Pszichoterápia és farmakoterápia disszociatív rendellenességekben

BEVEZETÉS

1. Háttér: A disszociatív rendellenességek gyakoriak, de nem jól ismertek és aluldiagnosztizáltak [Foote et al., 2006; Spiegel, 2006], különösen a pszichiátriai sürgősségi osztályokon [Lazignac et al., 2005]. Ennek kezelését gyakran összekeverik pszichotikus, depressziós és szorongásos zavarokkal.

   A disszociatív rendellenességek kezelése továbbra is ellentmondásos. A Nemzetközi Disszociatív Zavarok Tanulmányozó Társasága (ISSD) által javasolt pszichoterápiás irányelveket nemrégiben adaptálták a francia nyelvű felhasználók számára [Damsa et al., 2005]. Nincs egyetértés abban, hogy melyik antipszichotikum vagy antidepresszáns lenne előnyösebb azoknak a betegeknek, akik depressziós vagy pszichotikus tünetekkel járó disszociatív rendellenességekben szenvednek. Nagyon jó klinikai tapasztalataink vannak a kvetiapin és az eszcitalopram kezelésével kapcsolatban ebben a betegcsoportban.

2. A tanulmány indoklása; A disszociatív rendellenességekkel kapcsolatos klinikai [Lazignac és mtsai, 2005] és neurobiológiai [Kelley-Puskas és mtsai, 2005] áttekintések hangsúlyozzák egy első nyílt elrendezésű tanulmány értékét, amely a specifikus kombinált pszichoterápia és gyógyszeres kezelés hatásait vizsgálta disszociatív rendellenességekben szenvedő betegeknél [Damsa et al., 2006].

TANULMÁNYI CÉLKITŰZÉSEK

1. Az elsődleges célkítűzés

   • A specifikus kombinált pszichoterápia és farmakoterápia hatékonysága disszociatív zavarokkal küzdő betegeknél, a kedvező kimenetel (DES skála) szempontjából.

2. Másodlagos célok

   • A specifikus kombinált pszichoterápia és gyógyszeres terápia hatékonysága disszociatív zavarokban szenvedő betegeknél, a DES és CGI-I skála értékekben.
   • A kombinált kezelés hatása a depressziós jellemzőkre [Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) és a Montgomery és Asberg Depression Rating Scale item for suicide (MADRS)].
   • Lehetséges extrapiramidális mellékhatások előfordulása (Barnes Akathisia és a Simpson és Angus értékelési skálák).
   • A terápiás szövetség és a klinikai eredmény (Helping Alliance Questionnaire of Luborsky), [Luborsky, 1976; Luborsky és munkatársai, 1996].
   • A szérum lipidszintek és a depressziós tünetek közötti kapcsolat.
   • A kvetiapin tolerálhatósága és mellékhatásai.

TANULMÁNYI TERV ÉS ELJÁRÁSOK

1. Dizájnt tanulni. Nyílt egykarú „pilot” klinikai vizsgálat disszociatív zavarokkal küzdő betegeken, akiket a genfi ​​pszichiátriai sürgősségi osztályra vettek fel (általános kapacitás: 20-30 beteg/nap). A betegeket a disszociatív tapasztalati skála (DES) szerint kérdezik meg, és ha pontszámuk 30 vagy magasabb, a DSM-IV disszociatív rendellenességek strukturált klinikai interjúját (SCID) adják be. Ha az SCID eredménye pozitív, a beteg bevonható a vizsgálatba. A Clinical Global Impression Improvement Scale (CGI-I), a HDRS és az öngyilkosság MADRS tételei a belépéskor és 3 és 8 hét után kerülnek beadásra.

   A betegeket olyan pszichiáter kezeli, aki tapasztalattal rendelkezik a disszociatív rendellenességek specifikus kombinált kezelésében [Damsa et al., 2005]. Az antidepresszáns/antipszichotikus gyógyszerről a pszichiáter dönt. Osztályunkban erre az indikációra a kvetiapin (400 mg/nap) az antipszichotikus kezelésre, az escitalopram (10 mg/nap) antidepresszánsként választandó. A kvetiapin adagja 50-100-200-300-400-600 mg/nap (min. 300 mg), majd 300-600 mg/nap.

