CAD/CAM 和传统制造的单种植体基台的随机对照临床试验。

介绍

长期前瞻性研究表明，无论是早期还是常规负重，Straumann 种植体在部分或完全无牙颌患者中的成功率都很高（Salvi 等人 2004 年，Lambrecht 等人 2003 年，Cochran 等人 2002 年，Weber 等人 2000 年， Buser 等人，1997 年）。 在 1990 年代初将 CAD/CAM 技术引入种植牙领域之前（Priest 2005），修复单个牙种植体的可用方法是使用库存或铸造定制基台和陶瓷金属冠。 尽管这种传统的治疗方法取得了令人满意的结果，但也认识到了一些缺点。 首先，非牙齿颜色的基台在薄牙龈生物型的情况下存在覆盖组织呈蓝色外观的问题（Barclay 等人 1996 年，Prestipino 和 Ingber，1996 年）。 其次，使用标准基台无法实现理想的拔牙轮廓（Daftary 1997），使用定制基台后这一缺点有所缓解。 然而，定制基台存在其他缺点，包括由于与印模、打蜡、包埋和铸造程序相关的不准确而可能导致的贴合不精确，以及金合金对种植体周围粘膜屏障的负面影响，正如 Abrahamsson 在 1998 年所证明的那样（Abrahamsson 等人） 1998 年）。

将 CAD/CAM 技术引入种植牙旨在提供更高质量的修复体。 自推出以来，由于具有良好的美学、生物学和机械性能，该技术在种植体陶瓷框架和牙冠生产中的应用，尤其是在美学领域，一直在迅速扩大。 氧化铝和氧化锆基台的特点是具有良好的组织相容性（Abrahamsson 等人，1998 年）。 在 Barclay 等人于 1996 年进行的一项研究中，发现陶瓷涂层跨粘膜元件的菌斑积累分数明显低于钛跨粘膜元件中记录的值（Barclay 等人，1996 年）。 这些结果表明，陶瓷植入物穿粘膜环的进一步发展可能有助于控制软组织植入物界面处的斑块，并可能对该区域的组织产生有利影响（Barclay 等人，1996 年）。 其他研究表明，钛基台和陶瓷基台样本在菌斑积累和微生物定植方面没有显着差异（Andersson 等人 2003 年，Rasperini 等人 1998 年）。 最近在体外和体内研究了氧化锆陶瓷表面的细菌定植（Rimondini 等人，2002 年）。 作者发现，总的来说，为种植体基台开发的氧化锆陶瓷表面比商业纯钛积累的细菌更少，因此可能被认为是一种有前途的基台制造材料（Rimondini 等人，2002 年）。 比较记录的浅表软组织对植入物跨粘膜元件的钛和陶瓷表面的反应，发现两组之间没有显着差异（Barclay 等人，1996 年，Andersson 等人，2001 年）。 几乎没有记录到边缘骨丢失，表明单牙种植体上的陶瓷基台和钛基台的骨情况稳定（Andersson 等人，2001 年）。 然而，在使用常规临床参数时，与钛和陶瓷表面相邻的种植体周围软组织的特征似乎并不明显（Barclay 等人，1996 年）。

由于其特定的机械性能，全瓷修复体表现出比由金属子结构支撑的陶瓷修复体更低的抗断裂性。 种植体上的陶瓷基台比钛基台对断裂和处理程序更敏感 (Andersson et al. 2001)。 然而，在制造用于前牙种植体的高强度全瓷基台方面已经取得了进展（Yildirim 等人，2003 年）。 锆陶瓷的硬度还允许它在不改变基台表面质量的情况下接受超声波洁牙机的常规预防 (Marzouk, 1996)。 此外，氧化锆的弯曲强度和断裂韧性几乎是氧化铝的两倍（Glauser 等人，2004 年，Yildirim 等人，2003 年）。

目前支持 CAD/CAM 陶瓷修复体临床可行性的临床研究数量非常有限（Henriksson 2003，Canullo 2007），并且没有发现关于 CAD/CAM 陶瓷种植体修复体与传统种植体修复体相比性能的报告。

