Niet-operatieve behandeling voor acute appendicitis (NOTA)

Achtergrond: Acute blindedarmontsteking is een van de meest voorkomende spoedeisende aandoeningen in de algemene chirurgische praktijk. Complicaties kunnen ernstig zijn en omvatten perforatie en gegeneraliseerde peritonitis. Traditioneel is chirurgische appendectomie de primaire behandeling geweest, zelfs in gevallen van onbevestigde diagnose, gezien de lage incidentie van ernstige complicaties. In 15-30% van de gevallen blijkt de appendix na resectie ziektevrij te zijn. Deze procedure is echter niet zonder risico. Het wordt geassocieerd met chirurgische wondinfectie, darmobstructie als gevolg van verklevingen, longontsteking en onvruchtbaarheid van de eileiders bij vrouwen. Om deze reden verdient de mogelijkheid om conservatieve behandeling te gebruiken onderzoek. Er is veel discussie over het nut van conservatieve behandeling boven chirurgische behandeling in sommige gevallen van acute appendicitis, aangezien tot nu toe weinig studies deze kwestie hebben behandeld. Als het nuttig wordt geacht, wordt het van het grootste belang om bij elke patiënt een nauwkeurige diagnose en beoordeling te stellen om de meest geschikte behandeling te selecteren.

Hansson et al voerden een gerandomiseerde klinische studie uit waarin de werkzaamheid van conservatieve behandeling werd onderzocht in vergelijking met chirurgie voor acute appendicitis. Ze meldden dat conservatieve behandeling met antibiotica in 91% van de gevallen effectief was, met een terugvalpercentage van 14% na 12 maanden follow-up. Een derde van de terugvallen deed zich voor binnen de eerste 10 dagen na ontslag uit het ziekenhuis, terwijl de meeste van de overige twee derde optrad tussen 3 en 16 maanden na ontslag. Het aantal kleine complicaties zoals diarree, braken en nosocomiale infecties was vergelijkbaar bij patiënten die conservatief werden behandeld en bij patiënten die chirurgisch werden behandeld. De incidentie van ernstige complicaties zoals appendixabces, paralytische ileus en longembolie was echter significant hoger bij degenen die chirurgisch werden behandeld (p<0,05).

Een recente prospectieve gerandomiseerde studie uitgevoerd door Ajaz en collega's vergeleek antibiotische therapie met appendectomie bij acute appendicitis. De auteurs meldden dat conservatieve behandeling niet alleen veilig en doeltreffend was, maar de patiënten ook minder pijn deed dan een operatie, waardoor er minder behoefte was aan pijnstillende therapie (p<0,001). Tien procent van de conservatief behandelde patiënten herviel binnen 12 maanden na ontslag.

Een multicenter gerandomiseerde studie uitgevoerd in Zweden leverde vergelijkbare resultaten op: het percentage terugval bij met antibiotica behandelde patiënten was 14% één jaar na ontslag. Interessant genoeg was dit gelijk aan het aantal postoperatieve complicaties bij patiënten die chirurgisch werden behandeld.

Op basis van deze rapporten lijkt conservatieve behandeling een geldige therapeutische benadering van acute appendicitis te vertegenwoordigen. Het terugvalpercentage is laag en vergelijkbaar met het aantal chirurgische complicaties.

Achtergrond: Case-controlstudies die patiënten willekeurig toewijzen aan een chirurgische of niet-chirurgische behandeling leveren een terugvalpercentage op van ongeveer 14% na één jaar. Het zou nuttig zijn om het terugvalpercentage te kennen van patiënten die in plaats daarvan zijn geselecteerd voor een bepaalde behandeling op basis van een grondige klinische evaluatie, inclusief lichamelijk onderzoek en laboratoriumresultaten (alle kenmerken die de Alvarado-score vormen), evenals radiologische onderzoeken indien nodig of nuttig geacht. Als deze klinische evaluatie nuttig is, zouden de onderzoekers verwachten dat de selectie van patiënten beter is dan toeval, en dat het terugvalpercentage lager is dan 14%. Zodra de onderzoekers het nut van deze evaluatie hebben vastgesteld, kunnen de onderzoekers beginnen met het identificeren van die componenten die voorspellende waarde hebben (zoals bloedchemie-analyse of CT-bevindingen). Dit is de eerste stap naar de ontwikkeling van een nauwkeurig diagnostisch-therapeutisch algoritme dat de risico's en kosten van onnodige operaties zal vermijden.

