Culotte-technika kontra TAP-stunting a de novo koszorúér-elágazási lézió kezelésére gyógyszert eluáló stentekkel (BBK2)

1. TANULMÁNYI HÁTTÉR:

Jelenleg az egyszerű, lépésenkénti ideiglenes T-stentelés a leggyakrabban alkalmazott kezelési mód a koszorúér-elágazási léziókban. Ha az oldalág és a főág stentelésére is szükség van (kettős stentelés) a disszekció miatt, TIMI flow < 2, magas reziduális szűkület > 75%, számos technikát javasoltak. A leggyakoribb technikák a T-stentelés és a Culotte-stentelés.

Adriaenssens és munkatársai (1) 132, Culotte-stenttel kezelt beteg adatait elemezték, beleértve a kvantitatív koszorúér-angiográfiás (QCA) elemzést és a klinikai követést 1 évvel a perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) után. A szerzők 22%-os bináris angiográfiás resztenózist mutattak ki a teljes bifurkációs lézió tekintetében. Az angiográfiás eljárás minden lézióban sikeres volt (a betegek 62%-ánál végeztek végső csókballonos tágítást). A 12. hónapban a 132 beteg közül 28-nál (21%) esett át céllézió revaszkularizációja. A stent trombózis előfordulási gyakorisága (1 éves korban) alacsony volt (1,5%).

Ferenc et al. (2) összehasonlította a szisztematikus T-stentezést az ideiglenes T-stenttel a BBK 1 vizsgálat 202 betegénél. Nem volt szignifikáns különbség a 2 stratégia között. Összességében a bifurkáció maximális százalékos átmérőjű szűkülete 31% volt a 9. hónapban, ami 11%-os bináris restenosis aránynak felel meg. Egy éves követés alatt ez a betegek 9,9%-ánál késztette a céllézió újbóli beavatkozását. A késői stent trombózis kockázata alacsony volt (2%) 2 éves követés után.

A randomizált multicentrikus Nordic 2 vizsgálat azzal a kérdéssel foglalkozott, hogy a Crush-stenting vagy a Culotte-stenting jobb angiográfiás és klinikai eredményt ér-e el PCI után bifurkációs léziókban (Erglis et al.). Az eredmények azt mutatták, hogy a Culotte-stenting jobb a Crush-stenttel szemben. A súlyos nemkívánatos kardiális események (MACE) mint elsődleges vizsgálati végpont 3,7%-ban fordultak elő a Culotte vizsgálati karon, míg a Crush vizsgálati karon 4,3 (p = 0,87). Hasonlóképpen, a BBC One tanulmány kettős stent vizsgálati ágában a Crush-stentelést sikeresen alkalmazták (Hildick-Smith, TCT Late Breaking Trials 2008).

Jelenleg nem állnak rendelkezésre olyan randomizált vizsgálatokból származó adatok, amelyek a T-stentelést a Culotte-stenttel hasonlították össze.

Referenciák:

1. Adriaenssens, T., R. A. Byrne és munkatársai: "Culotte stentelési technika koszorúér-elágazási betegségben: angiográfiás követés kvantitatív koszorúér angiográfiás elemzéssel és 12 hónapos klinikai eredmények." Eur Heart J 2008 29(23): 2868-76.
2. Ferenc M, Gick M, Kienzle RP, Bestehorn HP, Werner KD, Comberg T, et al. Véletlenszerű vizsgálat rutin és ideiglenes T-stentezéssel a de novo koszorúér-elágazási léziók kezelésében. Eur Heart J 2008;29(23):2859-67.
3. Erglis A, Kumsars I, Niemela¨ M, Kervinen K, Maeng M, Lassen JF, Gunnes P, Stavnes S, Jensen JS, Galløe A, Narbute I, Sondore D, Ma¨kikallio T, Ylitalo K, Christiansen EH, Ravkilde J , Steigen TK, Mannsverk J, Thayssen P, Nørregaard Hansen K, Syva¨nne M, Helqvist S, Kjell N, Wiseth R, Aarøe J, Puhakka M, Thuesen L; a Nordic PCI Study Group számára. A szívkoszorúér bifurkációs stentelés véletlenszerű összehasonlítása a crush versus culotte technikával, szirolimusz eluáló stentekkel. Circ Cardiovasc Intervent. 2009;2: 27-34.
4. Hildick-Smith D, de Belder A, Cooter N et al. BBC ONE: A brit Bifurcation Coronary tanulmány, Régi új és fejlődő stratégiák; egy randomizált vizsgálat egyszerű versus komplex gyógyszerrel eluáló stentelésről. TCT munkamenet – Késői próbatételek, 2008.

