Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ei-leikkaushoito (NOTA)

Tausta: Akuutti umpilisäkkeen tulehdus on yksi yleisimmistä kiireellisistä tiloista yleiskirurgiassa. Komplikaatiot voivat olla vakavia, ja niitä voivat olla perforaatio ja yleistynyt peritoniitti. Perinteisesti kirurginen umpilisäkkeen poisto on ollut ensisijainen hoitomuoto, myös silloin, kun diagnoosi ei ole vahvistettu, koska vakavien komplikaatioiden esiintyvyys on vähäistä. Itse asiassa 15–30 prosentissa tapauksista umpilisäke todetaan taudista vapaaksi resektiossa. Tämä menettely ei kuitenkaan ole vaaraton. Se liittyy leikkaushaavan infektioon, tarttumisesta johtuvaan suolen tukkeutumiseen, keuhkokuumeeseen ja naisten munanjohtimien hedelmättömyyteen. Tästä syystä mahdollisuus käyttää konservatiivista hoitoa kannattaa tutkia. Konservatiivisen hoidon hyödyllisyydestä kirurgiseen hoitoon verrattuna käydään huomattavaa keskustelua joissakin akuutin umpilisäkkeentulehduksen tapauksissa, sillä tähän mennessä vain harvat tutkimukset ovat käsitelleet tätä kysymystä. Jos katsotaan hyödylliseksi, on erittäin tärkeää tehdä tarkka diagnoosi ja arviointi jokaiselle potilaalle sopivimman hoidon valitsemiseksi.

Hansson et al suorittivat satunnaistetun kliinisen tutkimuksen, jossa tutkittiin konservatiivisen hoidon tehokkuutta verrattuna leikkaushoitoon akuutin umpilisäkkeen tulehduksen vuoksi. He raportoivat, että konservatiivinen antibioottihoito oli tehokasta 91 prosentissa tapauksista, ja 14 prosentin uusiutumisaste 12 kuukauden seurannassa. Kolmannes pahenemisvaiheista tapahtui ensimmäisten 10 päivän aikana sairaalasta kotiutumisen jälkeen, kun taas suurin osa jäljellä olevista kahdesta kolmasosasta tapahtui 3–16 kuukauden kuluttua kotiuttamisesta. Pienten komplikaatioiden, kuten ripulin, oksentelun ja sairaalainfektioiden, esiintyvyys oli samanlainen konservatiivisesti hoidetuilla ja kirurgisesti hoidetuilla potilailla. Suurten komplikaatioiden, kuten umpilisäkkeen paise, paralyyttinen ileus ja keuhkoembolia, ilmaantuvuus oli kuitenkin merkitsevästi korkeampi kirurgisesti hoidetuilla (p<0,05).

Äskettäin Ajazin ja kollegoiden suorittamassa prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin antibioottihoitoa umpilisäkkeen poistoon akuutissa umpilisäkkeessä. Kirjoittajat raportoivat, että konservatiivinen hoito ei ollut vain turvallista ja tehokasta, vaan aiheutti potilaille vähemmän kipua kuin leikkaus, mikä vähensi kipua lievittävän hoidon tarvetta (p<0,001). Kymmenen prosenttia konservatiivisesti hoidetuista potilaista uusiutui 12 kuukauden kuluessa kotiuttamisesta.

Ruotsissa tehty satunnaistettu monikeskustutkimus tuotti samanlaisia ​​tuloksia: antibioottihoitoa saaneiden potilaiden uusiutumisaste oli 14 % vuoden kuluttua kotiuttamisesta. Mielenkiintoista on, että tämä oli yhtä suuri kuin leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrä kirurgisesti hoidetuilla potilailla.

Näiden raporttien perusteella konservatiivinen hoito näyttää edustavan pätevää terapeuttista lähestymistapaa akuuttiin umpilisäkkeeseen. Relapsien määrä on alhainen ja verrattavissa kirurgisten komplikaatioiden määrään.

Perustelut: Tapauskontrollitutkimukset, joissa potilaat jaetaan satunnaisesti joko kirurgiseen tai ei-kirurgiseen hoitoon, tuottavat noin 14 %:n uusiutumisen vuoden kuluttua. Olisi hyödyllistä tietää niiden potilaiden uusiutumisaste, jotka on sen sijaan valittu tiettyyn hoitoon perusteellisen kliinisen arvioinnin perusteella, mukaan lukien fyysinen tutkimus ja laboratoriotulokset (kaikki Alvarado Score -pisteen muodostavat ominaisuudet) sekä tarvittaessa radiologiset tutkimukset. tai katsotaan hyödylliseksi. Jos tämä kliininen arviointi on hyödyllinen, tutkijat odottavat potilaiden valinnan olevan parempi kuin sattuma ja uusiutumisen määrä on pienempi kuin 14%. Kun tutkijat ovat todenneet tämän arvioinnin hyödyllisyyden, tutkijat voivat alkaa tunnistaa komponentteja, joilla on ennakoivaa arvoa (kuten veren kemiallinen analyysi tai TT-löydökset). Tämä on ensimmäinen askel kohti tarkkaa diagnostis-terapeuttista algoritmia, joka välttää tarpeettomien leikkausten riskit ja kustannukset.

