Randomizovaná kontrolovaná klinická studie CAD/CAM a konvenčně vyrobených abutmentů s jedním implantátem.

Úvod

Dlouhodobé prospektivní studie prokazují vysokou úspěšnost Straumannových implantátů u částečně nebo plně bezzubých pacientů s časným i konvenčním zatížením (Salvi et al. 2004, Lambrecht et al. 2003, Cochran et al. 2002, Weber et al. 2000, Buser a kol., 1997). Před zavedením technologie CAD/CAM do oblasti zubního lékařství na začátku 90. let (Priest 2005) byl dostupný přístup k obnově jednotlivých zubních implantátů buď se zásobními nebo odlévanými abutmenty na zakázku a keramokovovými korunkami. Navzdory uspokojivým výsledkům, kterých tento konvenční léčebný přístup dosáhl, bylo rozpoznáno několik nevýhod. Za prvé, pilíře bez barvy zubů mají problém namodralého vzhledu překrývající tkáně v případech tenkého gingiválního biotypu (Barclay et al. 1996, Prestipino a Ingber, 1996). Za druhé, se základními pilíři nelze dosáhnout ideálního profilu vzcházení (Daftary 1997), což je nevýhoda, která byla snížena použitím vlastních pilířů. Zakázkové abutmenty však představují další nevýhody včetně možné nepřesnosti lícování v důsledku nepřesností spojených s otiskováním, voskováním, investováním a odléváním a negativního účinku zlaté slitiny na periimplantátovou slizniční bariéru, jak prokázal Abrahamsson v roce 1998 (Abrahamsson et al. 1998).

Zavedení technologie CAD/CAM do zubního lékařství mělo zajistit kvalitnější výplně. Od svého zavedení se použití této technologie při výrobě keramických konstrukcí a korunek implantátů, zejména v estetických oblastech, rychle rozšiřuje kvůli slibným estetickým, biologickým a mechanickým vlastnostem. Abutmenty z oxidu hlinitého i zirkonia se vyznačují dobrou tkáňovou kompatibilitou (Abrahamsson et al. 1998). Ve studii Barclay et al v roce 1996 bylo zjištěno, že skóre akumulace plaku pro keramické potažené transmukózní elementy bylo významně nižší než skóre zaznamenané u titanových transmukosálních elementů (Barclay et al. 1996). Tyto výsledky naznačují, že další vývoj transmukózního límce keramického implantátu může napomoci kontrole plaku na rozhraní měkké tkáně a implantátu a může příznivě ovlivnit tkáně v této oblasti (Barclay et al. 1996). Jiné studie neprokázaly žádné významné rozdíly v akumulaci plaku a mikrobiální kolonizaci mezi vzorky titanových a keramických pilířů (Andersson et al. 2003, Rasperini et al. 1998). Bakteriální kolonizace keramických povrchů oxidu zirkoničitého byla nedávno studována in vitro a in vivo (Rimondini et al. 2002). Autoři zjistili, že celkově keramické povrchy zirkonia vyvinuté pro implantáty abutmenty akumulují méně bakterií než komerčně čistý titan, a lze je proto považovat za slibný materiál pro výrobu abutmentů (Rimondini et al. 2002). Srovnání zaznamenaných povrchových odpovědí měkkých tkání na titanové a keramické povrchy transmukózních prvků implantátů neodhalilo žádné významné rozdíly mezi oběma skupinami (Barclay et al. 1996, Andersson et al. 2001). Nebyl zaznamenán téměř žádný okrajový úbytek kostní hmoty, což ukazuje na stabilní kostní situaci jak u keramických, tak u titanových abutmentů na jednozubých implantátech (Andersson et al. 2001). Zdá se však, že periimplantátové měkké tkáně sousedící s titanovým a keramickým povrchem se mohou lišit ve vlastnostech, které nejsou patrné při použití rutinních klinických parametrů (Barclay et al. 1996).

Díky svým specifickým mechanickým vlastnostem vykazují celokeramické náhrady nižší odolnost proti lomu než keramické náhrady podepřené kovovými podklady. Keramické abutmenty na implantátech jsou citlivější na zlomeniny a manipulační postupy než titanové abutmenty (Andersson et al. 2001). Pokroku však bylo dosaženo ve výrobě vysoce pevných celokeramických abutmentů pro přední implantáty (Yildirim et al. 2003). Tvrdost zirkoniové keramiky také umožňuje podstoupit běžnou profylaxi pomocí ultrazvukových odstraňovačů zubního kamene bez změny kvality povrchu abutmentu (Marzouk, 1996). Kromě toho má oxid zirkoničitý pevnost v ohybu a lomovou houževnatost téměř dvakrát vyšší než oxid hlinitý (Glauser et al. 2004, Yildirim et al. 2003).