客观的：

这项随机对照临床试验的目的是检查美学区的单牙种植体基台和修复体。 将使用两种不同的技术制作修复体。 氧化锆 CAD/CAM (ZCC) 种植体基台和修复体将使用可重复的美学（客观/主观）和生物学参数与传统的预制钛 (TCF) 种植体基台和瓷熔金属修复体进行比较。

假设：

本研究的假设是，与 TCF 类型（对照组）相比，ZCC 种植体基台/修复体（测试组）将实现更好的生物学和美学效果。 无效假设定义如下：当比较生物学和美学结果时，ZCC 种植体基台/修复体和 TCF 种植体修复体无法区分。

临床意义：

CAD/CAM 技术已用于牙基台的制造和修复，目的是改善生物学和美学效果。 这个假设主要是根据主观解释制定的，因为随机对照试验的客观评估充其量是稀疏的。 这项研究对临床牙科具有重要意义，因为它将使用主观和客观评估参数，为锆 CAD/CAM 基台和陶瓷冠与库存钛基台和瓷熔金属修复体相比的临床长期性能提供证据将进行统计比较。

材料和方法：

根据以下标准，将在研究中纳入具有美学区种植体支持的单牙修复指征的患者：

纳入标准：

一般的：

1. 年龄 > 21 岁
2. 缺乏相关医疗条件
3. 没有牙周病
4. 对立牙列必须是天然牙或牙齿或植入物上的固定（不可移动）修复体。
5. 5 年随访的可用性

当地的：

1. 美学区缺失一颗牙齿。 美学区域被定义为在患者满脸笑容中可见的任何区域。 [第三届 ITI 共识会议 2004]
2. 存在两颗完整的相邻牙齿，这些牙齿要么未修复，要么有少量修复（小型复合修复）
3. 足够的原生骨以实现初级稳定性
4. 足够的角化粘膜带（至少 2mm）
5. 全口菌斑评分 (FMPS) 和全口出血评分 (FMBS) < 25 %

排除标准

一般的：

1. 重度吸烟者（超过 10 支香烟/天）
2. 存在需要长期预防性使用抗生素的病症
3. 需要长期使用类固醇的医疗条件。
4. 头部或颈部放射治疗史或化疗史。
5. 会干扰进行充分口腔卫生的能力的身体障碍。
6. 口腔卫生不佳的患者。

当地的：

1. 相邻种植体
2. 邻牙存在根尖射线可透性
3. 邻牙缺失
4. 局部炎症，包括未经治疗的牙周炎。
5. 持续性口腔内感染。
6. 未经治疗的粘膜疾病。

受试者人群患者将从哈佛牙科医学院的教学和教员实践患者库中招募。 将允许在 12 个月的时间内将患者纳入本研究。 将比较两个随机患者组之间的平均治疗结果，允许检测这些平均值之间最小的临床重要差异（TheSealedEnvelope™- http://www.thesealedenvelope.com/ 电源.php）。

患者入组（知情同意、患者登记、随机化和盲法） 将获得哈佛医学院/哈佛牙科医学院人类研究委员会批准的知情同意书，所有受试者将进入本研究。 其行为将遵守哈佛医学院/哈佛牙科医学院研究对象保护办公室概述的原则。 每个受试者将被随机分配到两种治疗方案中的一种。 将使用随机置换块方法将患者分配到其中一个治疗组。 包含治疗组（对照组或测试组）的密封信封将分配给每位患者。 随后，根据指定的治疗方法，ZCC 修复体（测试组）或 TCF 陶瓷金属（对照组）将被制作并交付给临床医生。

对于主观评估，试验设计将采用双盲水平，这意味着患者和专业临床医生都不知道患者被随机分配到哪种治疗。 这可以通过向患者隐瞒分配信息并使用不参与患者护理的专家临床医生在不知道他们的治疗组的情况下评估治疗困难和结果来实现。

治疗组

30 名患者将被随机分配到表 (1) 中列出的对照组或测试组

组（n=30 名患者）种植体基台牙冠负载测试组（n=15）ZCC BL Straumann Etkon 氧化锆粘接固位 Etkon 氧化锆 6-8 周对照组（n=15）TCF BL Straumann Crossfit 钛粘接固位 PFM 6- 8周

