Trattamento non operativo per appendicite acuta (NOTA)

Sfondo: l'appendicite acuta è una delle condizioni urgenti più comuni osservate nella pratica della chirurgia generale. Le complicanze possono essere gravi e includere perforazione e peritonite generalizzata. Tradizionalmente, l'appendicectomia chirurgica è stata il trattamento primario, anche nei casi di diagnosi non confermata, data la bassa incidenza di complicanze maggiori. Nel 15-30% dei casi, infatti, l'appendice risulta esente da malattia alla resezione. Questa procedura, tuttavia, non è priva di rischi. È associato a infezione della ferita chirurgica, ostruzione intestinale dovuta ad aderenze, polmonite e infertilità tubarica nelle donne. Per questo motivo, la possibilità di utilizzare un trattamento conservativo merita di essere indagata. C'è un considerevole dibattito sull'utilità del trattamento conservativo rispetto al trattamento chirurgico in alcuni casi di appendicite acuta, poiché pochi studi hanno affrontato questo problema fino ad oggi. Se ritenuto utile, diventerà di fondamentale importanza effettuare una diagnosi e una valutazione accurate in ogni paziente al fine di selezionare il trattamento più appropriato.

Hansson et al. hanno condotto uno studio clinico randomizzato per studiare l'efficacia del trattamento conservativo rispetto alla chirurgia per l'appendicite acuta. Hanno riferito che il trattamento conservativo con antibiotici è stato efficace nel 91% dei casi, con un tasso di recidiva del 14% a 12 mesi di follow-up. Un terzo delle recidive si è verificato entro i primi 10 giorni dalla dimissione dall'ospedale, mentre la maggior parte dei restanti due terzi si è verificata tra i 3 ei 16 mesi successivi alla dimissione. I tassi di complicanze minori come diarrea, vomito e infezioni nosocomiali erano simili tra i pazienti trattati in modo conservativo e quelli trattati chirurgicamente. L'incidenza di complicanze maggiori come l'ascesso appendicolare, l'ileo paralitico e l'embolia polmonare, tuttavia, era significativamente più alta nei soggetti trattati chirurgicamente (p<0,05).

Un recente studio prospettico randomizzato condotto da Ajaz e colleghi ha confrontato la terapia antibiotica con l'appendicectomia nell'appendicite acuta. Gli autori hanno riferito che il trattamento conservativo non solo era sicuro ed efficace, ma causava ai pazienti meno dolore rispetto alla chirurgia, riducendo la necessità di terapia analgesica (p<0,001). Il 10% dei pazienti trattati in modo conservativo ha avuto una ricaduta entro 12 mesi dalla dimissione.

Uno studio multicentrico randomizzato condotto in Svezia ha prodotto risultati simili: il tasso di recidiva nei pazienti trattati con antibiotici era del 14% a un anno dalla dimissione. È interessante notare che questo era pari al tasso di complicanze post-operatorie nei pazienti trattati chirurgicamente.

Sulla base di questi rapporti, il trattamento conservativo sembra rappresentare un valido approccio terapeutico all'appendicite acuta. Il tasso di recidiva è basso e paragonabile al tasso di complicanze chirurgiche.

Razionale: gli studi caso-controllo che assegnano casualmente i pazienti al trattamento chirurgico o non chirurgico producono un tasso di recidiva di circa il 14% a un anno. Sarebbe utile conoscere il tasso di recidiva dei pazienti che sono stati, invece, selezionati per un determinato trattamento sulla base di un'accurata valutazione clinica, comprensiva di esame fisico e risultati di laboratorio (tutte caratteristiche che formano l'Alvarado Score) nonché esami radiologici se necessari o ritenuto utile. Se questa valutazione clinica è utile, i ricercatori si aspetterebbero che la selezione dei pazienti sia migliore del caso e un tasso di recidiva inferiore al 14%. Una volta che gli investigatori hanno stabilito l'utilità di questa valutazione, gli investigatori possono iniziare a identificare quei componenti che hanno un valore predittivo (come l'analisi chimica del sangue o i risultati della TC). Questo è il primo passo verso lo sviluppo di un accurato algoritmo diagnostico-terapeutico che eviti i rischi ei costi di interventi chirurgici inutili.