Studiebeschrijving: Dit zal een single-cohort prospectieve interventionele studie zijn. Het interfereert niet met de gebruikelijke procedures, bestaande uit klinisch onderzoek op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) en uitvoering van de volgende onderzoeken naar goeddunken van de arts: volledig bloedbeeld met differentieel, C-reactief proteïne, abdominale echografie, abdominale CT. Patiënten die op de spoedeisende hulp zijn opgenomen met een onderbuik en verdenking van acute appendicitis die geen onmiddellijke operatie nodig hebben, worden met geïnformeerde toestemming verzocht om observatie en niet-operatieve behandeling met antibiotische therapie (amoxicilline en clavulaanzuur) te ondergaan. Volgens het protocol mogen de patiënten tijdens dezelfde klinische episode geen eerdere behandeling met antibiotica hebben gekregen. Patiënten die geen operatie ondergaan, worden 5 dagen later lichamelijk onderzocht. Tijdens dit vervolgbezoek krijgt de patiënt informatie over het onderzoek, wordt hij uitgenodigd om deel te nemen en wordt hem gevraagd een formulier voor geïnformeerde toestemming te ondertekenen. Als de patiënt jonger is dan 18 jaar, zal toestemming worden verkregen van een ouder of een andere wettelijke voogd.

Telefonische (of e-mail) follow-ups zullen worden uitgevoerd na 15 dagen, 6 maanden en 12 maanden (zie bijgevoegd schema) om de toestand van de ziekte te controleren. De patiënt zal worden gevraagd of hij/zij een operatie heeft ondergaan sinds het eerste bezoek (5 dagen na ED). Zo niet, dan wordt de patiënt gevraagd:

1. is uw ziekte verbeterd, gelijk gebleven of verergerd sinds het begin?
2. heeft u verder onderzoek gedaan of extra doktersbezoeken gehad voor uw ziekte?
3. Hoeveel tijd duurde het na uw eerste bezoek aan de spoedeisende hulp om uw normale activiteiten (lichamelijke activiteit, werk, enz.) weer op te pakken? In het geval van patiënten jonger dan 18 jaar zal het telefonisch interview worden afgenomen met een ouder of wettelijke voogd.

Studie Doelstellingen:

Hoofddoel: Evalueer de uitkomst van conservatief behandelde patiënten, waarbij de betrouwbaarheid van de initiële klinische evaluatie wordt beoordeeld bij het voorspellen welke conservatief behandelde patiënten operatief hadden moeten worden behandeld.

Primaire uitkomsten zijn de volgende:

1. Effectiviteit van antibioticabehandeling op korte termijn: falen van de conservatieve behandeling met antibioticum binnen de periode van de behandeling met amoxicilline + clavulaanzuur (7 dagen), gedefinieerd als heropname wegens afwezigheid van klinische verbetering en/of verergering van buikpijn en/of gelokaliseerde/diffuse peritonitis
2. Effectiviteit op lange termijn van antibioticabehandeling: werkzaamheid van antibiotische therapie voor acute appendicitis gedefinieerd als incidentie van recidieven van klinische episoden van appendicitis tot 1 jaar follow-up
3. Effectiviteit op lange termijn van antibioticabehandeling (GEEN operatie nodig): werkzaamheid van antibiotische therapie voor acute appendicitis gedefinieerd als duidelijke verbetering zonder noodzaak van chirurgie binnen 1 jaar follow-up
4. Veiligheid van behandeling met antibiotica: belangrijke bijwerkingen/complicaties gerelateerd aan geneesmiddelen/behandelingen (d.w.z. Allergie of andere complicaties die verband houden met de behandeling, zoals abcesvorming)

Secundaire uitkomsten zijn:

1. Kleine complicaties: kleine bijwerkingen/complicaties gerelateerd aan medicijnen/behandelingen (d.w.z. opgeblazen gevoel, diarree, gasvorming, hoofdpijn, brandend maagzuur, misselijkheid en braken)
2. Buikpijn na ontslag: Beoordeling van buikpijn/ongemak geëvalueerd door middel van Numerieke beoordelingsschaal (NRS)
3. Duur van ziekenhuisverblijf: Duur van klinische observatie als intramurale patiënt
4. Polikliniekcontrole: Aantal geplande vervolgafspraken op de polikliniek
5. Ziekteverlof: Aantal dagen ziekteverlof dat de patiënt nodig heeft
6. Kostenanalyse: Analyse van de kosten, inclusief antibioticakuur, opnameduur, vervolgafspraken polikliniek, ziekteverzuim

Bijkomende doelstelling: Identificeer klinische, laboratorium- of beeldvormingsbevindingen die voorspellend zijn voor terugval en de noodzaak van appendectomie.

Onderzoeksopzet: Prospectieve interventionele studie met één cohort. Er zullen geen experimentele interventies of behandelingen worden toegepast buiten de routinematige klinische zorg.

Inclusiecriteria: Elke patiënt, man of vrouw, ouder dan 14 jaar (niet-pediatrisch), die 5 dagen na het SEH-bezoek terugkeert voor het vervolgbezoek en instemt met deelname tussen 1 januari 2010 en 31 december 2010.

De onderzoekers schatten een steekproefomvang van 160, het aantal patiënten met vermoedelijke acute appendicitis dat we doorgaans jaarlijks op de SEH ontvangen.

Wijze van vervolgonderzoek: telefonisch interview (of e-mail)