Próba randomizációs séma:

Időpont és eseményrend

Esemény-szűrési eljárás 8-16-24 óra 30 nap 9 hónap 1 év 3 év 5 év Tájékozott beleegyezés aláírva X Bevételi/kizárási kritériumok X Orvosi előzmény X X X X X X Angina pectoris állapot X X X X X X X X X X X X Kreatin kináz (CK) és troponin X X Gyógyszeres előzmények X X X X X X X X mellékhatás X X X X X X X (PCI) X Re – angiográfia X

2. TANULMÁNYTERVEZÉS

Ez a tanulmány a de novo elágazó koszorúér-léziók kezelésének prospektív, randomizált, egyközpontú értékelése, amely összehasonlítja a T-stentelés technikáját a Culotte-stenttel, jóváhagyott gyógyszerelúciós stentekkel.

Ennek a vizsgálatnak az elsődleges célja a T-stentelés összehasonlítása a Culotte-stenttel a bifurkáción belüli maximális százalékos átmérőjű szűkület tekintetében 9 hónap után. Ezenkívül a tanulmány különféle biztonsági paramétereket is értékel majd.

Háromszáz beteget vonnak be a vizsgálatba egy vizsgálati helyen, és véletlenszerűen osztják be őket a bifurkációs lézió T-stentezésébe vagy Culotte-stentingbe. Bármilyen jóváhagyott gyógyszerkibocsátó stent használható. A stent kiválasztása a kezelő belátására van bízva.

2.1 HIPOTÉZIS

Ennek a tanulmánynak a hipotézise a következő:

Nagy koszorúér-elágazási léziókban (főér ≥2,5 mm, oldalág ≥2,25 mm), beleértve a jelentős ostialis oldalág-betegséget, a Culotte-stentelés a T-stenttel összehasonlítva 25%-kal csökkenti a maximális százalékos átmérőjű szűkületet a bifurkációnál 9 hónapos követéskor. , relatív. alacsonyabb resztenózis arányt eredményez, mint a T stentelési technika, és hosszú távú biztonsággal összehasonlítható.

3. TANULMÁNYI VÉGPONTOK

3.1. Elsődleges vizsgálati végpont

A vizsgálat elsődleges végpontja:

- Maximális százalékos átmérő szűkület a bifurkációnál 9 hónapos korban.

3.2. Másodlagos végpontok

Ebben a vizsgálatban a következő másodlagos végpontokat értékeljük:

• Bináris resztenózis (≥ 50%-os átmérőjű szűkület) a bifurkáció bármely szegmensében a beavatkozás után 9 hónappal
• A fő- és mellékág TLR-je az eljárást követően 12 hónappal.
• Bináris resztenózis (≥ 50%-os átmérőjű szűkület) a fő- és oldalágban a beavatkozás után 9 hónappal.
• A MACE definíció szerint halál, szívinfarktus (Q-hullám és nem-Q-hullám), kialakuló szív-bypass műtét vagy TLR 30 nap, 6 hónap, 1, 2, 3, 5 év elteltével.
• Az eszköz sikeressége a céllézió <30%-os reziduális szűkületének elérése a gyógyszert eluáló stent (DES) használatával a fő- és oldalágban

• Az eljárás ideje, a besugárzási idő és a használt kontrasztanyag térfogata

  • A műtét utáni trombotikus stent elzáródás 12 és 24 hónapos korban az Akadémiai Kutatási Konzorcium kritériumai szerint:

A stent trombózist az ARC meghatározása szerint határozott, valószínű vagy lehetséges kategóriába sorolják, és korai (0-30 nap), késői (31-360 nap) vagy nagyon késői (>360 nap) kategóriába.

