Culotte 技术与 TAP Stunting 药物洗脱支架治疗冠状动脉新发分叉病变的比较 (BBK2)

一、学习背景：

目前，简单的逐步临时 T 型支架置入术是冠状动脉分叉病变最常用的治疗方法。 当因夹层需要侧支和主支同时置入支架（双支架）时，TIMI流量<2，高残余狭窄>75%时，有多种技术被提出。 最常见的技术是 T 型支架置入术和 Culotte 支架置入术。

Adriaenssens 等人 (1) 分析了 132 名接受 Culotte 支架术治疗的患者的数据，包括定量冠状动脉造影 (QCA) 分析和经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 后 1 年的临床随访。 作者证明了整个分叉病变的二元血管造影再狭窄发生率为 22%。 所有病变均取得了程序性血管造影成功（62% 的患者进行了最终的亲吻球囊扩张）。 在 12 个月时，132 名患者中有 28 名 (21%) 接受了靶病变血运重建。 支架内血栓形成（1 年时）的发生率很低 (1.5%)。

费伦茨等。 (2) 在 BBK 1 研究的 202 名患者中比较了系统性 T 型支架置入术与临时性 T 型支架置入术。 2种策略之间没有显着差异。 总体而言，分叉处的最大直径狭窄百分比在 9 个月时为 31%，对应于 11% 的二元再狭窄率。 在 1 年的随访中，这促使 9.9% 的患者进行了靶病变再干预。 在 2 年的随访中，晚期支架内血栓形成的风险很低 (2%)。

随机多中心 Nordic 2 研究解决了 Crush 支架置入术或 Culotte 支架置入术在分叉病变 PCI 后获得更好的血管造影和临床结果的问题（Erglis 等人）。 结果表明，与 Crush 支架相比，Culotte 支架具有优越性。 作为主要研究终点的主要不良心脏事件 (MACE) 在 Culotte 研究组中发生率为 3.7%，而在 Crush 研究组中为 4.3% (p =0.87)。 同样，在 BBC One 研究的双支架研究组中，Crush 支架术被成功使用（Hildick-Smith，TCT Late Breaking Trials 2008）。

目前，尚无比较 T 型支架置入术与 Culotte 支架置入术的随机试验数据。

参考：

1. Adriaenssens, T., R. A. Byrne 等人：“冠状动脉分叉疾病中的裙裤支架技术：使用定量冠状动脉造影分析和 12 个月临床结果的血管造影随访。” 欧洲心脏杂志 2008 年 29(23)：2868-76。
2. Ferenc M、Gick M、Kienzle RP、Bestehorn HP、Werner KD、Comberg T 等。 常规与临时 T 型支架置入术治疗冠状动脉新发分叉病变的随机试验。 欧洲心脏杂志 2008；29(23)：2859-67。
3. Erglis A、Kumsars I、Niemela¨ M、Kervinen K、Maeng M、Lassen JF、Gunnes P、Stavnes S、Jensen JS、Galløe A、Narbute I、Sondore D、Ma¨kikallio T、Ylitalo K、Christiansen EH、Ravkilde J ，Steigen TK，Mannsverk J，Thayssen P，Nørregaard Hansen K，Syva¨nne M，Helqvist S，Kjell N，Wiseth R，Aarøe J，Puhakka M，Thuesen L；北欧 PCI 研究组。 使用西罗莫司洗脱支架的冠状动脉分叉支架术与挤压与裙裤技术的随机比较。 Circ 心血管干预。 2009；2：27-34。
4. Hildick-Smith D、de Belder A、Cooter N 等人。 BBC ONE：英国分叉冠状动脉研究，旧的新的和不断发展的策略；简单与复杂药物洗脱支架置入术的随机试验。 TCT 会议 - 2008 年后期突破性试验。

试验随机方案：

时间和活动时间表

事件筛选程序 8-16-24 小时 30 天 9 个月 1 年 3 年 5 年 签署知情同意书 X 纳入/排除标准 X 病史 X X X X X X 心绞痛状态 X X X X X X 肌酸激酶 (CK) 和肌钙蛋白 X X 用药史 X X X X X X X 不良事件监测 X X X X X X X X (PCI) X 再 - 血管造影 X

