Ikke-operativ behandling for akutt blindtarmbetennelse (NOTA)

Bakgrunn: Akutt blindtarmbetennelse er en av de vanligste akutte tilstandene som sees i allmennkirurgisk praksis. Komplikasjoner kan være alvorlige og inkluderer perforasjon og generalisert peritonitt. Tradisjonelt har kirurgisk appendektomi vært den primære behandlingen, selv i tilfeller av ubekreftet diagnose, gitt lav forekomst av store komplikasjoner. I 15-30 % av tilfellene viser man faktisk at blindtarmen er fri for sykdom ved reseksjon. Denne prosedyren er imidlertid ikke uten risiko. Det er assosiert med kirurgisk sårinfeksjon, tarmobstruksjon på grunn av adhesjoner, lungebetennelse og tubal infertilitet hos kvinner. Av denne grunn bør muligheten for å bruke konservativ behandling undersøkes. Det er betydelig debatt om nytten av konservativ behandling fremfor kirurgisk behandling i noen tilfeller av akutt blindtarmbetennelse, ettersom få studier har adressert dette problemet til dags dato. Hvis det anses som nyttig, vil det bli av største betydning å stille en nøyaktig diagnose og vurdering hos hver pasient for å velge den mest hensiktsmessige behandlingen.

Hansson et al gjennomførte en randomisert klinisk studie som undersøkte effekten av konservativ behandling sammenlignet med kirurgi for akutt blindtarmbetennelse. De rapporterte at konservativ behandling med antibiotika var effektiv i 91 % av tilfellene, med en tilbakefallsrate på 14 % ved 12 måneders oppfølging. En tredjedel av tilbakefallene skjedde i løpet av de første 10 dagene etter utskrivning, mens de fleste av de resterende to tredjedeler skjedde mellom 3 og 16 måneder etter utskrivning. Hyppigheten av mindre komplikasjoner som diaré, oppkast og sykehusinfeksjoner var lik blant pasienter som ble behandlet konservativt og de som ble behandlet kirurgisk. Forekomsten av store komplikasjoner som blindtarmsabscess, paralytisk ileus og lungeemboli var imidlertid signifikant høyere hos de som ble behandlet kirurgisk (p<0,05).

En nylig prospektiv randomisert studie utført av Ajaz og kolleger sammenlignet antibiotikabehandling med blindtarmsoperasjon ved akutt blindtarmbetennelse. Forfatterne rapporterte at konservativ behandling ikke bare var trygg og effektiv, men ga pasientene mindre smerte enn kirurgi, noe som reduserte behovet for smertestillende terapi (p<0,001). Ti prosent av konservativt behandlede pasienter fikk tilbakefall innen 12 måneder etter utskrivning.

En randomisert multisenterstudie utført i Sverige ga lignende resultater: frekvensen av tilbakefall hos antibiotikabehandlede pasienter var 14 % ett år etter utskrivning. Interessant nok var dette lik frekvensen av postoperative komplikasjoner hos pasienter behandlet kirurgisk.

Basert på disse rapportene ser konservativ behandling ut til å representere en gyldig terapeutisk tilnærming til akutt blindtarmbetennelse. Tilbakefallsraten er lav og kan sammenlignes med frekvensen av kirurgiske komplikasjoner.

Begrunnelse: Kasuskontrollstudier som tilfeldig tildeler pasienter til enten kirurgisk eller ikke-kirurgisk behandling, gir en tilbakefallsrate på omtrent 14 % etter ett år. Det ville være nyttig å vite tilbakefallsfrekvensen til pasienter som i stedet har blitt valgt for en gitt behandling basert på en grundig klinisk evaluering, inkludert fysisk undersøkelse og laboratorieresultater (alle karakteristika som utgjør Alvarado-score) samt radiologiske undersøkelser om nødvendig eller anses som nyttig. Hvis denne kliniske evalueringen er nyttig, ville etterforskerne forvente at pasientutvelgelsen er bedre enn tilfeldighetene, og tilbakefallsraten er lavere enn 14 %. Når etterforskerne har etablert nytten av denne evalueringen, kan etterforskerne begynne å identifisere de komponentene som har prediktiv verdi (som blodkjemianalyse eller CT-funn). Dette er det første skrittet mot å utvikle en nøyaktig diagnostisk-terapeutisk algoritme som vil unngå risikoen og kostnadene ved unødvendig kirurgi.