A határozott stent trombózis meghatározása megköveteli az akut koszorúér-szindróma jelenlétét, amely angiográfiás vagy boncolásos trombus vagy elzáródás jeleit mutatja.

A valószínű stent trombózis magában foglalja a beavatkozást követő 30 napon belüli megmagyarázhatatlan halálesetet vagy a cél ér területét érintő akut miokardiális infarktust, angiográfiás megerősítés nélkül.

A lehetséges stent trombózis magában foglalja az összes megmagyarázhatatlan halálesetet, amely legalább 30 nappal a beavatkozás után következik be. A közbeeső cél-lézió revaszkularizáció a stent trombózist megelőző bármely ismételt perkután revaszkularizáció a stent szegmensben, beleértve az 5 mm-es proximális és disztális széleket is.

4 BETEGVÁLASZTÁS

Ebben a vizsgálatban 300 olyan natív koszorúér tüneti de novo elágazási elváltozásában szenvedő beteget vonnak be, akik megfelelnek a jogosultsági feltételeknek, és beleegyeznek a vizsgálatba.

4.1. Befogadási kritériumok

A tanulmányra jelentkezők csak akkor vehetők részt, ha az alábbi feltételek mindegyike teljesül:

1. Klinikai indikáció a bifurkációs lézió intervenciós kezelésére.
2. A kezelő megítélése szerint a kettős stentezést kell elvégezni.

3. Referencia érátmérőjű natív koszorúér artéria medinai besorolása szerinti bifurkációs elváltozások: fő ág >2,5 mm; oldalág >2,25 mm (a fő- és oldalág érátmérője közötti különbségnek ≤1 mm-nek kell lennie)

   .

4. A célléziónak (főág és/vagy oldalág) legalább 50%-os átmérőjű szűkületnek kell lennie.
5. A célléziót korábban semmilyen beavatkozási eljárással nem kezelték.
6. A cél érnek (fő ágnak és oldalágnak) alkalmasnak kell lennie a stent beültetésre (sikeres áthaladás a vezetődróttal; sikeres előtágítás megfelelő méretű ballonnal; nincs erős meszesedés; nincs diffúz disztális betegség, amely akadályozhatja a lefolyást).
7. A betegnek a beavatkozást követő 30 napon belül nem terveznek más kezelést.
8. A beteget tájékoztatták a vizsgálat természetéről, és elfogadja annak rendelkezéseit, valamint írásos beleegyezését adta az Etikai Bizottság által jóváhagyott módon.
9. A páciens hajlandó betartani az összes szükséges eljárás utáni nyomon követést.

4.2. Kizárási kritériumok

A pályázók kizárásra kerülnek a tanulmányban való részvételből, ha az alábbi feltételek bármelyike ​​fennáll:

1. A betegnek akut szívinfarktusa volt (> 3x normál CK) az index-műveletet megelőző 72 órán belül, és a CK nem tért vissza a normál határértékekre a beavatkozás időpontjában.
2. A beteg ismert túlérzékenysége vagy ellenjavallata az aszpirinre, heparinra, klopidogrelre, prasugrelre, rozsdamentes acélra, szirolimuszra, everolimuszra, zotarolimuszra, biolimuszra vagy kontrasztérzékenységre, amely nem tud megfelelően premedikálni.
3. Más elváltozások sikertelen kezelése ugyanazon eljárás során
4. A beteg vérlemezkeszáma <100 000 sejt/mm³ vagy >700 000 sejt/mm³, fehérvérsejtje <3 000 sejt/mm³, vagy dokumentált vagy májbetegsége van.
5. A beteg kórtörténetében vérzéses diathesis vagy koagulopátia szerepel.
6. A páciens agyvérzést szenvedett az elmúlt hat hónapban.
7. Aktív peptikus fekély vagy felső gyomor-bélrendszeri vérzés az elmúlt 6 hónapban.
8. A betegnek társbetegsége van (pl. rák vagy pangásos szívelégtelenség), amelyek miatt a beteg nem felel meg a protokollnak, vagy korlátozott várható élettartammal jár (kevesebb mint 2 év).
9. Orális antikoaguláns kezelés indikációja

10. A beteget ki kell zárni a vizsgálatból, ha az alábbi angiográfiás kritériumok bármelyike ​​teljesül:

    1. A cél ér intraluminális trombust tartalmaz.
    2. A céllézió vagy ér súlyos meszesedés angiográfiás jeleit mutatja.
    3. A páciens 6 hónapon belül korábban PCI-n esett át a célérre.
    4. Az elváltozás előkezelése a ballonos angioplasztikától eltérő technikával történik.