2. 研究设计

本研究是一项前瞻性、随机、单中心的评估，旨在比较使用经批准的药物洗脱支架的 T 型支架置入术和 Culotte 支架置入术对新发分叉冠状动脉病变的治疗。

本研究的主要目的是比较 T 型支架置入术与 Culotte 支架置入术在 9 个月时分叉内的最大直径狭窄百分比。 此外，该研究还将评估各种安全参数。

将有 300 名患者在一个研究地点参加这项研究，并将被随机分配到分叉病变的 T 型支架置入术或 Culotte 支架置入术中。 可以使用任何批准的药物洗脱支架。 支架的选择由操作者自行决定。

2.1 假设

本研究的假设如下：

在大型冠状动脉分叉病变（主血管≥2.5mm，侧支≥2.25mm）中，包括显着的开口侧支疾病，与 T 型支架相比，Culotte 支架置入术在 9 个月的随访中将分叉处的最大直径狭窄百分比降低了 25% ， 相对的。 导致再狭窄率低于 T 支架技术，具有可比的长期安全性。

3. 研究终点

3.1.主要研究终点

主要研究终点是：

- 9 个月时分叉处的最大直径狭窄百分比。

3.2.次要终点

本研究将评估以下次要终点：

• 术后 9 个月分叉任何节段的二元再狭窄（≥ 50% 直径狭窄）率
• 术后 12 个月主支和侧支的 TLR。
• 术后 9 个月主支和侧支出现二元再狭窄（≥ 50% 直径狭窄）。
• MACE 定义为死亡、心肌梗塞（Q 波和非 Q 波）、紧急心脏搭桥手术或 30 天、6 个月、1、2、3、5 年的 TLR。
• 装置成功定义为在主支和侧支使用药物洗脱支架 (DES) 实现目标病变的残余狭窄 < 30%

• 手术时间、照射时间和造影剂用量

  • 根据学术研究联合会标准，术后 12 个月和 24 个月的血栓性支架闭塞：

支架内血栓形成根据 ARC 定义分为确定的、很可能的或可能的，以及早期（0 至 30 天）、晚期（31 至 360 天）或非常晚期（>360 天）。

明确的支架内血栓形成的定义需要存在急性冠脉综合征，并有血栓或闭塞的血管造影或尸检证据。

可能的支架内血栓形成包括手术后 30 天内不明原因的死亡或涉及靶血管区域但没有血管造影证实的急性心肌梗死。

可能的支架内血栓形成包括在手术后至少 30 天发生的所有无法解释的死亡。 介入性靶病变血运重建定义为在支架血栓形成之前对支架节段（包括 5 毫米近端和远端边缘）进行任何重复的经皮血运重建。

4 患者选择

该试验将包括 300 名符合资格标准并同意参与该研究的自体冠状动脉有症状的新发分叉病变患者。

4.1.纳入标准

只有满足以下所有条件，研究候选人才会被包括在内：

1. 分叉病变介入治疗的临床指征。
2. 操作者判断有进行双支架置入的指征。

3. 根据具有参考血管直径的天然冠状动脉的 Medina 分类的分叉病变：主分支 >2,5 mm；侧支 >2,25 mm（主支和侧支的血管直径之差应≤1 mm）

   .

4. 目标病灶（主支和/或侧支）必须有至少 50% 的直径狭窄。
5. 目标病变之前没有接受过任何介入手术。
6. 目标血管（主分支和侧分支）必须适合支架植入（导丝成功通过；使用适当大小的球囊成功预扩张；无严重钙化；无可能阻碍流出的弥漫性远端疾病）。
7. 患者在手术后 30 天内没有计划进行其他治疗。
8. 患者已被告知研究的性质并同意其规定，并已签署经伦理委员会批准的知情同意书。
9. 患者愿意遵守所有必要的术后随访。

