Nicht operative Behandlung der akuten Blinddarmentzündung (NOTA)

Hintergrund: Die akute Appendizitis ist eine der häufigsten dringenden Erkrankungen in der allgemeinchirurgischen Praxis. Komplikationen können schwerwiegend sein und umfassen Perforation und generalisierte Peritonitis. Traditionell war die chirurgische Appendektomie die primäre Behandlung, selbst in Fällen unbestätigter Diagnosen, angesichts der geringen Inzidenz schwerer Komplikationen. In 15-30% der Fälle wird der Blinddarm bei der Resektion tatsächlich als frei von Krankheiten befunden. Dieses Verfahren ist jedoch nicht ohne Risiko. Es ist mit chirurgischen Wundinfektionen, Darmverschluss aufgrund von Adhäsionen, Lungenentzündung und Eileiterunfruchtbarkeit bei Frauen verbunden. Aus diesem Grund sollte die Möglichkeit einer konservativen Behandlung untersucht werden. Es gibt erhebliche Diskussionen über den Nutzen einer konservativen Behandlung gegenüber einer chirurgischen Behandlung in einigen Fällen von akuter Appendizitis, da sich bisher nur wenige Studien mit diesem Thema befasst haben. Wenn dies als nützlich erachtet wird, wird es von größter Bedeutung sein, bei jedem Patienten eine genaue Diagnose und Beurteilung vorzunehmen, um die am besten geeignete Behandlung auszuwählen.

Hansson et al. führten eine randomisierte klinische Studie durch, in der die Wirksamkeit einer konservativen Behandlung im Vergleich zu einer Operation bei akuter Appendizitis untersucht wurde. Sie berichteten, dass die konservative Behandlung mit Antibiotika in 91 % der Fälle wirksam war, mit einer Rückfallrate von 14 % nach 12 Monaten Nachbeobachtung. Ein Drittel der Rückfälle trat innerhalb der ersten 10 Tage nach der Krankenhausentlassung auf, während die meisten der verbleibenden zwei Drittel zwischen 3 und 16 Monaten nach der Entlassung auftraten. Die Häufigkeit geringfügiger Komplikationen wie Durchfall, Erbrechen und nosokomiale Infektionen war bei konservativ behandelten und chirurgisch behandelten Patienten ähnlich. Die Inzidenz schwerer Komplikationen wie Blinddarmabszess, paralytischer Ileus und Lungenembolie war jedoch bei den chirurgisch Behandelten signifikant höher (p < 0,05).

Eine kürzlich von Ajaz und Kollegen durchgeführte prospektive randomisierte Studie verglich eine Antibiotikatherapie mit einer Appendektomie bei akuter Appendizitis. Die Autoren berichteten, dass die konservative Behandlung nicht nur sicher und wirksam war, sondern den Patienten auch weniger Schmerzen verursachte als eine Operation, was die Notwendigkeit einer analgetischen Therapie reduzierte (p < 0,001). Zehn Prozent der konservativ behandelten Patienten erlitten innerhalb von 12 Monaten nach der Entlassung einen Rückfall.

Eine in Schweden durchgeführte multizentrische randomisierte Studie erbrachte ähnliche Ergebnisse: Die Rückfallrate bei mit Antibiotika behandelten Patienten betrug ein Jahr nach der Entlassung 14 %. Interessanterweise entsprach dies der Rate postoperativer Komplikationen bei Patienten, die chirurgisch behandelt wurden.

Basierend auf diesen Berichten scheint die konservative Behandlung einen gültigen therapeutischen Ansatz für die akute Appendizitis darzustellen. Die Rückfallrate ist niedrig und vergleichbar mit der Rate chirurgischer Komplikationen.

Begründung: Fall-Kontroll-Studien, die Patienten nach dem Zufallsprinzip entweder einer chirurgischen oder einer nicht-chirurgischen Behandlung zuordnen, ergeben eine Schubrate von ungefähr 14 % nach einem Jahr. Es wäre hilfreich, die Rückfallrate von Patienten zu kennen, die stattdessen für eine bestimmte Behandlung auf der Grundlage einer gründlichen klinischen Bewertung ausgewählt wurden, einschließlich körperlicher Untersuchung und Laborergebnisse (alle Merkmale bilden den Alvarado-Score) sowie gegebenenfalls radiologischen Untersuchungen oder als hilfreich erachtet. Wenn diese klinische Bewertung nützlich ist, würden die Forscher erwarten, dass die Patientenauswahl besser als zufällig ist und die Rückfallrate unter 14 % liegt. Sobald die Ermittler den Nutzen dieser Bewertung festgestellt haben, können die Ermittler damit beginnen, die Komponenten zu identifizieren, die einen Vorhersagewert haben (z. B. Blutchemieanalyse oder CT-Befunde). Dies ist der erste Schritt zur Entwicklung eines genauen diagnostisch-therapeutischen Algorithmus, der die Risiken und Kosten einer unnötigen Operation vermeidet.