4.3 Randomizálás

Azokat a betegeket, akik megfelelnek a felvételi és kizárási kritériumoknak, és írásos beleegyező nyilatkozatot adtak a vizsgálathoz, egy standard véletlenszám-generálási módszer szerint randomizálják. A vizsgálatot nem vak, randomizált, egyközpontú vizsgálatként tervezték. A betegeket T-stentezésre vagy Culotte-stentelésre osztják be egy számítógép által generált véletlenszerű szekvencia segítségével, 20-as blokkokban, amelyek a klinikai használatban lévő gyógyszerelúciós stent típusához vannak rétegezve. A blokk méretét és a véletlen sorrendet a statisztikus választja ki, és ez ismeretlen lesz a vizsgálók és a betegeket ellátó egészségügyi személyzet számára. A randomizálást közvetlenül a bifurkációs lézió katéteres kezelése előtt kell elvégezni.

5. LÁTOGATÁSI ELJÁRÁSOK

5.1. Betegfelvétel

Minden potenciális alanynak beleegyezését kell adni a vizsgálattal kapcsolatos eljárások végrehajtása előtt. A vizsgáló vagy a képviselő elmagyarázza a vizsgálat természetét és terjedelmét, a részvétel lehetséges kockázatait és előnyeit, és válaszol a páciensnek és/vagy a törvényes képviselőnek feltett kérdésekre. Ha a beteg beleegyezik a részvételbe, a tájékozott beleegyezését alá kell írni és dátumozni kell; másolatát a betegnek vagy törvényes képviselőjének át kell adni.

Az összegyűjtendő alapadatok demográfiai, angiográfiai és klinikai paramétereket tartalmaznak.

5.2. Laboratóriumi értékelések

• EKG a beavatkozás előtt, valamint 12 és 24 óra között a beavatkozás után vagy a kórházi elbocsátás előtt
• CK és CKMB és Troponin T a beavatkozás előtt és 8 órával, 16 órával és 24 órával a beavatkozás után

5.3. Egyidejű gyógyszerek

Minden alany az alább felsorolt ​​gyógyszeres kezelést kapja. Minden beadott gyógyszert fel kell jegyezni az alany orvosi nyilvántartásába.

Az eljárás előtt Aspirin Legalább 400 mg per os Clopidogrel 600 mg telítő adag vagy Prasugrel 60 mg telítő adag

A IV. eljárás során Heparin angioplasztikai bolusban 100 NE/kg/kg IC Nitroglicerin 100-200 mcg a kiindulási és a beavatkozás utáni angiogramok előtt

Az eljárás utáni aszpirin legalább napi 100 mg korlátlan ideig Clopidogrel 75 mg naponta legalább 6 hónapig vagy Prasugrel 10 mg vagy 5 mg/hal legalább 6 hónapig klinikai indikáció szerint

A glikoprotein IIb/IIIa inhibitorok (Abciximab) csak kimentésre használhatók.

5.4. Koszorúér angiográfia és beavatkozás

5.4.1. Angiográfia

Az angioplasztika standard eljárásait alkalmazva legalább 6 francia bevezetőhüvelyt helyeznek be, és beadják a heparin bólust. A vezetőkatéter bevezetése és a nitroglicerin intrakoronáriás injekciója után az ér alapvonali angiográfiája legalább két legjobb nézetben történik, amelyek a célléziót előrerövidüléstől vagy érátfedéstől mentesen mutatják, 6 francia vagy nagyobb vezetőkatéter használatával.

5.4.2. Elváltozás / ér előkezelése

Azon betegeknél, akiknél az indexelési eljárás idején több elváltozás is kezelést igényel, először a céléren kívüli elváltozásokat kell sikeresen kezelni.