4.2.排除标准

如果符合以下任何条件，候选人将被排除在参与本研究之外：

1. 患者在首次手术前 72 小时内发生急性心肌梗死（> 3 倍正常 CK），并且在手术时 CK 尚未恢复到正常范围。
2. 患者已知对阿司匹林、肝素、氯吡格雷、普拉格雷、不锈钢、西罗莫司、依维莫司、佐他莫司、biolimus 或对比敏感症存在过敏或禁忌症，无法充分预先给药。
3. 同一手术中其他病灶治疗不成功
4. 患者的血小板计数 <100,000 个细胞/mm³ 或 >700,000 个细胞/mm³，白细胞 <3,000 个细胞/mm³，或已证明患有肝病。
5. 患者有出血素质或凝血病史。
6. 患者在过去六个月内中风。
7. 在过去 6 个月内有活动性消化性溃疡或上消化道出血。
8. 患者有合并症（即 癌症或充血性心力衰竭）可能导致患者不遵守协议，或与有限的预期寿命（少于 2 年）相关。
9. 口服抗凝药的适应症

10. 如果满足以下任何血管造影标准，则必须将患者排除在研究之外：

    1. 靶血管含有管腔内血栓。
    2. 目标病变或血管显示严重钙化的血管造影证据。
    3. 患者在 6 个月内接受过靶血管 PCI。
    4. 病变的预处理是通过球囊血管成形术以外的技术完成的。

4.3 随机化

符合纳入和排除标准并书面知情同意研究的患者将根据标准随机数生成方法随机分配。 该研究被设计为非盲、随机、单中心试验。 患者将使用计算机生成的随机序列分配到 T 型支架置入术或 Culotte 支架置入术中，每组 20 个，根据临床使用的药物洗脱支架类型进行分层。 块的大小和随机序列将由统计学家选择，研究人员和照顾患者的医务人员将不知道。 将在对分叉病变进行导管治疗之前立即进行随机化。

5. 访问程序

5.1.患者登记

在执行任何与研究相关的程序之前，应征得所有潜在受试者的同意。 研究者或代表将解释研究的性质和范围、参与的潜在风险和益处，并为患者和/或合法授权代表回答问题。 如果患者同意参加，则必须签署知情同意书并注明日期；必须向患者或合法授权代表提供一份副本。

要收集的基线数据将包括人口统计学、血管造影学和临床参数。

5.2.实验室评估

• 手术前和手术后 12 小时至 24 小时或出院前的心电图
• 手术前和手术后 8 小时、16 小时和 24 小时的 CK 和 CKMB 以及肌钙蛋白 T

5.3.合并用药

所有受试者都接受下面列出的药物治疗方案。 所有服用的药物都应记录在受试者的病历中。

手术前 阿司匹林 至少 400 mg per os 氯吡格雷 600 mg 负荷剂量或普拉格雷 60 mg 负荷剂量

在手术期间 IV 肝素 对于血管成形术推注 100 I.U./ kg/ KG IC 硝酸甘油 100 - 200 mcg 在基线和干预后血管造影之前

术后 阿司匹林 每天至少 100 mg 无限期 氯吡格雷 75 mg 每天至少 6 个月或普拉格雷 10 mg 或 5 mg/die 至少 6 个月 根据临床指征

糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂 (Abciximab) 只能用于缓解。

5.4. 冠状动脉造影与介入

5.4.1.血管造影

使用血管成形术的标准程序，将引入至少 6 French 的导引鞘并注射肝素。 在引入引导导管并在冠状动脉内注射硝酸甘油后，将使用 6 French 或更大的引导导管在至少两个显示目标病变没有缩短或血管重叠的最佳视图中进行血管基线血管造影。

5.4.2. 病变/血管预处理

对于任何在索引手术时需要治疗的多发病变患者，必须首先成功治疗靶血管外的病变。

主分支中的目标病变将与一根直径为 0.014 英寸的冠状动脉内导丝交叉，第二根导丝进入侧支以保护通路。 合适的导丝的选择取决于操作者的判断。 导丝成功通过后，应使用大小合适的球囊预扩张主干中的病灶。 在主分支支架置入之前预扩张侧分支由操作者决定。

5.4.3. 支架置入术及置入技术

在许多分叉支架置入术中，我们选择了避免侧支孔口出现非支架间隙的技术，同时尽量减少支架变形或支架在隆突区域或主支近端部分的重叠。 临时 T 型支架和 Culotte 支架这两种技术都可以完全覆盖侧支开口。 所有患者都应进行最后的“接吻球囊”扩张术，无论他们是被分配到 T 型支架置入术还是 Culotte 支架置入术。

