Psicoterapia y Farmacoterapia en Trastornos Disociativos

INTRODUCCIÓN

1. Antecedentes: los trastornos disociativos son frecuentes, pero poco conocidos y subdiagnosticados [Foote et al., 2006; Spiegel, 2006], especialmente en unidades de urgencias psiquiátricas [Lazignac et al., 2005]. Su manejo suele confundirse con trastornos psicóticos, depresivos y de ansiedad.

   El tratamiento de los trastornos disociativos sigue siendo controvertido. Las pautas psicoterapéuticas propuestas por la Sociedad Internacional para el Estudio de los Trastornos Disociativos (ISSD) se adaptaron recientemente para los usuarios de habla francesa [Damsa et al., 2005]. No existe consenso sobre qué antipsicótico o antidepresivo sería preferible para aquellos pacientes que padecen trastornos disociativos, acompañados de síntomas depresivos o psicóticos. Tenemos una muy buena experiencia clínica con quetiapina y escitalopram para este grupo específico de pacientes.

2. Justificación de este estudio; Las revisiones clínicas [Lazignac et al., 2005] y neurobiológicas [Kelley-Puskas et al., 2005] sobre trastornos disociativos enfatizan el valor de un primer estudio abierto sobre los efectos de la psicoterapia y la farmacoterapia combinadas específicas en pacientes con trastornos disociativos [Damsa et al., 2006].

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

1. Objetivo primario

   • La eficacia de la psicoterapia y farmacoterapia combinada específica en pacientes con trastornos disociativos, en términos de evolución favorable (escala DES).

2. Objetivos secundarios

   • La eficacia de la psicoterapia y farmacoterapia combinadas específicas en pacientes con trastornos disociativos, en términos de valores de las escalas DES y CGI-I.
   • Los efectos del tratamiento combinado sobre las características depresivas [Escala de calificación de depresión de Hamilton (HDRS) y los elementos de la Escala de calificación de depresión de Montgomery y Asberg para el suicidio (MADRS)].
   • La aparición de posibles efectos secundarios extrapiramidales (Barnes Akathisia y Simpson and Angus Rating Scales).
   • La alianza terapéutica y el resultado clínico (Cuestionario de la Alianza de Ayuda de Luborsky), [Luborsky, 1976; Luborsky et al., 1996].
   • La relación entre los niveles de lípidos séricos y los síntomas depresivos.
   • Tolerabilidad y efectos adversos de la quetiapina.

PLAN DE ESTUDIO Y PROCEDIMIENTOS

1. Diseño del estudio. Ensayo clínico 'piloto' abierto de un solo brazo en pacientes con trastornos disociativos, ingresados ​​en la unidad de urgencias psiquiátricas de Ginebra (capacidad general: 20-30 pacientes/día). Los pacientes serán entrevistados de acuerdo con la Escala de Experiencias Disociativas (DES) y, si su puntaje es de 30 o más, se administrará la Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos Disociativos DSM-IV (SCID). Cuando el resultado de la SCID es positivo, el paciente puede ser incluido en el estudio. La Escala de mejora de la impresión clínica global (CGI-I), HDRS y los ítems MADRS para el suicidio se administrarán al ingreso y después de 3 y 8 semanas.

   Los pacientes serán tratados por un psiquiatra con experiencia en el uso del tratamiento combinado específico para trastornos disociativos [Damsa et al., 2005]. El psiquiatra decide sobre la medicación antidepresiva/antipsicótica. En nuestra unidad la primera elección para esta indicación es la quetiapina (400 mg/d) como tratamiento antipsicótico y el escitalopram (10 mg/d) como antidepresivo. El esquema de quetiapina es de 50-100-200-300-400-600 mg/d (min. 300 mg), luego 300-600 mg/d.

   Se valorará la alianza terapéutica, tanto por el paciente como por el terapeuta (escalas de Luborsky) al final de la primera entrevista, ya las 3 y 8 semanas. Los niveles de lípidos séricos se medirán en muestras de sangre [Agargun et al., 2004].

2. Selección de la población de estudio

   • Criterios de inclusión: consentimiento informado por escrito, DES-score superior a 30 y criterios DSM-IV para trastorno disociativo (SCID), 18-65 años, capaz de cumplir con los requisitos del estudio, buena salud física (historia clínica y examen físico). Las mujeres en edad fértil deben tener una prueba de embarazo en orina negativa.
   • Criterios de exclusión: embarazo/lactancia, conducta suicida que requiera hospitalización o trastorno límite de la personalidad, dependencia de sustancias, medicación psicotrópica o hipocolesterolemiante, intolerancia o falta de respuesta a la medicación del estudio, enfermedad médica inestable o tratada inadecuadamente (angina de pecho, hipertensión, cardiopatía congestiva). fracaso), participación en la planificación y realización del estudio, participación en el presente estudio o en otro ensayo farmacológico dentro de las 4 semanas anteriores a la inscripción en el estudio o más de acuerdo con los requisitos locales, inhibidores e inductores del citocromo P450 3A4, recuento absoluto de neutrófilos (ANC ) igual o menor a 1.5 x 109/L, Diabetes Mellitus (DM) inestable u oposición del médico responsable de la DM del paciente.