评估参数和时间安排：

在整个研究期间，将评估患者的美学（客观和主观参数）和生物学参数以及成功标准。 基线测量值定义为在插入骨水平植入物后的愈合期间进行的测量值。

在愈合期间，按照标准外科手术植入 Straumann 骨水平种植体后，患者将使用可拆卸的临时假体。

每次召回时，将根据成功标准（Buser 等人，1990 年）检查植入物是否成功组织整合。

成功标准：

1. 没有持续的主观主诉，例如疼痛、异物感和/或感觉异常
2. 没有复发性种植体周围感染伴化脓
3. 行动不便
4. 植入物周围没有连续的射线可透性

美学参数：

客观参数

• 标准化口内数码照片（1:1 放大倍率） 将拍摄一张口内照片，相机机身平面与单个缺牙间隙附近牙齿的前庭面平行。 （图1）
• 乳头高度：近中和远中乳头与邻牙中面龈缘顶点之间的距离 从近中和远中乳头的最冠状部分到邻牙顶点的距离，将从研究模型中测量和数码照片。 （图二）
• 颊侧龈缘测量：中面部龈缘与邻牙切缘之间的距离 从研究模型和数码照片测量从邻牙顶点到切缘最冠状部分的距离。 与进一步测量相比，该测量将用于确定颊侧牙龈退缩/生长。 它将在基线时记录为“0”。 （图3）
• 学习班
• 相邻牙齿的分光光度计记录。 分光光度计（Crystaleye，Olympus，日本）将用于选择和数字记录每颗相邻牙齿的颜色。 分光光度计口腔内照相机的可消毒适配器将定位在各自相邻牙齿上方的牙槽突上。 一旦生成的牙齿视频图像在计算机屏幕上描绘的测量正方形中以正交方式居中，分光光度数据将连续记录每颗牙齿的三次。 该数据稍后将与通过对对照组和测试组修复体重复分光光度计测量而从最终牙冠获得的记录进行比较。 (图4)
• 颊侧种植体周围粘膜边缘：面中牙龈边缘与种植体修复体切缘之间的距离照片。 与进一步测量相比，该测量将用于确定颊侧牙龈退缩/生长。 在植入种植体冠时它将被记录为“0”。 （图5）

主观参数：

1. 患者判断的视觉模拟量表 (VAS)：

   • 基线：损害他/她的审美外观和各自的期望

   • 冠插入时：

     • 总体治疗满意度
     • 实现最初的期望

   • 在第 1、6 个月、1、3 和 5 年时进行随访：

     • • 总体治疗满意度
     • • 对自尊的影响
     • • 功能
2. 3名临床专家对病例难度判断的视觉模拟量表（VAS）

参数 随访时间表 基线 插入时 1 个月 6 个月 1 年 3 年 5 年

审美：

客观的：

1. 1:1数码照片
2. 乳头高度
3. 颊侧龈缘
4. 学习班
5. 分光光度计
6. 颊侧种植体周围粘膜边缘

主观：

1. (VAS) 患者问卷
2. (VAS)专家问卷

生物学参数

1. mPI Modified plaque index (Mombelli et al. 1987) 用于评估口腔卫生标准： 0：未检测到牙菌斑； 1：只能通过在种植体光滑的边缘表面上运行探针来识别牙菌斑； 2：肉眼可见斑块； 3：丰富的软料。
2. mBI 修正沟出血指数 (mBI)（Mombelli 等人，1987 年）： 0：当牙周探针穿过与种植体相邻的长牙龈边缘时没有出血； 1：可见孤立的出血点； 2：血液在边缘形成一条汇合的红线； 3：大量或大量出血。
3. 简化 GI 简化牙龈指数（Apse 等人，1991 年）：0：正常粘膜； 1：轻微炎症伴颜色变化和轻微水肿； 2：中度炎症伴有发红、水肿和光泽； 3：严重炎症，发红、水肿、破溃、自发出血，未探诊。
4. 微生物样本 微生物样本来自与种植体位于同一六分仪中的牙齿，以及来自修复程序开始时最初移除之前的种植体愈合帽的微生物样本。 将在插入修复体后 1 个月、6、12、36 和 60 个月采集额外的样本。 样本将用于分析 P. gingivalis、T. forsythia (B. forsythus) T..denticola, .F. nucleatum, P. micra (P. micros) P. nigrescens、P. intermedia、C. rectus、C. gracilis、E. nodatum 和 S. constellatus。 （Quirynen 等人 2002 年，Keller 等人 1998 年，Conrad 等人 1996 年）。 样本分析将根据合同在马萨诸塞州波士顿的 Forsyth Institute 进行。 为此，样品将仅通过其编号来识别。 不会透露任何患者身份数据。 将分析同一受试者负重前后种植体周围微生物群落之间的相关性，以及 ZCC 和 TCF 种植体基台和修复体在数量和组成上的潜在差异。
5. 用于评估 DIB 值的标准化根尖片。 将拍摄种植体的标准化根尖周长锥平行射线照片（Harris 等人，2002 年）。 为了使射线照相标准化，胶片支架将连接到定制的咬合夹板上。 在整个研究过程中将使用相同的设备进行射线照相记录。 从这些射线照片中，骨吸收将被测量为从种植体肩部到第一次骨与种植体接触 (DIB) 的距离。 (图6)
6. 面部角化粘膜宽度

