating Scale elementer for selvmord (MADRS)].
   • Forekomsten af ​​mulige ekstrapyramidale bivirkninger (Barnes Akathisia og Simpson og Angus Rating Scales).
   • Den terapeutiske alliance og det kliniske resultat (Helping Alliance Questionnaire of Luborsky), [Luborsky, 1976; Luborsky et al., 1996].
   • Forholdet mellem serumlipidniveauer og depressive symptomer.
   • Tolerabilitet og bivirkninger af quetiapin.

STUDIEPLAN OG PROCEDURER

1. Studere design. Åbent enkeltarms 'pilot' klinisk forsøg med patienter med dissociative lidelser, indlagt på den psykiatriske akutafdeling i Genève (generel kapacitet: 20-30 patienter/dag). Patienterne vil blive interviewet i henhold til Dissociative Experiences Scale (DES), og hvis deres score er 30 eller højere, vil det strukturerede kliniske interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID) blive administreret. Når resultatet på SCID er positivt, kan patienten inkluderes i undersøgelsen. Clinical Global Impression Improvement Scale (CGI-I), HDRS og MADRS-emnerne til selvmord vil blive administreret ved indgangen og efter 3 og 8 uger.

   Patienterne vil blive behandlet af en psykiater, som har erfaring med brugen af ​​den specifikke kombinerede behandling for dissociative lidelser [Damsa et al., 2005]. Psykiateren tager stilling til den antidepressive/antipsykotiske medicin. I vores afdeling er førstevalg til denne indikation quetiapin (400 mg/d) til antipsykotisk behandling og escitalopram (10 mg/d) som antidepressivt middel. Quetiapin-skemaet er 50-100-200-300-400-600 mg/d (min. 300 mg), derefter 300-600 mg/d.

   Terapeutisk alliance vil blive vurderet, både af patienten og terapeuten (Luborsky-skalaer) ved slutningen af ​​den første samtale og efter 3 og 8 uger. Serumlipidniveauer vil blive målt i blodprøver [Agargun et al., 2004].

2. Udvælgelse af studiepopulation

   • Inklusionskriterier: skriftligt informeret samtykke, DES-score større end 30 og DSM-IV kriterier for dissociativ lidelse (SCID), 18-65 år, i stand til at overholde studiekravene, godt fysisk helbred (sygehistorie og fysisk undersøgelse). Kvindelige patienter i den fødedygtige alder skal have en negativ uringraviditetstest.
   • Eksklusionskriterier: graviditet/amning, selvmordsadfærd, der kræver hospitalsindlæggelse eller borderline personlighedsforstyrrelse, stofafhængighed, psykotrop eller kolesterolsænkende medicin, intolerance eller manglende respons på undersøgelsesmedicinen, ustabil eller utilstrækkeligt behandlet medicinsk sygdom (angina pectoris, hypertension, kongestivt hjerte). fiasko), involvering i planlægningen og gennemførelsen af ​​undersøgelsen, deltagelse i nærværende undersøgelse eller i et andet lægemiddelforsøg inden for 4 uger før optagelse i undersøgelsen eller længere i overensstemmelse med lokale krav, cytochrom P450 3A4-hæmmere og inducere, absolut neutrofiltal (ANC) ) lig med eller mindre end 1,5 x 109/L, ustabil diabetes mellitus (DM) eller opposition fra læge ansvarlig for patientens DM.

3. Afbrydelse af fag fra deltagelse

   • Kriterier: genstand for fri tilbagetrækning til enhver tid, sikkerhedsmæssige årsager, alvorlig manglende overholdelse af protokol, genstand mistet til opfølgning, udvikling eller opdagelse af eksklusionskriterier, neutrofiltal på mindre end 1,0 x 109/L [bivirkning (AE) specielt vurderet].
   • Procedurer: forsøgspersoner, der stopper, vil blive spurgt om årsagen til afbrydelsen. Hvis det er muligt, bør de vurderes af investigator. Den forsøgsmedicinske medicin vil blive returneret af forsøgspersonen.

4. Behandlinger

   • Identitet af undersøgelsesprodukt
   • Doser og behandlingsregimer quetiapin vil kun blive brugt, hvis patienterne har brug for et antipsykotikum. Escitalopram (10 mg/dag) vil kun blive brugt, hvis patienter har brug for et antidepressivt middel.