   A terápiás szövetséget mind a páciens, mind a terapeuta értékeli (Luborsky skála) az első interjú végén, valamint a 3. és a 8. héten. A szérum lipidszintjét vérmintákban mérik [Agargun és mtsai, 2004].

2. A vizsgált populáció kiválasztása

   • Bevételi kritériumok: írásos beleegyezés, 30-nál nagyobb DES-pontszám és a disszociatív rendellenesség (SCID) DSM-IV kritériuma, 18-65 év, képes megfelelni a tanulmányi követelményeknek, jó fizikai egészség (kórtörténet és fizikális vizsgálat). A fogamzóképes korú nőbetegeknek negatív vizelet terhességi teszttel kell rendelkezniük.
   • Kizárási kritériumok: terhesség/laktáció, kórházi kezelést igénylő öngyilkos magatartás vagy borderline személyiségzavar, szerfüggőség, pszichotróp vagy koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek, intolerancia vagy válasz hiánya a vizsgálati gyógyszerre, instabil vagy nem megfelelően kezelt egészségügyi betegség (angina pectoris, magas vérnyomás, pangásos szív). sikertelenség), részvétel a vizsgálat tervezésében és lebonyolításában, részvétel ebben a vizsgálatban vagy egy másik gyógyszervizsgálatban a vizsgálatba való beiratkozás előtt 4 héttel vagy a helyi követelményeknek megfelelően tovább, citokróm P450 3A4 inhibitorok és induktorok, abszolút neutrofilszám (ANC) ) egyenlő vagy kisebb, mint 1,5 x 109/l, instabil Diabetes Mellitus (DM), vagy a beteg DM-jéért felelős orvos ellenállása.

3. Tantárgyak kivonása a részvételből

   • Kritériumok: az alany bármikori ingyenes visszavonása, biztonsági okok, a protokoll súlyos be nem tartása, az alany elveszett a nyomon követés, a kizárási kritériumok kidolgozása vagy felfedezése miatt, a neutrofilszám kevesebb, mint 1,0 x 109/l [Különösen mellékhatás (AE) értékelték].
   • Eljárások: azoktól az alanyoktól, akik abbahagyják, megkérdezik a abbahagyás okát. Ha lehetséges, azokat a nyomozónak kell értékelnie. A vizsgálati gyógyszert az alany visszaküldi.

4. Kezelések

   • A vizsgálati termék azonosítása
   • Adagok és kezelési rendek A kvetiapin csak akkor alkalmazható, ha a betegeknek antipszichotikumra van szükségük. Escitalopram (10 mg/nap) csak akkor alkalmazható, ha a betegeknek antidepresszánsra van szükségük.

A gyógyszerek címkézése a helyi nyelven történik, és megfelel a helyi szabályozási követelményeknek.

A vizsgálati és egyéb gyógyszerek beadását megfelelően rögzíteni kell.

EREDMÉNYVÁLTOZÓK

1. Elsődleges változó: Azon betegek aránya, akiknél a 8. héten 20%-os DES-pontszámcsökkenés tapasztalható.

2. Másodlagos változók:

   • A DES pontszám változása a 3. és a 8. héten.
   • Dichotomizált DES pontszám (25-nél kisebbre és 25-nél nagyobbra)
   • CGI-I pontszám a 3. és a 8. héten
   • Barnes Akathisia és Simpson-Angus értékelési skálák, a Helping Alliance Luborsky-kérdőíve, a Hamilton Depresszió Értékelési Skála (HDRS) és a Montgomery-Asberg Depresszió Értékelési Skála tételei az öngyilkosságra (a kiindulási értéktől a 3 és 8 hétig)
   • Kortizol és lipidek
   • Mellékhatások

3. Származtatott hatékonysági változók:

   • Kedvező eredmény (a DES pontszámok legalább 20%-os csökkenése).
   • Részleges remisszió (a CGI pontszámok legalább 15%-os csökkenése).
4. Biztonsági mérések és változók: Szívfrekvencia és vérnyomás.