V současné době existuje velmi omezený počet klinických studií podporujících klinickou životaschopnost CAD/CAM keramických náhrad (Henriksson 2003, Canullo 2007) a nebyly nalezeny žádné zprávy o výkonnosti CAD/CAM keramických náhrad implantátů ve srovnání s konvenčními implantátovými náhradami.

Objektivní:

Cílem této randomizované kontrolované klinické studie je vyšetřit abutmenty a náhrady jednozubých implantátů v estetické zóně. Restaurování bude provedeno dvěma různými technikami. Zirkonové CAD/CAM (ZCC) implantáty a náhrady budou porovnány s konvenčními, prefabrikovanými titanovými (TCF) implantátovými abutmenty a porcelánovými tavenými náhradami s použitím reprodukovatelných estetických (objektivních/subjektivních) a biologických parametrů.

Hypotéza:

Hypotézou tohoto výzkumu je, že abutmenty/výhrady implantátů ZCC (testovaná skupina) dosáhnou lepších biologických a estetických výsledků ve srovnání s typy TCF (kontrolní skupina). Nulová hypotéza je definována následovně: Abutmenty/výhrady implantátů ZCC a náhrady implantátů TCF jsou nerozlišitelné, když se porovnají biologické a estetické výsledky.

Klinický význam:

Technologie CAD/CAM byla zapojena do výroby zubních pilířů a náhrad za účelem zlepšení biologických a estetických výsledků. Tento předpoklad byl formulován především ze subjektivních interpretací, protože objektivní hodnocení z randomizovaných kontrolovaných studií jsou přinejlepším řídká. Tato studie bude významná pro klinickou stomatologii tím, že vytvoří důkazy o dlouhodobém klinickém výkonu zirkoniových CAD/CAM abutmentů a keramických korunek ve srovnání se standardními titanovými abutmenty a porcelánovými tavenými náhradami s použitím subjektivních a objektivních hodnoticích parametrů které budou statisticky porovnány.

Materiály a metody:

Do studie budou zařazeni pacienti s indikací k náhradě jednoho zubu s implantátem v estetické zóně podle následujících kritérií:

Kritéria pro zařazení:

Všeobecné:

1. Věk > 21 let
2. Absence příslušných zdravotních potíží
3. Absence onemocnění parodontu
4. Protilehlý chrup musí být přirozené zuby nebo fixní (nesnímatelné) náhrady na zubech nebo implantátech.
5. Dostupnost pro 5leté sledování

Místní:

1. Jeden chybějící zub v estetické zóně. Estetická oblast je definována jako jakákoli oblast, která je viditelná v pacientově plném úsměvu. [3. konsensuální konference ITI 2004]
2. Přítomnost dvou neporušených sousedních zubů, které jsou buď nerestaurované, nebo s drobnými náhradami (malé kompozitní náhrady)
3. Adekvátní nativní kost k dosažení primární stability
4. Přiměřený pruh keratinizované sliznice (alespoň 2 mm)
5. Skóre plaku v plných ústech (FMPS) a skóre krvácení z plných úst (FMBS) < 25 %

Kritéria vyloučení

Všeobecné:

1. Silní kuřáci (více než 10 cigaret/den)
2. Přítomnost stavů vyžadujících chronické profylaktické užívání antibiotik
3. Zdravotní stavy vyžadující dlouhodobé užívání steroidů.
4. Anamnéza radiační terapie hlavy nebo krku nebo anamnéza chemoterapie.
5. Tělesné handicapy, které by narušovaly schopnost provádět adekvátní ústní hygienu.
6. Pacienti s nedostatečnou ústní hygienou.

Místní:

1. Sousední implantát
2. Přítomnost periapikálních radiolucencí na sousedních zubech
3. Chybí sousední zuby
4. Lokální zánět, včetně neléčené parodontitidy.
5. Přetrvávající intraorální infekce.
6. Neléčená onemocnění sliznic.

