急性阑尾炎的非手术治疗 (NOTA)

背景：急性阑尾炎是普通外科实践中最常见的紧急情况之一。 并发症可能很严重，包括穿孔和全身性腹膜炎。 传统上，鉴于主要并发症的发生率较低，外科阑尾切除术一直是主要治疗方法，即使在未确诊的情况下也是如此。 事实上，在 15-30% 的病例中，阑尾在切除后被发现没有疾病。 然而，此过程并非没有风险。 它与手术伤口感染、粘连引起的肠梗阻、肺炎和女性输卵管性不孕有关。 出于这个原因，使用保守治疗的可能性值得研究。 关于在某些急性阑尾炎病例中保守治疗优于手术治疗的效用存在相当大的争论，因为迄今为止很少有研究解决这个问题。 如果被认为有用，那么对每位患者进行准确的诊断和评估以选择最合适的治疗方法将变得至关重要。

Hansson 等人开展了一项随机临床试验，研究与急性阑尾炎手术相比保守治疗的疗效。 他们报告说，抗生素保守治疗对 91% 的病例有效，在 12 个月的随访中复发率为 14%。 三分之一的复发发生在出院后的前 10 天内，而其余三分之二的大部分发生在出院后 3 至 16 个月之间。 在接受保守治疗的患者和接受手术治疗的患者中，腹泻、呕吐和院内感染等轻微并发症的发生率相似。 然而，阑尾脓肿、麻痹性肠梗阻和肺栓塞等主要并发症的发生率在接受手术治疗的患者中明显更高 (p<0.05)。

Ajaz 及其同事最近进行的一项前瞻性随机研究将抗生素治疗与急性阑尾炎的阑尾切除术进行了比较。 作者报告说，保守治疗不仅安全有效，而且比手术给患者带来的疼痛更小，减少了镇痛治疗的需要 (p<0.001)。 百分之十的保守治疗患者在出院后 12 个月内复发。

在瑞典进行的一项多中心随机试验得出了类似的结果：接受抗生素治疗的患者出院后一年的复发率为 14%。 有趣的是，这与接受手术治疗的患者的术后并发症发生率相同。

基于这些报告，保守治疗似乎代表了急性阑尾炎的有效治疗方法。 复发率低，与手术并发症的发生率相当。

基本原理：随机分配患者接受手术或非手术治疗的病例对照研究得出的一年复发率约为 14%。 了解根据全面的临床评估选择接受给定治疗的患者的复发率将很有用，包括身体检查和实验室结果（构成阿尔瓦拉多评分的所有特征）以及放射学检查（如果需要）或认为有帮助。 如果这种临床评估有用，研究人员希望患者选择比偶然性更好，并且复发率低于 14%。 一旦研究人员确定了此评估的实用性，研究人员就可以开始识别具有预测价值的那些组件（例如血液化学分析或 CT 结果）。 这是开发准确的诊断-治疗算法的第一步，它将避免不必要手术的风险和成本。

研究描述：这将是一项单队列前瞻性干预研究。 它不会干扰通常的程序，包括急诊科 (ED) 的临床检查和由医生决定执行以下检查：全血细胞计数和分类、C 反应蛋白、腹部超声、腹部 CT。 因下腹部和怀疑急性阑尾炎而无需立即手术而入急诊科的患者，在知情同意的情况下被要求接受观察和使用抗生素治疗（阿莫西林和克拉维酸）的非手术治疗。 根据协议，患者在同一临床发作期间不应接受过任何先前的抗生素治疗。 未接受手术的患者将在 5 天后接受身体检查。 在此后续访问期间，将向患者提供有关研究的信息，将邀请患者参与，并要求患者签署知情同意书。 如果患者未满 18 岁，将征得其父母或其他法定监护人的同意。

将在 15 天、6 个月和 12 个月（见附表）进行电话（或电子邮件）随访，以监测疾病状况。 将询问患者自第一次就诊（ED 后 5 天）后是否接受过手术。 如果不是，将询问患者：

1. 自发病以来，您的疾病有改善、保持不变还是恶化？
2. 您是否为您的疾病做了任何进一步的检查或额外的医生就诊？
3. 在您第一次去急诊室就诊后，您需要多长时间才能恢复正常活动（体力活动、工作等）？ 对于 18 岁以下的患者，电话采访将由父母或法定监护人进行。

学习目标：

主要目的：评估保守治疗患者的结果，评估初始临床评估在预测哪些接受保守治疗的患者应该接受手术治疗方面的可靠性。

主要结果如下：

1. 抗生素治疗的短期疗效：在阿莫西林 + 克拉维酸治疗期间（7 天）抗生素保守治疗失败，定义为因临床症状没有改善和/或腹痛恶化和/或局部/弥漫性腹膜炎而再次入院
2. 抗生素治疗的长期疗效：急性阑尾炎抗生素治疗的疗效定义为随访 1 年阑尾炎临床发作的复发率
3. 抗生素治疗的长期疗效（无需手术）：急性阑尾炎抗生素治疗的疗效定义为在随访 1 年内无需手术即可明显改善
4. 抗生素治疗的安全性：主要副作用/并发症药物/治疗相关（即 过敏或其他并发症治疗相关，如脓肿形成）

次要结果是：

1. 轻微并发症：与药物/治疗相关的轻微副作用/并发症（即 腹胀、腹泻、胀气、头痛、胃灼热、恶心和呕吐）
2. 出院后腹痛：通过数字评定量表 (NRS) 评估腹痛/不适
3. 住院时间：住院时临床观察的时间
4. 门诊检查：安排在门诊的随访预约次数
5. 病假：病人需要请病假的天数
6. 成本分析：成本分析，包括抗生素疗程、住院时间、门诊随访预约、病假天数

附加目标：确定可预测复发和需要进行阑尾切除术的临床、实验室或影像学发现。

研究设计：单一队列前瞻性干预研究。 除常规临床护理外，不会采用任何实验性干预或治疗。

纳入标准：2010 年 1 月 1 日至 2010 年 12 月 31 日期间在 ED 就诊 5 天后返回进行随访并同意参与的任何 14 岁以上的男性或女性患者（非儿科）。

研究人员估计样本量为 160，这是我们通常每年在急诊室接收的疑似急性阑尾炎患者的数量。

跟踪评估方式：电话访谈（或电子邮件）