STATISZTIKAI MÓDSZEREK ÉS A MINTA MÉRETE

1. Az elemzési populációk leírása:

   • A biztonságos populáció minden olyan betegből áll, aki legalább egy adag kvetiapint kapott.
   • A kezelési szándék (ITT) populáció minden olyan betegből áll, akik legalább egy kvetiapin adagot vettek be, és akiknél legalább egy kiindulási és egy kiindulási DES értékelést végeztek.
   • A protokollonkénti (PP) populáció az ITT-populáció egy részhalmaza, és olyan betegekből áll, akiknél nincs jelentősebb protokollsértés vagy eltérés.
   • Minden beteg egy megfigyelést képvisel.

2. Statisztikai analízis:

   • Az elsődleges változó: azoknak a betegeknek az aránya, akik legalább 20%-os DES-pontszám-csökkenést tapasztalnak 8 héten belül 95%-os konfidenciaintervallumban.
   • a DES pontszám, a SAS, BARS, HAM-D és Luborsky skálák, valamint a CGI-I változását a kovariancia analízis modellje (ANCOVA) elemzi.
   • A MADRS öngyilkossági tételek pontszámainak változásait leíró statisztikák illusztrálják.
   • A terápiás szövetség és a klinikai kimenetel, valamint a szérum lipidszintek és az öngyilkos viselkedés közötti kapcsolatot ismételt mérési ANOVA segítségével elemzik.
   • A DES pontszámot 25-nél kisebbre és 25-nél nagyobbra dichotomizálják, és gyakorisági táblázatokban mutatják be minden egyes látogatáshoz.
   • A fizikális vizsgálati értékek és a laboratóriumi értékek változásai műszaktáblázatokban jelennek meg.
   • A nemkívánatos események összegzése és gyakorisági táblázata látható.
3. A minta méretének meghatározása: Mivel ez egy egykarú, nyílt címkés kísérleti vizsgálat, nem történik formális mintanagyság-számítás. A várható 30 fős mintaszámban a DES pontszám 20%-os csökkenését elérő betegek aránya esetén a konfidencia intervallum -18 és +18% közé becsülhető; a lemorzsolódó betegeket pótolják.

ETIKA A vizsgálati protokollt, beleértve a tájékoztatáson alapuló hozzájárulási űrlapot is, a helyi IRB etikai bizottság és a svájci orvosi hatóság hagyta jóvá.

A vizsgálatvezető felelős azért, hogy a helyi követelményeknek megfelelően tájékoztassa az IRB-t vagy az IEC-t a protokoll bármely módosításáról.

A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat etikai elveivel összhangban kell elvégezni, összhangban az ICH/Helyes Klinikai Gyakorlattal és a helyi szabályozási követelményekkel.

Tájékozott beleegyezés: Az egyes központok vezető kutatója gondoskodik arról, hogy az alany teljes körű és megfelelő szóbeli és írásbeli tájékoztatást kapjon a vizsgálat természetéről, céljáról, lehetséges kockázatairól és előnyeiről. Az alanyokat arról is értesíteni kell, hogy bármikor megszakíthatják a vizsgálatot. Az alanynak lehetőséget kell adni arra, hogy kérdéseket tegyen fel, és időt kell hagyni a kapott információk átgondolására.

Semmilyen vizsgálatra vonatkozó eljárást vagy vizsgálatot nem végeznek addig, amíg az alany alá nem írta és dátummal ellátta a beleegyező nyilatkozatot.

A vezető kutató(k) megőrzik az eredeti, aláírt tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapot. Az aláírt beleegyező nyilatkozat egy példányát az alany megkapja.