A fő ágban lévő célléziót egy 0,014 hüvelyk átmérőjű intrakoronáris vezetődróttal keresztezik, és egy második vezetőhuzalt vezetnek az oldalágba a hozzáférés védelme érdekében. A megfelelő vezetőhuzalok kiválasztása a kezelő belátása szerint történik. A vezetőhuzalokkal való sikeres áthaladás után a főágban lévő elváltozást egy megfelelő méretű ballonnal előre ki kell tágítani. Az oldalág előtágítása a főág stentelése előtt a kezelő belátása szerint történik.

5.4.3. Sztentelési eljárás és sztentelési technika

A bifurkációs stentelés számos megközelítése közül olyan technikákat választottunk, amelyek elkerülik a nem sztentált rések kialakulását az oldalág nyílásánál, minimális sztenttorzítással vagy stent átfedéssel a carina régióban vagy a fő ág proximális szegmensében. Mindkét technika, az ideiglenes T-stentelés, valamint a Culotte-stentelés biztosítja az oldalág ostiumának teljes lefedését. A végső „csókballonos” tágítást minden betegnél el kell végezni, függetlenül attól, hogy T-stentingre vagy Culotte-stentingre jelölték-e ki őket.

A stenteket elég hosszúra kell kiválasztani, hogy teljesen lefedjék a sérüléseket. Ha egynél több stentre van szükség ahhoz, hogy a fő vagy oldalágban lévő sérülést teljesen lefedje, ajánlatos a sztenteket 1-2 mm-rel átfedni. A cél a 10%-nál kisebb átmérőjű szűkület elérése proximális és disztális disszekció nélkül. Az utódilatációt a kezelő saját belátása szerint végezheti el. A tágítás előtti vagy utáni technikával el kell kerülni a ballonos sérülést az ér bármely olyan szegmensében, amelyet nem fed le teljesen a gyógyszer eluáló stent, beleértve azokat a betegeket is, akiknél ideiglenes oldalági sztentelés történt a ballonos angioplasztika nem kielégítő eredményét követően.

T-stentelés:

Mindkét edényt be kell kötni. A lézió előkészítése a fő érben és az oldalágban a kezelő preferenciái szerint elvégezhető. Az elváltozás előkészítése után először a fő ágat stenteljük.

A stentnek a fő ágba történő elhelyezése, az oldalág újrahuzalozása és előtágítása után az oldalágban lévő második stent előretolódik, és egy további ballont helyeznek a főágba az oldalág nyílásánál. Ezután helyezze el a stentet az oldalágban, ügyelve arra, hogy a marker sáv és a stent körülbelül első fél millimétere a fő ág sztenten belül legyen. Amikor az oldalági stent optimális helyzetét elértük, az oldalági stentet egy csókballonos manőverrel telepítik, először az oldalági ballont a stenttel együtt, majd közvetlenül utána a fő ág ballont.

Culotte stent technika:

Mindkét edényt be kell kötni. A lézió előkészítése a fő érben és az oldalágban a kezelő preferenciái szerint elvégezhető. Az elváltozás előkészítése után először az oldalágat stenteljük.

Az első stentet a fő ágtól az oldalági oldalágba helyezzük, és a teljes beteg szegmenst lefedjük a fő érbe zárt dróttal. A fő edényt áthuzalozzák a sztentrudakon, és a bezárt huzal eltávolítása után ballonnal kitágítják, hogy szétválasszák a sztentrudakat. Ezután az oldalági vezetéket eltávolítják (a fém-fém-börtön elkerülése érdekében), és a fő ér stenttel lefedik a proximális és disztális szegmenst. Az oldalág újrahuzalozott és nagy nyomású (pl. 20 atm) egyedi felfújásokat végeznek minden edényben a bifurkációs ponton, hogy biztosítsák a sztentrudazat jó elválasztását. Végül alacsonyabb nyomású csókos infláció készül. Mind a nagynyomású egyéni, mind az alacsonyabb nyomású végső csókfelfújásoknál a ballon méretének meg kell felelnie magának az ér átmérőjének.