Descrizione dello studio: Questo sarà uno studio interventistico prospettico a coorte singola. Non interferirà con le consuete procedure, consistenti nell'esame clinico in Pronto Soccorso (PS) e nell'esecuzione dei seguenti esami a discrezione del medico: emocromo completo con differenziale, proteina C reattiva, ecografia addominale, TC addominale. I pazienti ricoverati in Pronto Soccorso con Addominale Inferiore e sospetto di Appendicite Acuta non necessitante di intervento chirurgico immediato, sono invitati con consenso informato a sottoporsi ad osservazione e trattamento non operatorio con terapia antibiotica (Amoxicillina e Acido Clavulanico). I pazienti secondo il protocollo non avrebbero dovuto ricevere alcun precedente trattamento antibiotico durante lo stesso episodio clinico. I pazienti non sottoposti a intervento chirurgico verranno esaminati fisicamente 5 giorni dopo. Durante questa visita di follow-up, il paziente riceverà informazioni sullo studio, sarà invitato a partecipare e gli verrà chiesto di firmare un modulo di consenso informato. Se il paziente ha meno di 18 anni, il consenso sarà ottenuto da un genitore o altro tutore legale.

I follow-up telefonici (o e-mail) saranno condotti a 15 giorni, 6 mesi e 12 mesi (vedi programma allegato) per monitorare lo stato della malattia. Al paziente verrà chiesto se ha subito un intervento chirurgico dalla prima visita (5 giorni post-ED). In caso contrario, al paziente verrà chiesto:

1. la tua malattia è migliorata, è rimasta la stessa o è peggiorata dalla sua comparsa?
2. hai fatto ulteriori esami o hai avuto ulteriori visite mediche per la tua malattia?
3. dopo la prima visita al Pronto Soccorso, quanto tempo ci è voluto per tornare alle normali attività (attività fisica, lavoro, ecc.)? Nel caso di pazienti di età inferiore ai 18 anni, il colloquio telefonico sarà condotto con un genitore o tutore legale.

Obiettivi dello studio:

Obiettivo principale: valutare l'esito dei pazienti trattati in modo conservativo, valutando l'affidabilità della valutazione clinica iniziale nel prevedere quali pazienti trattati in modo conservativo avrebbero dovuto essere trattati chirurgicamente.

I risultati primari sono i seguenti:

1. Efficacia a breve termine del trattamento antibiotico: fallimento del trattamento conservativo con antibiotico entro il periodo della terapia con amoxicillina + acido clavulanico (7 giorni), definito come riammissione per assenza di miglioramento clinico e/o peggioramento dolore addominale e/o peritonite localizzata/diffusa
2. Efficacia a lungo termine del trattamento antibiotico: efficacia della terapia antibiotica per appendicite acuta definita come incidenza di recidive di episodi clinici di appendicite fino a 1 anno di follow-up
3. Efficacia a lungo termine del trattamento antibiotico (NESSUNA necessità di intervento chirurgico): efficacia della terapia antibiotica per l'appendicite acuta definita come miglioramento definitivo senza necessità di intervento chirurgico entro 1 anno di follow-up
4. Sicurezza del trattamento antibiotico: Principali effetti collaterali/complicanze correlati al farmaco/al trattamento (ad es. Allergia o altre complicanze correlate al trattamento come la formazione di ascessi)

I risultati secondari sono:

1. Complicanze minori: effetti collaterali/complicanze minori correlati al farmaco/al trattamento (ad es. gonfiore, diarrea, gas, mal di testa, bruciore di stomaco, nausea e vomito)
2. Dolori addominali dopo la dimissione: Valutazione del dolore/fastidio addominale valutato mediante Numerical rating scale (NRS)
3. Durata della degenza ospedaliera: Durata dell'osservazione clinica in regime di ricovero
4. Controllo ambulatoriale: numero di appuntamenti di follow-up programmati in ambulatorio
5. Congedo per malattia: numero di giorni di congedo per malattia necessari al paziente
6. Analisi dei costi: analisi dei costi, inclusi corso di antibiotici, durata della degenza ospedaliera, appuntamenti di follow-up ambulatoriali, giorni di congedo per malattia

Obiettivo aggiuntivo: identificare i risultati clinici, di laboratorio o di imaging che sono predittivi di recidiva e necessità di appendicectomia.

Disegno dello studio: studio interventistico prospettico a coorte singola. Non verranno impiegati interventi o trattamenti sperimentali oltre alle cure cliniche di routine.

Criteri di inclusione: qualsiasi paziente, maschio o femmina, di età superiore ai 14 anni (non pediatrico), che ritorna per la visita di follow-up 5 giorni dopo la visita in PS e acconsente alla partecipazione tra il 1 gennaio 2010 e il 31 dicembre 2010.

Gli investigatori stimano una dimensione del campione di 160, il numero di pazienti con sospetta appendicite acuta che riceviamo tipicamente ogni anno nel pronto soccorso.

Modalità di valutazione di follow-up: colloquio telefonico (o e-mail)