Tutkimuksen kuvaus: Tämä on yhden kohortin prospektiivinen interventiotutkimus. Se ei häiritse tavanomaisia ​​toimenpiteitä, jotka koostuvat kliinisestä tutkimuksesta päivystysosastolla (ED) ja seuraavien tutkimuksien suorittamisesta lääkärin harkinnan mukaan: täydellinen verenkuva differentiaalisella, C-reaktiivinen proteiini, vatsan ultraääni, vatsan TT. Päivystykseen otetut potilaat, joilla on alavatsa ja epäillään akuuttia umpilisäkkeentulehdusta, jotka eivät tarvitse välitöntä leikkausta, pyydetään tietoisella suostumuksella tarkkailuon ja ei-operatiiviseen antibioottihoitoon (amoksisilliini ja klavulaanihappo). Protokollan mukaiset potilaat eivät ole saaneet aiempaa antibioottihoitoa saman kliinisen jakson aikana. Potilaat, joille ei tehdä leikkausta, tutkitaan fyysisesti 5 päivää myöhemmin. Tämän seurantakäynnin aikana potilaalle annetaan tietoa tutkimuksesta, hänet kutsutaan osallistumaan ja häntä pyydetään allekirjoittamaan tietoinen suostumuslomake. Jos potilas on alle 18-vuotias, tulee suostumus vanhemmalta tai muulta huoltajalta.

Puhelin (tai sähköposti) seuranta suoritetaan 15 päivän, 6 kuukauden ja 12 kuukauden välein (katso liitteenä oleva aikataulu) sairauden tilan seuraamiseksi. Potilaalta kysytään, onko hänelle tehty leikkausta ensimmäisen käynnin jälkeen (5 päivää ED:n jälkeen). Jos ei, potilaalta kysytään:

1. onko sairautesi parantunut, pysynyt samana tai pahentunut sen puhkeamisen jälkeen?
2. oletko tehnyt lisätutkimuksia tai käynyt lisää lääkärissä sairautesi vuoksi?
3. kuinka kauan kesti ensimmäisen päivystyskäyntisi jälkeen palata normaaliin toimintaasi (fyysinen aktiivisuus, työ jne.)? Alle 18-vuotiaiden potilaiden puhelinhaastattelu suoritetaan vanhemman tai laillisen huoltajan kanssa.

Opintojen tavoitteet:

Päätavoite: Arvioi konservatiivisesti hoidettujen potilaiden tuloksia ja arvioi alkuperäisen kliinisen arvioinnin luotettavuutta sen ennustamisessa, mitä konservatiivisesti hoidettuja potilaita olisi pitänyt hoitaa kirurgisesti.

Ensisijaiset tulokset ovat seuraavat:

1. Antibioottihoidon lyhytaikainen tehokkuus: Konservatiivisen antibioottihoidon epäonnistuminen amoksisilliini + klavulaanihappo -hoidon aikana (7 päivää), mikä määritellään takaisinottoksi kliinisen paranemisen ja/tai pahenevan vatsakivun ja/tai paikallisen/hajakuoren vatsakalvontulehduksen vuoksi.
2. Antibioottihoidon pitkäaikainen tehokkuus: Antibioottihoidon teho akuutin umpilisäkkeen tulehduksen hoidossa, joka määritellään kliinisten umpilisäkkeen tulehduksen uusiutumisten ilmaantuvuudeksi enintään 1 vuoden seurantaan asti
3. Antibioottihoidon pitkäaikainen tehokkuus (EI tarvetta leikkausta): Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen antibioottihoidon tehokkuus määritellään selväksi parantumiseksi ilman leikkausta 1 vuoden seurannan aikana
4. Antibioottihoidon turvallisuus: Tärkeimmät sivuvaikutukset/komplikaatiot lääkkeeseen/hoitoon liittyvät (esim. Allergia tai muut hoitoon liittyvät komplikaatiot, kuten paiseen muodostuminen)

Toissijaiset tulokset ovat:

1. Pienet komplikaatiot: Pienet sivuvaikutukset/komplikaatiot lääkkeeseen/hoitoon liittyvät (esim. turvotus, ripuli, kaasut, päänsärky, närästys, pahoinvointi ja oksentelu)
2. Vatsakipu kotiutuksen jälkeen: Vatsakivun / epämukavuuden arviointi numeerisen arviointiasteikon (NRS) avulla
3. Sairaalahoidon kesto: Kliinisen havainnoinnin kesto sairaalahoidossa
4. Poliklinikkatarkastus: Poliklinikalle suunniteltujen seuranta-aikojen määrä
5. Sairausloma: Potilaan tarvitsemien sairauslomien päivien lukumäärä
6. Kustannusanalyysi: kustannusanalyysi, mukaan lukien antibioottikuuri, sairaalahoidon pituus, poliklinikan seurantakäynnit, sairauslomapäivät

Lisätavoite: Tunnista kliiniset, laboratorio- tai kuvantamislöydökset, jotka ennustavat uusiutumista ja umpilisäkkeen poiston tarvetta.

Tutkimuksen suunnittelu: Yhden kohortin prospektiivinen interventiotutkimus. Mitään kokeellisia interventioita tai hoitoja ei käytetä rutiininomaisen kliinisen hoidon lisäksi.

Osallistumiskriteerit: Jokainen potilas, mies tai nainen, yli 14-vuotias (ei lastenlääkäri), joka palaa seurantakäynnille 5 päivää ED-käynnin jälkeen ja suostuu osallistumaan 1. tammikuuta 2010 ja 31. joulukuuta 2010 välisenä aikana.

Tutkijat arvioivat otoskoon 160, mikä on niiden potilaiden määrä, joilla epäillään akuuttia umpilisäketulehdusta, joita saamme tyypillisesti vuosittain päivystysosastolla.

Seurantaarviointi: puhelinhaastattelu (tai sähköposti)