参数 随访时间表 基线冠插入 1 个月 6 个月 1 年 3 年 5 年

生物的：

1. mPI（改良斑块指数）
2. mBI（改良沟出血指数）
3. 简化的 GI（牙龈指数）
4. 微生物样本
5. PA（DIB 根尖周 X 光）
6. 面部角化粘膜宽度

D. 机械、生物和技术并发症 每次回访时都会对机械、生物和技术并发症进行评估。 机械并发症将被定义为涉及修复体的所有并发症，例如基台螺钉松动、贴面材料断裂、冠框架断裂、基台螺钉断裂和种植体断裂。 生物并发症的类别将包括涉及软组织的并发症。 瘘管、化脓、出血、牙龈发炎和软组织裂开。 技术并发症将被定义为与实验室程序和制造技术相关的那些并发症。 基台和牙冠出现轮廓，基台和牙冠适合。

并发症 随访时间表 基线 插入时 1 个月 6 个月 1 年 3 年 5 年

机械的：

1. 基台螺丝松动
2. 单板材料断裂
3. 冠框架骨折
4. 基台螺钉断裂
5. 骨折植入物

生物的：

1. 瘘管
2. 化脓
3. 流血的
4. 牙龈发炎
5. 软组织裂开

技术的：

1. 基台出现轮廓
2. 皇冠出现概况
3. 基台配合
4. 冠适合

统计分析：数据收集和调查完成后，将使用单向方差分析 (ANOVA) 来比较所有客观和主观参数的平均值。 它们的方差将分为两个部分：(a) 基线、牙冠植入和每个随访期的“组间”部分（对照组与测试组）和 (b) 基线的“组内”部分，牙冠插入，以及每个随访期。 将应用多重 LSD 范围测试（置信水平 95%）来确定哪些平均值在统计上彼此不同。

时间表 2009 年 6 月研究开始 2010 年 5 月患者进入和分配的截止日期 2010 年 8 月基线和牙冠插入测量数据收集的截止日期 2010 年 9 月 1 个月随访测量数据收集的截止日期 2011 年 2 月 6- 个月数据收集的截止日期月随访测量 2011 年 8 月 12 个月随访测量数据收集截止日期 2012 年 8 月 24 个月随访测量数据收集截止日期 2013 年 8 月 36 个月随访测量数据收集截止日期 2014 年 8 月数据收集截止日期第 48 个月随访测量 2015 年 8 月数据收集截止日期 第 60 个月随访测量 2016 年 2 月最终数据发布截止日期

参考

• Abrahamsson I、Berglundh T、Glantz PO、Lindhe J. 不同基牙处的粘膜附着。 狗的实验研究。 J 临床牙周病学杂志。 1998；25(9)：721-7。
• Andersson B, Glauser R, Maglione M, Taylor A. 用于短跨度 FPD 的陶瓷种植体基台：一项为期 5 年的前瞻性多中心研究。 Int J Prosthodont。 2003；16(6)：640-6。
• Andersson B、Taylor A、Lang BR、Scheller H、Scharer P、Sorensen JA、Tarnow D. 用于单牙置换的氧化铝陶瓷种植体基台：一项为期 1 至 3 年的前瞻性多中心研究。 Int J Prosthodont。 2001；14（5）：432-8。
• Barclay CW, Last KS, Williams R. 陶瓷涂层跨粘膜种植体项圈的临床评估。 Int J Prosthodont。 1996;9(5):466-72。