应选择足够长的支架以完全覆盖病灶。 如果需要多个支架完全覆盖主支或侧支的病变，建议将支架重叠 1-2 毫米。 目标应该是在没有近端和远端夹层的情况下达到直径狭窄 < 10%。 可由操作者自行决定进行后扩张。 扩张前或扩张后技术应避免球囊损伤不会被药物洗脱支架完全覆盖的血管的任何部分，包括球囊血管成形术后效果不理想而临时放置侧支支架的患者。

T型支架：

两艘船都必须有线。 主血管和侧支的病变准备可根据操作者的偏好进行。 病变准备后，首先对主干进行支架植入。

在主分支中放置支架、重新布线和预扩张侧分支后，推进侧分支中的第二个支架并且在侧分支的孔口处在主分支中放置额外的球囊。 然后，放置侧分支中的支架，注意标记带和支架的大约前半毫米位于主分支支架内。 当达到侧支支架的最佳位置时，侧支支架通过亲吻球囊操作展开，首先用支架给侧支球囊充气，然后立即用主支气囊充气。

裙裤支架技术：

两艘船都必须有线。 主血管和侧支的病变准备可根据操作者的偏好进行。 病灶准备好后，首先对侧支进行支架植入。

第一个支架从主支放入侧支侧支，用主血管内的金属丝覆盖整个病变段。 主血管通过支架支柱重新布线，并在移除固定线后，用球囊扩张以分离支架支柱。 然后移除侧分支线（以防止金属对金属监狱）并且主血管被支架覆盖近端和远端段。 侧支路重新接线且高压（例如 20 atm) 在每个容器的分叉点进行单独充气，以确保良好的支架支柱分离。 最后进行低压接吻充气。 对于高压单独充气和低压最终接吻充气，气球尺寸应根据容器本身的直径来确定。

可以根据操作者的判断继续对主血管或侧支的近端或远端方面进行进一步治疗。 在任何阶段，近端或远端夹层都可以根据需要通过进一步植入支架来治疗。 在任何阶段，都可以进行后扩张以优化支架扩张。

无论分配的治疗如何，在手术完成时冠状动脉内注射三硝酸甘油酯，并在基线时选择的两个最佳视图中进行血管的最终血管造影。

5.4.4.支架类型

任何批准类型的药物洗脱支架均可由操作者自行决定使用。

5.5.后续程序

所有参与研究的患者都需要完成 30 天、6 个月、一年、两年、三年和五年的随访，以评估长期结果。

5.5.1. 手术后 30 天（± 5 天）（电话联系）

评估将包括心绞痛状态（根据加拿大心血管学会心绞痛分类）、所有不良事件、所有伴随药物治疗以及自索引程序以来发生的任何介入治疗。

5.5.2. 术后 9 个月（± 14 天）血管造影随访

作为当前常规临床实践的一部分，所有患者将在首次手术后 9 个月接受重复血管造影。 血管造影术将按照第 5.4.1 节中的描述进行。

所有胶片，包括计划外的血管造影照片，都将在血管造影核心实验室进行分析。

. 5.5.3. 在第 30 天、6、12、24。 手术后 36 个月和 60 个月（± 30 天）（电话联系或联系家庭医生）

评估将包括心绞痛、所有不良事件、所有伴随药物以及自上次接触以来发生的任何介入治疗。

5.5.4 定量冠状动脉造影：

对于定量冠状动脉造影，将使用专用于分叉分析的基于计算机的系统（Qangio XA，version7.0， Medis, Leiden, Netherlands)，根据我们血管造影核心实验室的标准操作程序。 将获得分叉病变的三个部分的定量血管造影测量：主分支和侧分支的近端和远端部分。 我们将在血管的支架部分（支架内）和远端或近端 5 毫米边缘（边缘）进行测量。 段内分析将包括支架内和边缘区域。

此外，还将估计分析系统的分叉角。

6. 安全问题

所有严重的不良事件都必须报告给伦理委员会。

这些包括任何并发症：

死亡的结果是危及生命的结果，导致持续和严重的残疾或无能力。

7. 样本量估计

该研究旨在有 90% 的功效来检测 Culotte 技术与 T 支架术相比主要终点相对减少 25%，显着性水平为 0.05。 假设随访时侧支的直径狭窄百分比为 30±23 %（参考文献 10)，获得每组 133 名患者的样本量。 该研究将包括每组 150 名患者，以考虑到血管造影随访的损失。