Studiebeskrivelse: Dette vil være en prospektiv intervensjonsstudie med én kohort. Det vil ikke forstyrre de vanlige prosedyrene, bestående av klinisk undersøkelse i akuttmottaket (ED) og gjennomføring av følgende undersøkelser etter legens skjønn: fullstendig blodtelling med differensial, C reaktivt protein, abdominal ultralyd, abdominal CT. Pasienter innlagt på akuttmottaket med nedre del av magen og mistanke om akutt blindtarmbetennelse som ikke trenger øyeblikkelig kirurgi, bes ved informert samtykke om å gjennomgå observasjon og ikke-operativ behandling med antibiotikabehandling (amoksicillin og klavulansyre). Pasientene skal etter protokoll ikke ha fått noen tidligere antibiotikabehandling under samme kliniske episode. Pasienter som ikke skal opereres vil bli fysisk undersøkt 5 dager senere. Under dette oppfølgingsbesøket vil pasienten bli gitt informasjon om studien, vil bli invitert til å delta, og vil bli bedt om å signere et informert samtykkeskjema. Dersom pasienten er under 18 år, innhentes samtykke fra forelder eller annen verge.

Telefon- (eller e-post) oppfølging vil bli utført etter 15 dager, 6 måneder og 12 måneder (se vedlagte tidsplan) for å overvåke sykdomstilstanden. Pasienten vil bli spurt om han/hun har gjennomgått operasjon siden første besøk (5 dager etter ED). Hvis ikke, vil pasienten bli spurt:

1. har sykdommen din blitt bedre, forblitt den samme eller forverret seg siden den begynte?
2. har du tatt ytterligere tester eller hatt flere legebesøk for sykdommen din?
3. etter ditt første akuttmottak, hvor lang tid tok det å gå tilbake til dine normale aktiviteter (fysisk aktivitet, arbeid osv.)? Når det gjelder pasienter under 18 år, vil telefonintervjuet bli gjennomført med en forelder eller verge.

Studiemål:

Hovedmål: Evaluere utfallet av pasienter behandlet konservativt, vurdere påliteligheten til den første kliniske evalueringen for å forutsi hvilke konservativt behandlede pasienter som burde ha behandlet kirurgisk.

Primære utfall er følgende:

1. Kortsiktig effekt av antibiotikabehandling: Mislykket konservativ behandling med antibiotika i løpet av behandlingen med amoxicillin + klavulansyre (7 dager), definert som reinnleggelse for fravær av klinisk bedring og/eller forverring av magesmerter og/eller lokalisert/diffus peritonitt
2. Langtidseffekt av antibiotikabehandling: Effekten av antibiotikabehandling for akutt blindtarmbetennelse definert som forekomst av tilbakefall av kliniske episoder med blindtarmbetennelse opp til 1 års oppfølging
3. Langtidseffekt av antibiotikabehandling (ingen behov for kirurgi): Effekten av antibiotikabehandling for akutt blindtarmbetennelse definert som klar forbedring uten behov for kirurgi innen 1 års oppfølging
4. Sikkerhet ved antibiotikabehandling: Store bivirkninger/komplikasjoner medikament/behandlingsrelatert (dvs. Allergi eller andre behandlingsrelaterte komplikasjoner som abscessdannelse)

Sekundære utfall er:

1. Mindre komplikasjoner: Mindre bivirkninger/komplikasjoner medikament/behandlingsrelatert (dvs. oppblåsthet, diaré, gass, hodepine, halsbrann, kvalme og oppkast)
2. Magesmerter etter utskrivning: Vurdering av magesmerter/ubehag evaluert ved hjelp av numerisk vurderingsskala (NRS)
3. Lengde på sykehusopphold: Lengde på klinisk observasjon som innlagt pasient
4. Poliklinikkkontroll: Antall oppfølgingsavtaler planlagt i poliklinikk
5. Sykefravær: Antall sykedager pasienten trenger
6. Kostnadsanalyse: Analyse av kostnadene, inkludert antibiotikakurs, lengde på sykehusopphold, poliklinikk oppfølgingsavtaler, sykemeldingsdager

Ytterligere mål: Identifisere kliniske funn, laboratorie- eller bildediagnostiske funn som er prediktive for tilbakefall og behov for blindtarmsoperasjon.

Studiedesign: Enkelt kohort prospektiv intervensjonsstudie. Ingen eksperimentelle intervensjoner eller behandlinger vil bli brukt utover rutinemessig klinisk behandling.

Inklusjonskriterier: Enhver pasient, mann eller kvinne, over 14 år (ikke-pediatrisk), som kommer tilbake for oppfølgingsbesøket 5 dager etter akuttmottaket og samtykker i deltakelse mellom 1. januar 2010 og 31. desember 2010.

Etterforskerne anslår en prøvestørrelse på 160, antallet pasienter med mistanke om akutt blindtarmbetennelse vi vanligvis mottar årlig i akuttmottaket.

Metoder for oppfølgingsvurdering: telefonintervju (eller e-post)