Mærkning af medicin er på det lokale sprog og overholder lokale lovkrav.

Administrationen af ​​undersøgelsesmedicin og anden medicin skal registreres korrekt.

RESULTATVARIABLER

1. Primær variabel: Andel af patienter, der oplever 20 % DES-scorereduktion efter 8 uger.

2. Sekundære variabler:

   • Ændring i DES-score ved 3 og 8 uger.
   • Dikotomiseret DES-score (i mindre end 25 og lig med eller større end 25)
   • CGI-I score ved 3 og 8 uger
   • Barnes Akathisia og Simpson-Angus Rating Scales, Helping Alliance Questionnaire of Luborsky, Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) og Montgomery-Asberg Depression Rating Scales for selvmord (fra baseline til 3 og 8 uger)
   • Cortisol og Lipider
   • Uønskede hændelser

3. Afledte effektivitetsvariabler:

   • Gunstigt resultat (mindst 20 % reduktion af DES-score).
   • Delvis remission (mindst 15 % reduktion af CGI-score).
4. Sikkerhedsmålinger og variabler: Hjertefrekvens og blodtryk.

STATISTISKE METODER OG PRØVESTØRRELSE

1. Beskrivelse af analysepopulationer:

   • Sikkerhedspopulationen består af alle patienter, der har taget mindst én dosis quetiapin.
   • Intention-to-treat-populationen (ITT) består af alle patienter, der har taget mindst én quetiapindosis, og som har mindst én baseline-vurdering og én post-baseline DES-vurdering.
   • Per-protokol-populationen (PP) er en undergruppe af ITT-populationen og består af patienter, der ikke har nogen større protokolovertrædelser eller afvigelser.
   • Hver patient vil repræsentere én observation.

2. Statistisk analyse:

   • Den primære variabel: andel af patienter, som oplever mindst 20 % DES-scorereduktion efter 8 uger i 95 % konfidensinterval.
   • ændringen i DES score, i SAS, BARS, HAM-D og Luborsky skalaer og i CGI-I vil blive analyseret ved hjælp af en model for analyse af kovarians (ANCOVA).
   • Ændringer i MADRS selvmordsposter vil blive illustreret af beskrivende statistikker.
   • Forholdet mellem terapeutisk alliance og klinisk resultat og mellem serumlipidniveauer og selvmordsadfærd vil blive analyseret ved gentagne målinger ANOVA.
   • DES-scoren opdeles i mindre end 25 og lig med eller større end 25 og præsenteres i frekvenstabeller for hvert besøg.
   • Ændringer i fysiske undersøgelsesværdier og laboratorieværdier vil blive vist i skifttabeller.
   • Bivirkninger vil blive opsummeret og vist i frekvenstabeller.
3. Bestemmelse af prøvestørrelse: Da dette er en enkelt-arm, åben mærket pilotundersøgelse, udføres der ingen formel prøvestørrelsesberegning. I den forventede stikprøvestørrelse på 30 patienter, for andelen af ​​patienter, der opnår en 20 % reduktion i DES-score, kan konfidensintervallet estimeres mellem -18 og +18 %; vil de frafaldne patienter blive erstattet.

ETIK Studieprotokollen, inklusive formularen til informeret samtykke, blev godkendt af den lokale IRB-etiske komité og af den schweiziske lægemyndighed.

Den primære investigator er ansvarlig for at informere IRB eller IEC om enhver ændring af protokollen i overensstemmelse med lokale krav.

Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med etiske principper i Helsinki-erklæringen og er i overensstemmelse med ICH/Good Clinical Practice og med lokale lovkrav.

Informeret samtykke: Den primære investigator på hvert center vil sikre, at forsøgspersonen får fuld og fyldestgørende mundtlig og skriftlig information om arten, formålet, mulige risici og fordele ved undersøgelsen. Forsøgspersoner skal også have besked om, at de til enhver tid frit kan afbryde undersøgelsen. Forsøgspersonen skal have mulighed for at stille spørgsmål og have tid til at overveje de givne oplysninger.

Ingen undersøgelsesspecifikke procedurer eller undersøgelser vil blive udført, før forsøgspersonen har underskrevet og dateret det informerede samtykke.

Hovedefterforskeren(e) opbevarer den originale, underskrevne informerede samtykkeformular. En kopi af den underskrevne formular til informeret samtykke vil blive givet til emnet.