Studienbeschreibung: Dies wird eine prospektive Interventionsstudie mit einer Kohorte sein. Die üblichen Abläufe, bestehend aus klinischer Untersuchung in der Notaufnahme (ED) und Durchführung folgender Untersuchungen nach ärztlichem Ermessen, werden dadurch nicht beeinträchtigt: großes Blutbild mit Differenzialblutbild, C-reaktives Protein, Abdomen-Ultraschall, Abdomen-CT. Patienten, die mit Unterbauch und Verdacht auf akute Appendizitis in die Notaufnahme eingeliefert werden und keine sofortige Operation benötigen, werden nach Aufklärung aufgefordert, sich einer Beobachtung und einer nicht-operativen Behandlung mit einer Antibiotikatherapie (Amoxicillin und Clavulansäure) zu unterziehen. Die Patienten sollten laut Protokoll während derselben klinischen Episode keine vorherige Antibiotikabehandlung erhalten haben. Patienten, die sich keiner Operation unterziehen, werden 5 Tage später körperlich untersucht. Während dieses Nachsorgebesuchs erhält der Patient Informationen über die Studie, wird zur Teilnahme eingeladen und gebeten, eine Einverständniserklärung zu unterschreiben. Wenn der Patient unter 18 Jahre alt ist, wird die Zustimmung eines Elternteils oder eines anderen gesetzlichen Vormunds eingeholt.

Nach 15 Tagen, 6 Monaten und 12 Monaten (siehe Anhang) werden telefonische (oder E-Mail-) Nachuntersuchungen durchgeführt, um den Krankheitszustand zu überwachen. Der Patient wird gefragt, ob er seit dem ersten Besuch (5 Tage nach der ED) operiert wurde. Wenn nicht, wird der Patient gefragt:

1. Hat sich Ihre Krankheit seit Beginn verbessert, ist sie gleich geblieben oder hat sie sich verschlimmert?
2. Haben Sie weitere Untersuchungen oder zusätzliche Arztbesuche wegen Ihrer Krankheit durchgeführt?
3. Wie lange hat es nach Ihrem ersten Besuch in der Notaufnahme gedauert, bis Sie zu Ihren normalen Aktivitäten (körperliche Aktivität, Arbeit usw.) zurückgekehrt sind? Bei Patienten unter 18 Jahren wird das Telefoninterview mit einem Elternteil oder Erziehungsberechtigten geführt.

Lernziele:

Hauptziel: Bewerten Sie das Ergebnis von Patienten, die konservativ behandelt wurden, und bewerten Sie die Zuverlässigkeit der anfänglichen klinischen Bewertung bei der Vorhersage, welche konservativ behandelten Patienten chirurgisch behandelt werden sollten.

Primäre Ergebnisse sind die folgenden:

1. Kurzfristige Wirksamkeit der Antibiotikabehandlung: Versagen der konservativen Behandlung mit Antibiotika innerhalb der Dauer der Amoxicillin + Clavulansäure-Therapie (7 Tage), definiert als Wiederaufnahme wegen fehlender klinischer Besserung und/oder Verschlechterung von Bauchschmerzen und/oder lokalisierter/diffuser Peritonitis
2. Langzeitwirksamkeit einer Antibiotikabehandlung: Wirksamkeit einer Antibiotikatherapie bei akuter Appendizitis, definiert als Inzidenz von Rezidiven klinischer Episoden von Appendizitis bis zu einem Jahr Nachbeobachtung
3. Langfristige Wirksamkeit der Antibiotikabehandlung (keine Notwendigkeit einer Operation): Wirksamkeit der Antibiotikatherapie bei akuter Appendizitis, definiert als eindeutige Verbesserung ohne Notwendigkeit einer Operation innerhalb von 1 Jahr Nachsorge
4. Sicherheit der Antibiotikabehandlung: Schwere Nebenwirkungen/Komplikationen im Zusammenhang mit dem Medikament/der Behandlung (d. h. Allergie oder andere behandlungsbedingte Komplikationen wie Abszessbildung)

Sekundäre Ergebnisse sind:

1. Geringfügige Komplikationen: Geringfügige Nebenwirkungen/Komplikationen im Zusammenhang mit Medikamenten/Behandlung (d. h. Blähungen, Durchfall, Blähungen, Kopfschmerzen, Sodbrennen, Übelkeit und Erbrechen)
2. Bauchschmerzen nach Entlassung: Beurteilung der Bauchschmerzen / -beschwerden mittels Numerischer Ratingskala (NRS)
3. Dauer des Krankenhausaufenthalts: Dauer der stationären klinischen Beobachtung
4. Ambulanzuntersuchung: Anzahl der in der Ambulanz geplanten Nachsorgetermine
5. Krankenstand: Anzahl der Krankheitstage, die der Patient benötigt
6. Kostenanalyse: Analyse der Kosten, inkl. Antibiotikakurs, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Ambulanznachsorgetermine, Krankschreibungstage

Zusätzliches Ziel: Identifizieren Sie klinische, Labor- oder bildgebende Befunde, die auf einen Rückfall und die Notwendigkeit einer Appendektomie hinweisen.

Studiendesign: Prospektive interventionelle Einzelkohortenstudie. Über die routinemäßige klinische Versorgung hinaus werden keine experimentellen Interventionen oder Behandlungen eingesetzt.

Einschlusskriterien: Jeder Patient, männlich oder weiblich, über 14 Jahre (nicht pädiatrisch), der 5 Tage nach dem ED-Besuch zum Nachsorgebesuch zurückkehrt und der Teilnahme zwischen dem 1. Januar 2010 und dem 31. Dezember 2010 zustimmt.

Die Ermittler schätzen die Stichprobengröße auf 160, die Anzahl der Patienten mit Verdacht auf akute Appendizitis, die wir normalerweise jährlich in der Notaufnahme erhalten.

Mittel zur Nachbeurteilung: Telefoninterview (oder E-Mail)