Populace subjektů Pacienti budou rekrutováni ze skupiny pacientů pedagogické a fakultní praxe na Harvard School of Dental Medicine. Pro zařazení pacientů do této studie bude umožněno 12měsíční období. Průměrný výsledek léčby bude porovnán mezi dvěma randomizovanými skupinami pacientů, což umožní detekci nejmenších klinicky důležitých rozdílů mezi těmito průměry (TheSealedEnvelope™- http://www.thesealedenvelope.com/ power.php).

Vstup pacienta (informovaný souhlas, registrace pacienta, randomizace a zaslepení) Informovaný souhlas schválený výborem Harvard Medical School/Harvard School of Dental Medicine pro lidská studia bude získán pro všechny subjekty, které budou zařazeny do této studie. Jeho chování se bude řídit zásadami nastíněnými Úřadem pro ochranu výzkumných subjektů Harvardské lékařské fakulty / Harvardské školy zubního lékařství. Každý subjekt bude náhodně přiřazen k jedné ze dvou možností léčby. K rozdělení pacientů do jedné z léčebných skupin bude použit náhodný permutovaný blokový přístup. Každému pacientovi bude přidělena zapečetěná obálka obsahující léčenou skupinu (kontrolní nebo testovací skupina). Následně a podle přiděleného ošetření bude zhotovena a dodána klinikovi výplň ZCC (testovací skupina) nebo TCF ceramo-metal (kontrolní skupina).

Pro subjektivní hodnocení bude design studie na úrovni dvojitého zaslepení, což znamená, že ani pacienti, ani odborní lékaři nebudou vědět, ke které léčbě jsou pacienti randomizováni. Toho lze dosáhnout zatajením informací o alokaci před pacienty a využitím odborných lékařů, kteří se jinak nepodílejí na péči o pacienty, k posouzení potíží a výsledků léčby, aniž by znali svou léčenou skupinu.

Léčebné skupiny

30 pacientů bude náhodně rozděleno do kontrolní nebo testovací skupiny uvedené v tabulce (1).

Skupina (n= 30 pacientů) Implantát Abutment Crown Loading Test Group (n=15) ZCC BL Straumann Etkon Zirconia Cement Etkon Zirconia 6-8 týdnů kontrolní skupina (n=15) TCF BL Straumann Crossfit titan Cement PFM 6- 8 týdnů

Parametry hodnocení a časový harmonogram:

Pacienti budou po celou dobu studie hodnoceni z hlediska estetických (objektivní a subjektivní parametry) a biologických parametrů a také kritérií úspěšnosti. Základní měření jsou definována jako měření provedená během období hojení po zavedení implantátu na úrovni kosti.

Během hojení, po zavedení implantátu Straumann Bone Level po standardních chirurgických zákrocích, budou pacienti používat snímatelné provizorní protézy.

Implantáty budou při každém stažení testovány na úspěšnou tkáňovou integraci podle kritérií úspěchu (Buser et al. 1990).

Kritéria úspěchu:

1. Absence přetrvávajících subjektivních potíží, jako je bolest, pocit cizího tělesa a/nebo dysestézie
2. Absence rekurentní periimplantační infekce s hnisáním
3. Absence pohyblivosti
4. Absence kontinuální radiolucence kolem implantátu

Estetické parametry:

Objektivní parametry

• Standardizovaná intraorální digitální fotografie (zvětšení 1:1) Bude pořízena intraorální fotografie, přičemž rovina těla fotoaparátu bude umístěna rovnoběžně s vestibulárním povrchem zubů v blízkosti jediné bezzubé mezery. (Obrázek 1)
• Výška papily: Vzdálenost mezi meziální a distální papilou a zenitem středního gingiválního okraje sousedních zubů Vzdálenost od nejkoronálnější části meziální a distální papily k zenitu sousedních zubů bude měřena ze studijních odlitků a digitální fotografie. (Obrázek 2)
• Měření bukálního gingiválního okraje: Vzdálenost mezi středním obličejovým gingiválním okrajem a incizálním okrajem sousedních zubů Vzdálenost od zenitu sousedních zubů k nejkoronálnější části incizálního okraje bude měřena ze studijních odlitků a digitálních fotografií. Toto měření bude sloužit ke stanovení bukální gingivální recese/růstu ve srovnání s dalšími měřeními. Na základní linii bude zaznamenána jako "0". (Obrázek 3)
• Studijní obsazení
• Záznam spektrofotometru na sousední zuby. K výběru a digitálnímu záznamu odstínu pro každý sousední zub bude použit spektrofotometr (Crystalye, Olympus, Japonsko). Sterilizovatelný adaptér intraorální kamery spektrofotometru bude umístěn na alveolárním výběžku přes příslušný sousední zub. Jakmile je výsledný video obraz zubu ortoradiálně vycentrován v měřicím čtverci zobrazeném na obrazovce počítače, spektrofotometrická data budou zaznamenána třikrát po sobě pro každý zub. Tato data budou později porovnána se záznamy získanými z finálních korunek opakováním měření spektrofotometrem na výplních kontrolní a testovací skupiny. (Obrázek 4)
• Okraj bukální periimplantační sliznice: Vzdálenost mezi okrajem gingivy uprostřed obličeje a incizálním okrajem náhrady implantátu Při zavádění korunky implantátu bude měřena vzdálenost od zenitu náhrady implantátu k nejkoronálnější části incizálního okraje ze studijních odlitků a digitálního fotografie. Toto měření bude sloužit ke stanovení bukální gingivální recese/růstu ve srovnání s dalšími měřeními. Při vložení korunky implantátu bude zaznamenána jako „0“. (Obrázek 5)

