Icke-operativ behandling för akut blindtarmsinflammation (NOTA)

Bakgrund: Akut blindtarmsinflammation är ett av de vanligaste akuta tillstånden som ses inom allmänkirurgi. Komplikationer kan vara allvarliga och inkluderar perforation och generaliserad peritonit. Traditionellt har kirurgisk blindtarmsoperation varit den primära behandlingen, även i fall av obekräftad diagnos, med tanke på den låga förekomsten av större komplikationer. I 15-30 % av fallen visar sig faktiskt blindtarmen vara fri från sjukdom vid resektion. Denna procedur är dock inte utan risk. Det är förknippat med kirurgisk sårinfektion, tarmobstruktion på grund av sammanväxningar, lunginflammation och tubal infertilitet hos kvinnor. Av denna anledning förtjänar möjligheten att använda konservativ behandling att utredas. Det finns stor debatt om nyttan av konservativ behandling framför kirurgisk behandling i vissa fall av akut blindtarmsinflammation, eftersom få studier hittills har behandlat denna fråga. Om det anses användbart kommer det att bli av yttersta vikt att göra en korrekt diagnos och bedömning hos varje patient för att välja den mest lämpliga behandlingen.

Hansson et al genomförde en randomiserad klinisk studie som undersökte effekten av konservativ behandling jämfört med operation för akut blindtarmsinflammation. De rapporterade att konservativ behandling med antibiotika var effektiv i 91 % av fallen, med en återfallsfrekvens på 14 % vid 12 månaders uppföljning. En tredjedel av återfallen inträffade inom de första 10 dagarna efter utskrivningen från sjukhuset, medan de flesta av de återstående två tredjedelarna inträffade mellan 3 och 16 månader efter utskrivningen. Frekvensen av mindre komplikationer som diarré, kräkningar och sjukhusinfektioner var liknande bland patienter som behandlades konservativt och de som behandlades kirurgiskt. Förekomsten av större komplikationer som blindtarmsböld, paralytisk ileus och lungemboli var dock signifikant högre hos dem som behandlades kirurgiskt (p<0,05).

En färsk prospektiv randomiserad studie utförd av Ajaz och kollegor jämförde antibiotikabehandling med blindtarmsinflammation vid akut blindtarmsinflammation. Författarna rapporterade att konservativ behandling inte bara var säker och effektiv, utan orsakade patienterna mindre smärta än kirurgi, vilket minskade behovet av smärtstillande terapi (p<0,001). Tio procent av konservativt behandlade patienter fick återfall inom 12 månader efter utskrivning.

En randomiserad multicenterstudie utförd i Sverige gav liknande resultat: frekvensen av återfall hos antibiotikabehandlade patienter var 14 % ett år efter utskrivning. Intressant nog var detta lika med frekvensen av postoperativa komplikationer hos patienter som behandlades kirurgiskt.

Baserat på dessa rapporter verkar konservativ behandling representera en giltig terapeutisk metod för akut blindtarmsinflammation. Återfallsfrekvensen är låg och jämförbar med frekvensen av kirurgiska komplikationer.

Bakgrund: Fallkontrollstudier som slumpmässigt tilldelar patienter till antingen kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling ger en återfallsfrekvens på cirka 14 % efter ett år. Det skulle vara användbart att veta återfallsfrekvensen för patienter som istället har valts ut för en given behandling baserat på en grundlig klinisk utvärdering, inklusive fysisk undersökning och laboratorieresultat (alla egenskaper som bildar Alvarado-poängen) samt radiologiska undersökningar vid behov eller anses vara till hjälp. Om denna kliniska utvärdering är användbar, förväntar utredarna att patienturvalet är bättre än slumpen och att återfallsfrekvensen är lägre än 14 %. När utredarna har fastställt användbarheten av denna utvärdering kan utredarna börja identifiera de komponenter som har prediktivt värde (såsom blodkemianalys eller CT-fynd). Detta är det första steget mot att utveckla en korrekt diagnostisk-terapeutisk algoritm som kommer att undvika riskerna och kostnaderna för onödiga operationer.

