Neoperační léčba akutní apendicitidy (NOTA)

Východiska: Akutní apendicitida je jedním z nejčastějších urgentních stavů v praxi všeobecné chirurgie. Komplikace mohou být závažné a zahrnují perforaci a generalizovanou peritonitidu. Chirurgická apendektomie byla tradičně primární léčbou, a to i v případech nepotvrzené diagnózy, vzhledem k nízkému výskytu závažných komplikací. V 15–30 % případů se ve skutečnosti po resekci zjistí, že apendix je bez onemocnění. Tento postup však není bez rizika. Je spojena s infekcí operační rány, střevní obstrukcí v důsledku adhezí, zápalem plic a tubární neplodností u žen. Z tohoto důvodu si možnost použití konzervativní léčby zasluhuje prozkoumání. Existuje značná debata o užitečnosti konzervativní léčby před chirurgickou léčbou v některých případech akutní apendicitidy, protože dosud se touto otázkou zabývalo jen málo studií. Bude-li to považováno za užitečné, bude nanejvýš důležité provést přesnou diagnózu a posouzení u každého pacienta, aby se vybrala nejvhodnější léčba.

Hansson et al provedli randomizovanou klinickou studii zkoumající účinnost konzervativní léčby ve srovnání s operací akutní apendicitidy. Uvedli, že konzervativní léčba antibiotiky byla účinná v 91 % případů, s 14% mírou relapsu po 12 měsících sledování. K jedné třetině relapsů došlo během prvních 10 dnů po propuštění z nemocnice, zatímco většina zbývajících dvou třetin se objevila mezi 3 a 16 měsíci po propuštění. Míra drobných komplikací, jako je průjem, zvracení a nozokomiální infekce, byla podobná u pacientů léčených konzervativně au pacientů léčených chirurgicky. Výskyt závažných komplikací, jako je absces slepého střeva, paralytický ileus a plicní embolie, byl však významně vyšší u pacientů léčených chirurgicky (p<0,05).

Nedávná prospektivní randomizovaná studie provedená Ajazem a kolegy porovnávala antibiotickou terapii s apendektomií u akutní apendicitidy. Autoři uvedli, že konzervativní léčba byla nejen bezpečná a účinná, ale způsobovala pacientům méně bolesti než operace, čímž se snížila potřeba analgetické terapie (p<0,001). U deseti procent konzervativně léčených pacientů došlo k relapsu do 12 měsíců po propuštění.

Multicentrická randomizovaná studie provedená ve Švédsku přinesla podobné výsledky: míra relapsu u pacientů léčených antibiotiky byla 14 % jeden rok po propuštění. Je zajímavé, že se to rovnalo míře pooperačních komplikací u pacientů léčených chirurgicky.

Na základě těchto zpráv se zdá, že konzervativní léčba představuje platný terapeutický přístup k akutní apendicitidě. Četnost relapsů je nízká a srovnatelná s četností chirurgických komplikací.

Zdůvodnění: Případové kontrolní studie, které náhodně přiřazují pacienty k chirurgické nebo nechirurgické léčbě, poskytují po jednom roce míru relapsu přibližně 14 %. Bylo by užitečné znát míru recidivy u pacientů, kteří byli místo toho vybráni pro danou léčbu na základě důkladného klinického hodnocení, včetně fyzikálního vyšetření a laboratorních výsledků (všechny charakteristiky tvořící Alvarado skóre) a v případě potřeby i radiologických vyšetření. nebo považovány za užitečné. Pokud je toto klinické hodnocení užitečné, výzkumníci by očekávali, že výběr pacientů bude lepší než náhoda a míra relapsu bude nižší než 14 %. Jakmile vyšetřovatelé zjistí užitečnost tohoto hodnocení, mohou začít identifikovat ty složky, které mají prediktivní hodnotu (jako je biochemická analýza krve nebo CT nálezy). Toto je první krok k vývoji přesného diagnosticko-terapeutického algoritmu, který zabrání rizikům a nákladům na zbytečnou operaci.