Subjektivní parametry:

1. Vizuální analogová škála (VAS) úsudku pacienta o:

   • Na začátku: narušení jeho/jejího estetického vzhledu a příslušných očekávání

   • Při nasazování korunky:

     • Celková spokojenost s ošetřením
     • Splnění prvotních očekávání

   • Po 1, 6 měsících, 1, 3 a 5 letech sledování:

     • • Celková spokojenost s léčbou
     • • Vliv na sebevědomí
     • • Funkčnost
2. Vizuální analogová škála (VAS) úsudků 3 odborných lékařů o obtížnosti případu

Parametry Harmonogram sledování Výchozí stav Při zařazení 1 měsíc 6 měsíců 1 rok 3 roky 5 let

Estetický:

Objektivní:

1. Digitální fotografie 1:1
2. Výška papily
3. Bukální gingivální okraj
4. Studijní obsazení
5. Spektrofotometr
6. Bukální okraj sliznice periimplantátu

Subjektivní:

1. (VAS) dotazník pro pacienty
2. (VAS)dotazník od odborníků

Biologické parametry

1. mPI Modifikovaný index plaku (Mombelli et al. 1987) pro hodnocení standardu ústní hygieny: 0: Žádná detekce plaku; 1: Plak rozpoznán pouze při přejetí sondou přes hladký okrajový povrch implantátu; 2: Plaketa je viditelná pouhým okem; 3: Hojnost měkkého materiálu.
2. mBI Modifikovaný index krvácení ze sulcus (mBI) (Mombelli et al. 1987): 0: Žádné krvácení, když je periodontální sonda vedena podél gingiválního okraje přilehlého k implantátu; 1: Viditelné izolované krvácející skvrny; 2: Krev tvoří splývající červenou čáru na okraji; 3: Silné nebo hojné krvácení.
3. zjednodušený GI Zjednodušený gingivální index (Apse et al. 1991): 0: normální sliznice; 1: Minimální zánět se změnou barvy a menším edémem; 2: Střední zánět se zarudnutím, edémem a sklem; 3: Těžký zánět se zarudnutím, edémem, ulcerací a spontánním krvácením bez sondování.
4. Mikrobiologický vzorek Budou získány mikrobiální vzorky ze zubu ve stejném sextantu jako implantát az hojivé čepičky implantátu před jeho prvotním odstraněním na začátku výplňových procedur. Další vzorky budou odebrány za 1 měsíc, 6, 12, 36 a 60 měsíců po vložení náhrady. Vzorky budou analyzovány na P. gingivalis, T. forsythia (B. forsythus) T..denticola, .F. nucleatum, P. micra (P. micros) P. nigrescens, P. intermedia, C. rectus, C. gracilis, E. nodatum a S. constellatus. (Quirynen a kol. 2002, Keller a kol. 1998, Conrad a kol. 1996). Analýza vzorků bude provedena na smluvním základě ve Forsyth Institute, Boston, MA. Vzorky budou pro tento účel identifikovány pouze jejich číslem. Žádné identifikační údaje pacienta nebudou odhaleny. Bude analyzována korelace mezi mikroflórou periimplantátu před a po zatížení u stejného subjektu a také potenciální rozdíly v množství a složení mikroflóry implantátů ZCC a TCF abutmentů a výplní.
5. Standardizovaný periapikální rentgenový snímek k posouzení hodnot DIB. Budou pořízeny standardizované periapikální dlouhé kuželové paralelní rentgenové snímky implantátu (Harris et al. 2002). Pro standardizaci rentgenových snímků bude na zakázkově vyrobenou skusovou dlahu připevněn držák filmu. Stejné zařízení bude použito během celé studie pro radiografické záznamy. Z těchto rentgenových snímků bude měřena kostní resorpce jako vzdálenost od ramene implantátu k prvnímu kontaktu kosti s implantátem (DIB). (Obrázek 6)
6. Šířka keratinizované sliznice obličeje