Belser UC, Gruetter L, Vailati F, Bornstein MM, Weber HP, Buser D. 使用客观美学标准评估早期放置的上颌前牙单牙种植体的结果：

一项横断面回顾性研究，对 45 名患者进行了 2 至 4 年的随访，使用粉红色和白色的美学评分。 J Periodontol 2009； 80：140-151。

• Buser D、Mericske-Stern R、Bernard JP、Behnecke A、Behnecke N、Hirt HP； Belser UC, Lang NP. 非埋入式 ITI 植入物的长期评估。 第 1 部分：对 2359 颗种植体进行的前瞻性多中心研究的 8 年寿命表分析。 临床口腔种植体研究。 1997；8(3)：161-72。
• Canullo, L.，用于单种植体修复的定制氧化锆基台的临床结果研究。 Int J Prosthodont，2007 年。 20（5）：p。 489-93。
• Cochran DL, Buser D, 10 Bruggenkate CM, Weingart D, Taylor TM, Bernard JP, Peters F, Simpson JP。使用喷砂和酸蚀 (SLA) 表面的 ITI 植入物缩短愈合时间：临床的早期结果ITI SLA 植入物的试验。 临床口腔种植体研究。 2002；13（2）：144-53。
• Daftary F. 牙槽骨形态：自然牙根形态与圆柱形种植体固定装置的评估。 Pract Periodont aesthet Dent。 1997; 9:469。
• Glauser R、Sailer I、Wohlwend A、Studer S、Schibli M、Scharer P. 在美学要求高的区域进行种植体支持的单牙修复的实验性氧化锆基台：一项前瞻性临床研究的 4 年结果。 Int J Prosthodont。 2004；17(3)：285-90。
• Henriksson, K. 和 T. Jemt，用于单颗种植体牙齿置换的定制 procera 陶瓷基台的评估：一项为期 1 年的前瞻性随访研究。 Int J Prosthodont，2003 年。 16（6）：p。 626-30。
• Lambrecht JT、Filippi A、Kunzel AR、Schiel HJ。 埋入式和非埋入式 ITI 实心螺钉钛种植体的长期评估：468 颗种植体的 10 年寿命表分析。 Int J Oral Maxillofac 种植体。 2003；18(6)：826-34。
• Marzouk J. 经粘膜研磨陶瓷在种植学中的两种应用：初步临床实例。 精华诠释。 1996；27(8)：533-47。
• Prestipino V, Ingber A. 全瓷种植体基台：美学适应症。 J Esthet Dent。 1996 年；8(6)：255-62。
• Priest G. 虚拟设计和计算机打磨的种植体基台。 J 口腔颌面外科杂志。 2005; 63:22-32。
• Rasperini G、Maglione M、Cocconcelli P、Simion M. 纯钛基台和陶瓷基台上的体内早期菌斑形成：比较微生物学和 SEM 分析。 临床口腔种植体研究。 1998；9(6)：357-64。
• Rimondini L、Cerroni L、Carrassi A、Torricelli P. 氧化锆陶瓷表面的细菌定植：体外和体内研究。 Int J Oral Maxillofac 种植体。 2002；17(6)：793-8。
• Salvi GE，Gallini G，Lang NP。 下颌骨后部喷砂和酸蚀 (SLA) ITI 种植体的早期负重（2 或 6 周）。 一项为期 1 年的随机对照临床试验。 临床口腔种植体研究。 2004；15（2）：142-9。
• 韦伯 HP、Crohin CC、Fiorellini JP。 非埋入式牙种植体的 5 年前瞻性临床和放射学研究。 临床口腔种植体研究。 2000；11（2）：144-53。
• Yildirim M、Fischer H、Marx R、Edelhoff D. 种植体支持的全瓷修复体的体内抗断裂性。 J 修复凹痕。 2003；90(4)：325-31。