3. Suspensión de sujetos de la participación

   • Criterios: retiro libre del sujeto en cualquier momento, razones de seguridad, incumplimiento grave del protocolo, pérdida de seguimiento del sujeto, desarrollo o descubrimiento de criterios de exclusión, recuento de neutrófilos inferior a 1,0 x 109/L [Evento adverso (AE) especialmente juzgado].
   • Procedimientos: a los sujetos que descontinúen se les preguntará sobre el motivo de la descontinuación. Si es posible, deben ser evaluados por el investigador. El medicamento en investigación será devuelto por el sujeto.

4. Tratos

   • Identidad del producto en investigación
   • Dosis y pautas de tratamiento Se utilizará quetiapina, sólo si los pacientes necesitan un antipsicótico. Se utilizará escitalopram (10 mg/día), sólo si los pacientes necesitan un antidepresivo.

El etiquetado de los medicamentos está en el idioma local y cumple con los requisitos reglamentarios locales.

La administración de medicamentos en investigación y de otro tipo debe registrarse de forma adecuada.

VARIABLES DE RESULTADO

1. Variable principal: Proporción de pacientes que experimentaron una reducción del 20 % en la puntuación DES a las 8 semanas.

2. Variables Secundarias:

   • Cambio en la puntuación DES a las 3 y 8 semanas.
   • Puntaje DES dicotomizado (en menos de 25 e igual o mayor de 25)
   • Puntuación CGI-I a las 3 y 8 semanas
   • Barnes Akathisia y Simpson-Angus Rating Scales, Helping Alliance Questionnaire of Luborsky, Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) y Montgomery-Asberg Depression Rating Scale ítems para suicidio (desde el inicio hasta las 3 y 8 semanas)
   • Cortisol y Lípidos
   • Eventos adversos

3. Variables de eficacia derivadas:

   • Resultado favorable (al menos 20% de reducción de las puntuaciones DES).
   • Remisión parcial (al menos 15% de reducción de las puntuaciones CGI).
4. Medidas y variables de seguridad: Frecuencia cardiaca y tensión arterial.

MÉTODOS ESTADÍSTICOS Y TAMAÑO DE LA MUESTRA

1. Descripción de las poblaciones de análisis:

   • La población de seguridad está formada por todos los pacientes que han tomado al menos una dosis de quetiapina.
   • La población por intención de tratar (ITT) consta de todos los pacientes que han tomado al menos una dosis de quetiapina y que tienen al menos una evaluación inicial y una evaluación DES posterior a la inicial.
   • La población por protocolo (PP) es un subconjunto de la población ITT y consiste en pacientes que no tienen desviaciones o violaciones importantes del protocolo.
   • Cada paciente representará una observación.

2. Análisis estadístico:

   • La variable principal: proporción de pacientes que experimentan una reducción de la puntuación DES de al menos un 20 % a las 8 semanas para un intervalo de confianza del 95 %.
   • el cambio en la puntuación DES, en las escalas SAS, BARS, HAM-D y Luborsky y en CGI-I será analizado por un modelo de análisis de covarianza (ANCOVA).
   • Los cambios en las puntuaciones de los ítems suicidas de la MADRS se ilustrarán mediante estadísticas descriptivas.
   • La relación entre la alianza terapéutica y el resultado clínico y entre los niveles de lípidos séricos y el comportamiento suicida se analizará mediante ANOVA de medidas repetidas.
   • La puntuación DES se dicotomizará en menor de 25 e igual o mayor de 25 y se presentará en tablas de frecuencia para cada visita.
   • Los cambios en los valores del examen físico y los valores de laboratorio se mostrarán en las tablas de cambios.
   • Los eventos adversos se resumirán y se mostrarán en tablas de frecuencia.
3. Determinación del tamaño de la muestra: Como se trata de un estudio piloto abierto de un solo brazo, no se realiza ningún cálculo formal del tamaño de la muestra. En el tamaño de muestra esperado de 30 pacientes, para la proporción de pacientes que lograron una reducción del 20 % en la puntuación DES, el intervalo de confianza se puede estimar entre -18 y +18 %; los pacientes que abandonaron serán reemplazados.

ÉTICA El protocolo del estudio, incluido el formulario de consentimiento informado, fue aprobado por el comité de ética local del IRB y por la autoridad médica suiza.

El investigador principal es responsable de informar al IRB o al IEC de cualquier modificación del protocolo de acuerdo con los requisitos locales.

El estudio se realizará de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki y son consistentes con ICH/buenas prácticas clínicas y con los requisitos reglamentarios locales.

Consentimiento informado: El investigador principal de cada centro se asegurará de que el sujeto reciba información oral y escrita completa y adecuada sobre la naturaleza, el propósito, el posible riesgo y el beneficio del estudio. También se debe notificar a los sujetos que son libres de interrumpir el estudio en cualquier momento. El sujeto debe tener la oportunidad de hacer preguntas y tiempo para considerar la información proporcionada.

No se realizarán investigaciones o procedimientos específicos del estudio antes de que el sujeto haya firmado y fechado el consentimiento informado.

Los investigadores principales guardarán el formulario de consentimiento informado original y firmado. Se entregará al sujeto una copia del Formulario de Consentimiento Informado firmado.