Studiebeskrivning: Detta kommer att vara en prospektiv interventionsstudie med en kohort. Det kommer inte att störa de vanliga procedurerna, bestående av klinisk undersökning på akutmottagningen (ED) och genomförande av följande undersökningar enligt läkarens gottfinnande: fullständigt blodvärde med differentiellt, C-reaktivt protein, abdominal ultraljud, abdominal CT. Patienter som tas in på akutmottagningen med nedre delen av buken och misstanke om akut blindtarmsinflammation som inte behöver omedelbar operation, uppmanas med informerat samtycke att genomgå observation och icke-operativ behandling med antibiotikabehandling (amoxicillin och klavulansyra). Patienterna ska enligt protokoll inte ha fått någon tidigare antibiotikabehandling under samma kliniska episod. Patienter som inte genomgår operation kommer att undersökas fysiskt 5 dagar senare. Under detta uppföljningsbesök kommer patienten att få information om studien, kommer att bjudas in att delta och kommer att bli ombedd att underteckna ett informerat samtycke. Om patienten är under 18 år inhämtas samtycke från en förälder eller annan vårdnadshavare.

Telefonuppföljningar (eller e-post) kommer att utföras efter 15 dagar, 6 månader och 12 månader (se bifogat schema) för att övervaka sjukdomstillståndet. Patienten kommer att tillfrågas om han/hon har opererats sedan första besöket (5 dagar efter ED). Om inte kommer patienten att tillfrågas:

1. har din sjukdom förbättrats, förblivit densamma eller förvärrats sedan den började?
2. har du gjort några ytterligare tester eller haft ytterligare läkarbesök för din sjukdom?
3. efter ditt första akutbesök, hur lång tid tog det att återgå till dina normala aktiviteter (fysisk aktivitet, arbete, etc)? När det gäller patienter under 18 år kommer telefonintervjun att genomföras med en förälder eller vårdnadshavare.

Studiemål:

Huvudmål: Utvärdera resultatet av patienter som behandlas konservativt, bedöma tillförlitligheten av den initiala kliniska utvärderingen för att förutsäga vilka konservativt behandlade patienter som skulle ha behandlats kirurgiskt.

Primära resultat är följande:

1. Korttidseffekt av antibiotikabehandling: Misslyckande med den konservativa behandlingen med antibiotika inom perioden för behandling med Amoxicillin + Klavulansyra (7 dagar), definierat som återinläggning för avsaknad av klinisk förbättring och/eller förvärrad buksmärta och/eller lokaliserad/diffus peritonit
2. Långtidseffekt av antibiotikabehandling: Effekten av antibiotikabehandling för akut blindtarmsinflammation definierad som incidensen av återfall av kliniska episoder av blindtarmsinflammation upp till 1 års uppföljning
3. Långtidseffekt av antibiotikabehandling (inget behov av kirurgi): Effekten av antibiotikabehandling för akut blindtarmsinflammation definieras som definitiv förbättring utan behov av operation inom 1 års uppföljning
4. Säkerhet för antibiotikabehandling: Viktiga biverkningar/komplikationer läkemedel/behandlingsrelaterade (dvs. Allergi eller andra behandlingsrelaterade komplikationer såsom bildning av abscess)

Sekundära resultat är:

1. Mindre komplikationer: Mindre biverkningar/komplikationer läkemedel/behandlingsrelaterade (dvs. uppblåsthet, diarré, gaser, huvudvärk, halsbränna, illamående och kräkningar)
2. Buksmärta efter utskrivning: Bedömning av buksmärtor/besvär utvärderad med hjälp av numerisk betygsskala (NRS)
3. Längd på sjukhusvistelse: Längd på klinisk observation som sluten patient
4. Öppenvårdskontroll: Antalet uppföljningsbesök som schemalagts i polikliniken
5. Sjukskrivning: Antal sjukdagar som patienten behöver
6. Kostnadsanalys: Analys av kostnaderna inklusive antibiotikakurs, sjukhusvistelselängd, poliklinikuppföljning, sjukskrivningsdagar

Ytterligare mål: Identifiera kliniska, laboratorie- eller avbildningsfynd som förutsäger återfall och behov av blindtarmsoperation.

Studiedesign: Prospektiv interventionsstudie i en kohort. Inga experimentella interventioner eller behandlingar kommer att användas utöver rutinmässig klinisk vård.

Inklusionskriterier: Varje patient, man eller kvinna, över 14 år (icke-pediatrisk), som återkommer för uppföljningsbesöket 5 dagar efter akutbesöket och samtycker till deltagande mellan 1 januari 2010 och 31 december 2010.

Utredarna uppskattar en provstorlek på 160, antalet patienter med misstänkt akut blindtarmsinflammation vi vanligtvis får årligen på akuten.

Metod för uppföljningsbedömning: telefonintervju (eller e-post)