A fő ér vagy oldalág proximális vagy disztális aspektusainak további kezelése a kezelő belátása szerint folytatható. A proximális vagy disztális disszekció bármely szakaszában szükség szerint kezelhető további stentbeültetésekkel. Az utótágítások bármely szakaszban elvégezhetők a sztent tágításának optimalizálása érdekében.

A kijelölt kezeléstől függetlenül a gliceril-trinitrátot intrakoronárisan injekciózzák az eljárás befejezésekor, és az ér végső angiográfiáját a kiinduláskor kiválasztott két optimális nézetben végezzük.

5.4.4. Sztent típus

A kezelő belátása szerint bármilyen jóváhagyott gyógyszerkibocsátó stent használható.

5.5. Nyomon követési eljárások

A vizsgálatba bevont összes betegnek 30 napos, 6 hónapos, egy, két, három és öt éves követést kell végeznie a hosszú távú eredmények értékeléséhez.

5.5.1. 30 nap (± 5 nap) utólagos eljárás (telefonos kapcsolattartás)

Az értékelés kiterjed az anginás állapotra (az angina Kanadai Cardiovascularis Társaság osztályozása szerint), az összes nemkívánatos eseményre, az összes egyidejűleg alkalmazott gyógyszerre és minden beavatkozási kezelésre, amely az indexeljárás óta történt.

5.5.2. Angiográfiás nyomon követés 9 hónap (± 14 nap) az eljárás után

A jelenlegi rutin klinikai gyakorlat részeként az indexeljárás után 9 hónappal minden betegnél ismételt angiográfiát végeznek. Az angiográfiát az 5.4.1. szakaszban leírtak szerint kell elvégezni.

Minden filmet, beleértve a nem tervezett angiogramokat is, az angiográfiás törzslaboratóriumban elemzik.

. 5.5.3. 30 napon, 6,12,24. 36 és 60 hónap (± 30 nap) az eljárás után (telefonos kapcsolatfelvétel vagy kapcsolatfelvétel a háziorvossal)

Az értékelés kiterjed az anginára, az összes nemkívánatos eseményre, az összes egyidejűleg alkalmazott gyógyszerre és minden olyan beavatkozásra, amely az előző kapcsolatfelvétel óta történt.

5.5.4 Kvantitív koszorúér angiográfia:

A kvantitatív koszorúér angiográfiához a kiinduláskor, a beavatkozás befejezésekor és a 9 hónapos követés után kapott angiogramokat egy bifurkációanalízisre szánt számítógépes rendszerrel (Qangio XA, 7.0 verzió, Medis, Leiden, Hollandia), angiográfiás törzslaboratóriumunk szabványos működési eljárása szerint. Kvantitatív angiográfiás méréseket végzünk a bifurkációs lézió három szegmenséről: a fő ág proximális és disztális szegmenséről, valamint az oldalágról. Méréseket végzünk az ér sztentezett részében (in-stent) és a disztális vagy proximális 5 mm-es szegélyben (él). A szegmensen belüli elemzések magukban foglalják az in-stentet és a peremterületet.

Ezenkívül meg kell becsülni az elemzőrendszerből származó bifurkációs szöget.

6. BIZTONSÁGI KÉRDÉSEK

Minden súlyos nemkívánatos eseményt jelenteni kell az etikai bizottságnak.

Ezek közé tartozik minden olyan szövődmény, amely:

halált okozó következmények életveszélyesek, tartós és jelentős rokkantsághoz vagy munkaképtelenséghez vezetnek.

7. A MINTA MÉRETE BECSLÉSE

A vizsgálatot úgy tervezték meg, hogy 90%-os képességgel rendelkezzen az elsődleges végpont 25%-os relatív csökkenésének kimutatására a Culotte-technikával, összehasonlítva a 0,05-ös szignifikanciaszintű T-stenttel. Feltételezve a százalékos átmérő szűkületet az oldalágban a követéskor 30±23% (ref. 10), mindkét karban 133 betegből álló mintát kaptunk. A vizsgálatban mindkét karban 150 beteg vesz részt, hogy az angiográfiás nyomon követés elvesztését figyelembe vegye.