Parametry Návaznost Časový harmonogram Základní linie Vložení korunky 1 měs. 6 měs. 1 rok 3 roky 5 let

Biologický:

1. mPI (modifikovaný index plaku)
2. mBI (modifikovaný sulcus Bleeding Index)
3. zjednodušený GI (gingivální index)
4. mikrobiologický vzorek
5. PA (periapický rentgen pro DIB)
6. Šířka keratinizované sliznice obličeje

D. Mechanické, biologické a technické komplikace Při každé revizi bude provedeno vyhodnocení mechanických, biologických a technických komplikací. Mechanické komplikace by byly definovány jako všechny ty komplikace, které zahrnují protézu, jako je uvolnění pilířového šroubu, zlomenina materiálu fazety, zlomenina kostry korunky, zlomeniny pilířového šroubu a zlomeniny implantátu. Do kategorie biologických komplikací budou zahrnuty komplikace postihující měkké tkáně např. píštěle, hnisání, krvácení, zánět dásní a dehiscence měkkých tkání. Technické komplikace by byly definovány jako takové komplikace, které souvisejí s laboratorními postupy a výrobními technikami, např. profil abutmentu a korunky, abutment a lícování korunky.

Komplikace Následný Čas Harmonogram Výchozí stav Při vložení 1 měsíc 6 měsíců 1 rok 3 roky 5 let

mechanické:

1. Povolení opěrného šroubu
2. Zlomenina dýhového materiálu
3. Zlomenina kostry korunky
4. Zlomeniny opěrných šroubů
5. Zlomeniny implantátů

Biologický:

1. Fistuly
2. Hnisání
3. Krvácející
4. Zánět dásní
5. Dehiscence měkkých tkání

Technický:

1. Profil vynoření abutmentu
2. Profil vzcházení koruny
3. Přizpůsobení opěry
4. Korunka fit

Statistická analýza: Po sběru dat a dokončení šetření bude použita jednosměrná analýza rozptylu (ANOVA) k porovnání středních hodnot všech objektivních a subjektivních parametrů. Jejich rozptyl bude rozdělen do dvou složek: (a) složka „mezi skupinami“ (kontrolní skupina vs. testovací skupina) na začátku, zavedení korunky a každé období sledování a (b) složka „v rámci skupiny“ na začátku, zavedení korunky a každé následné období. K určení, které průměry se od sebe statisticky liší, bude použit test vícenásobného rozsahu LSD (hladina spolehlivosti 95 %).

Harmonogram červen 2009 začátek studie květen 2010 termín pro vstup a alokaci pacientů srpen 2010 termín pro sběr dat základních měření a měření zavádění korunky září 2010 termín pro sběr dat 1měsíčních následných měření únor 2011 termín sběru dat 6- měsíční následná měření srpen 2011 termín sběru dat 12měsíčních následných měření srpen 2012 termín sběru dat 24měsíčních následných měření srpen 2013 termín sběru dat 36měsíčních následných měření srpen 2014 termín sběru dat Následná měření za 48. měsíc srpen 2015 termín sběru dat následná měření za 60. měsíc únor 2016 termín pro konečné zveřejnění dat

Reference

• Abrahamsson I., Berglundh T., Glantz PO, Lindhe J. Slizniční úpon na různých abutmentech. Experimentální studie na psech. J Clin Periodontol. 1998;25(9):721-7.
• Andersson B, Glauser R, Maglione M, Taylor A. Keramické implantáty abutmenty pro FPD s krátkým rozpětím: prospektivní 5letá multicentrická studie. Int J Prosthodont. 2003;16(6):640-6.
• Andersson B, Taylor A, Lang BR, Scheller H, Scharer P, Sorensen JA, Tarnow D. Keramické implantáty z oxidu hlinitého používané pro náhradu jednoho zubu: prospektivní 1- až 3letá multicentrická studie. Int J Prosthodont. 2001;14(5):432-8.
• Barclay CW, Last KS, Williams R. Klinické hodnocení límce transmukózního zubního implantátu s keramickým povlakem. Int J Prosthodont. 1996;9(5):466-72.