Popis studie: Toto bude jednokohortová prospektivní intervenční studie. Nebude narušovat běžné postupy, které se skládají z klinického vyšetření na urgentním příjmu (ED) a provedení následujících vyšetření dle uvážení lékaře: kompletní krevní obraz s diferenciálem, C reaktivní protein, ultrazvuk břicha, CT břicha. Pacienti přijatí na urgentní příjem s podbřiškem a s podezřením na akutní apendicitidu, u kterých není nutná okamžitá operace, jsou žádáni informovaným souhlasem, aby podstoupili pozorování a neoperativní léčbu antibiotiky (amoxicilin a kyselina klavulanová). Pacienti podle protokolu neměli během stejné klinické epizody dostávat žádnou předchozí antibiotickou léčbu. Pacienti, kteří nepodstoupí operaci, budou fyzicky vyšetřeni o 5 dní později. Během této následné návštěvy budou pacientovi poskytnuty informace o studii, bude pozván k účasti a bude požádán, aby podepsal informovaný souhlas. Pokud je pacient mladší 18 let, souhlas bude získán od rodiče nebo jiného zákonného zástupce.

Telefonické (nebo e-mailové) kontroly budou prováděny po 15 dnech, 6 měsících a 12 měsících (viz přiložený harmonogram), aby bylo možné sledovat stav onemocnění. Pacient bude dotázán, zda podstoupil operaci od první návštěvy (5 dní po ED). Pokud ne, pacient bude dotázán:

1. zlepšila se vaše nemoc, zůstala stejná nebo se zhoršila od jejího začátku?
2. prováděli jste kvůli vaší nemoci nějaké další testy nebo další návštěvy lékaře?
3. po vaší první návštěvě pohotovostního oddělení, kolik času vám trvalo vrátit se k vašim běžným činnostem (fyzická aktivita, práce atd.)? V případě pacientů mladších 18 let bude telefonický rozhovor veden s rodičem nebo zákonným zástupcem.

Cíle studia:

Hlavní cíl: Zhodnotit výsledky pacientů léčených konzervativně a posoudit spolehlivost počátečního klinického hodnocení při předpovědi, kteří konzervativně léčení pacienti by měli být léčeni chirurgicky.

Primární výsledky jsou následující:

1. Krátkodobá účinnost antibiotické léčby: Selhání konzervativní léčby antibiotiky v období léčby amoxicilin + kyselina klavulanová (7 dní), definované jako opětovné přijetí pro absenci klinického zlepšení a/nebo zhoršení bolesti břicha a/nebo lokalizovanou/difuzní peritonitidu
2. Dlouhodobá účinnost antibiotické léčby: Účinnost antibiotické léčby akutní apendicitidy definovaná jako výskyt recidiv klinických epizod apendicitidy až do 1 roku sledování
3. Dlouhodobá účinnost antibiotické léčby (není potřeba operace): Účinnost antibiotické léčby akutní apendicitidy definovaná jako definitivní zlepšení bez nutnosti operace během 1 roku sledování
4. Bezpečnost léčby antibiotiky: Hlavní vedlejší účinky/komplikace související s lékem/léčbou (tj. Alergie nebo jiné komplikace související s léčbou, jako je tvorba abscesů)

Sekundární výsledky jsou:

1. Menší komplikace: Menší vedlejší účinky/komplikace související s lékem/léčbou (tj. nadýmání, průjem, plynatost, bolest hlavy, pálení žáhy, nevolnost a zvracení)
2. Bolest břicha po propuštění: Hodnocení bolesti břicha / diskomfortu hodnocené pomocí numerické hodnotící škály (NRS)
3. Délka pobytu v nemocnici: Délka klinického pozorování v nemocnici
4. Kontrola v ambulanci: Počet plánovaných kontrol v ambulanci
5. Nemocenská: Počet dní nemocenské, které pacient potřebuje
6. Analýza nákladů: Analýza nákladů, včetně antibiotického kurzu, délky hospitalizace, kontrol ambulancí, dnů pracovní neschopnosti

Další cíl: Identifikovat klinické, laboratorní nebo zobrazovací nálezy, které predikují relaps a potřebu apendektomie.

Design studie: Jednokohortová prospektivní intervenční studie. Žádné experimentální intervence nebo léčby nebudou použity nad rámec běžné klinické péče.

Kritéria pro zařazení: Jakýkoli pacient, muž nebo žena, starší 14 let (nepediatrický), který se vrátí na kontrolní návštěvu 5 dní po návštěvě ED a souhlasí s účastí mezi 1. lednem 2010 a 31. prosincem 2010.

Vyšetřovatelé odhadují velikost vzorku na 160, což je počet pacientů s podezřením na akutní apendicitidu, které obvykle dostáváme ročně na ED.

Způsob následného hodnocení: telefonický rozhovor (nebo e-mail)