Belser UC, Gruetter L, Vailati F, Bornstein MM, Weber HP, Buser D. Hodnocení výsledků časně umístěných předních maxilárních jednozubých implantátů pomocí objektivních estetických kritérií:

průřezová retrospektivní studie u 45 pacientů s 2- až 4letým sledováním s použitím růžového a bílého estetického skóre. J Periodontol 2009; 80: 140-151.

• Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, Behnecke A, Behnecke N, Hirt HP; Belser UC, Lang NP. Dlouhodobé hodnocení neponořených ITI implantátů. Část 1: Analýza tabulky 8leté úmrtnosti prospektivní multicentrické studie s 2359 implantáty. Clin Oral Implants Res. 1997;8(3):161-72.
• Canullo, L., Klinická výsledná studie přizpůsobených zirkoniových abutmentů pro výplně s jedním implantátem. Int J Prosthodont, 2007. 20(5): str. 489-93.
• Cochran DL, Buser D, ten Bruggenkate CM, Weingart D, Taylor TM, Bernard JP, Peters F, Simpson JP. Použití zkrácené doby hojení na implantátech ITI s pískovaným a kyselinou leptaným (SLA) povrchem: první výsledky z klinických studií zkoušky implantátů ITI SLA. Clin Oral Implants Res. 2002;13(2):144-53.
• Daftary F. Dentoalveolární morfologie: hodnocení přirozené formy kořene versus válcové implantáty. Praxe Parodont aesthet Dent. 1997; 9:469.
• Glauser R, Sailer I, Wohlwend A, Studer S, Schibli M, Scharer P. Experimentální zirkonové abutmenty pro implantáty podporované jednozubé náhrady v esteticky náročných oblastech: 4leté výsledky prospektivní klinické studie. Int J Prosthodont. 2004;17(3):285-90.
• Henriksson, K. a T. Jemt, Hodnocení zakázkově vyrobených keramických abutmentů procera pro jednoimplantační zubní náhradu: prospektivní jednoletá následná studie. Int J Prosthodont, 2003. 16(6): str. 626-30.
• Lambrecht JT, Filippi A, Kunzel AR, Schiel HJ. Dlouhodobé hodnocení ponořených a neponořených titanových implantátů ITI s pevným šroubem: 10letá analýza tabulky životnosti 468 implantátů. Int J Orální maxillofakové implantáty. 2003;18(6):826-34.
• Marzouk J. Dvě aplikace transmukózní frézované keramiky v implantologii: předběžné klinické příklady. Quintessence Int. 1996;27(8):533-47.
• Prestipino V, Ingber A. Celokeramické implantáty abutmenty: estetické indikace. J Esthet Dent. 1996;8(6):255-62.
• Priest G. Virtuálně navržené a počítačem frézované abutmenty implantátů. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63:22-32.
• Rasperini G, Maglione M, Cocconcelli P, Simion M. In vivo časná tvorba plaku na čistých titanových a keramických abutmentech: srovnávací mikrobiologická a SEM analýza. Clin Oral Implants Res. 1998;9(6):357-64.
• Rimondini L, Cerroni L, Carrassi A, Torricelli P. Bakteriální kolonizace keramických povrchů zirkonia: studie in vitro a in vivo. Int J Orální maxillofakové implantáty. 2002;17(6):793-8.
• Salvi GE, Gallini G, Lang NP. Včasné zatížení (2 nebo 6 týdnů) pískovaných a kyselinou leptaných (SLA) ITI implantátů do zadní čelisti. Jednoletá randomizovaná kontrolovaná klinická studie. Clin Oral Implants Res. 2004;15(2):142-9.
• Weber HP, Crohin CC, Fiorellini JP. 5letá prospektivní klinická a radiografická studie neponořených zubních implantátů. Clin Oral Implants Res. 2000;11(2):144-53.
• Yildirim M, Fischer H, Marx R, Edelhoff D. Odolnost proti zlomenině in vivo implantátem podporovaných celokeramických náhrad. J Protet Dent. 2003;90(4):325-31.