玻璃体内注射的麻醉偏好：局部或结膜下

外用利多卡因凝胶加或不加结膜下注射利多卡因用于玻璃体内注射：一项患者内研究

研究协议

医学博士史蒂文·科恩 (Steven M. Cohen)

1 & 2. 一般信息，包括研究的基本原理。 解释当前科学关注的领域以及为什么需要进行研究；背景信息，包括对该主题已知的现有研究和信息的描述；自 2004 年以来，美国越来越多地使用玻璃体内注射 Avastin、Lucentis 和 Macugen 治疗湿性年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞和糖尿病性黄斑水肿。 在加拿大，玻璃体内注射的发生率从 2005 年到 2007 年增长了 8 倍，达到每 100,000 名公民 25.9 次注射。 （Campbell 2010）2009 年，在美国，医疗保险受益人进行了超过 100 万次玻璃体内注射。 (Wykoff 2011) 在 2011 年，我视网膜组的四位医生总共进行了 6,494 次玻璃体内注射； 2010 年，我们进行了 5021 次玻璃体内注射。

尽管通常进行玻璃体内注射，但尚未确定注射前麻醉眼睛的最佳方法。 一些医生使用麻醉剂滴剂，一些使用浸湿的棉签，一些使用麻醉凝胶，还有一些使用结膜下注射麻醉剂。

2009 年，美国视网膜专家协会（世界上最大的视网膜协会）进行的程序和趋势调查 (PAT)（Mittra 2009）最后一次询问了玻璃体内注射的麻醉方法，以下回答由433 名受访者：

• 局部麻醉药下降：21.48%
• 局部粘稠麻醉剂：23.33%
• 局部麻醉剂和浸湿的棉签或纱布：29.79%
• 结膜下注射麻醉剂：24.02%
• 其他：1.39%

2005 年，研究了 12 名患者，他们在玻璃体内注射前接受了结膜下利多卡因注射，随后（在另一次就诊时）在玻璃体内注射前接受了局部凝胶麻醉。 患者按照 0 到 10 的等级对他们的疼痛进行评分。 这些研究人员发现，两组的疼痛评分相同，但接受结膜下麻醉的患者有更多的结膜水肿和结膜下出血。 这项研究规模很小，无法确定各组之间的差异。 （弗里德曼 2005）

2006 年，一项使用模拟疼痛量表对 100 名患者进行外用凝胶与结膜下利多卡因注射进行比较的研究发现，两组之间没有差异 (N=100)。 玻璃体内注射在第一次麻醉后 30 秒内进行：麻醉凝胶的应用或结膜下注射利多卡因。 (Freeman 2006) 在大多数患者中，利多卡因需要超过 30 秒的时间才能发挥作用。 一项用于牙科手术的 2% 利多卡因研究表明，牙齿麻醉的起效时间为 3.3 +/- 1.5 分钟（平均 +/- SD）。（Oka 1997）

2012 年发表的一项比较各种局部麻醉剂的研究表明，在 120 名使用 0 到 10 模拟疼痛量表的患者中，局部丙丙卡因滴剂、4% 利多卡因溶液和 3.5% 利多卡因凝胶之间没有显着差异。 该研究在第一次麻醉应用的 20 到 70 秒之间进行了玻璃体内注射。 （戴维斯 2012）

2012 年，一项针对 60 名患者的研究比较了丁卡因、丙美卡因和 TetraVisc 凝胶，发现丁卡因的疼痛最小。 他们还发现，在之前注射后视力有所改善、女性和年龄 > 65 岁的患者中，疼痛评分显着降低。 这表明使用的麻醉类型以外的因素可能会影响疼痛研究的结果。 （里夫金，2012）

2011 年 Retina 杂志的一篇社论讨论了缺乏良好的研究来评估玻璃体内注射前的最佳麻醉剂。 （普伦纳 2011）。

3.研究问题、目的和目的；

确定结膜下利多卡因外用凝胶在缓解玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物的疼痛方面是否优于外用凝胶。

4. 研究设计包括回答研究问题所需的信息；

研究设计：这是一项患者内部、析因、单盲、随机试验，比较局部麻醉凝胶与局部麻醉凝胶加结膜下利多卡因缓解玻璃体内注射疼痛的效果。

接受双侧同时注射治疗湿性黄斑变性或视网膜静脉阻塞或糖尿病性黄斑水肿的患者将被要求参加该研究。 同意并签署经批准的知情同意书者，按如下处理：

将掷硬币以确定权利将获得哪种待遇。 右眼总是先于左眼接受治疗，但双眼将尽可能几乎同时接受治疗。 双眼将同时准备，左眼将在右眼注射后 30 秒内接受玻璃体内注射。

在准备注射时，将一滴 0.5% 盐酸丙巴卡因和一滴 0.2% 溴莫尼定滴入每只眼睛，然后滴入 1/4 英寸的 TetraVisc Forte 凝胶。 然后将指示患者闭上眼睛 5 分钟。 然后将另一个 ¼ 英寸的 TetraVisc Forte Gel 应用程序放置在下结膜穹窿中。 将观察另一个 5 分钟的等待时间。 最后，在随机分配到结膜下利多卡因的眼睛中，将 0.1 cc 的 2% 利多卡因盐酸盐，20 mg/ml，在玻璃体内注射的预期部位进行结膜下注射。 在随机分配到无结膜下利多卡因的眼睛中，将通过将没有针头的注射器推向眼睛来进行假装注射。 将观察另一个 5 分钟的等待时间。

将另一滴 0.5% 盐酸丙巴卡因溶液放入每只眼睛和另外 1/4 英寸的 TetraVisc 凝胶，然后使用无菌眼睑扩张器分离眼睑，然后用一滴 5% Betadine 准备眼睛解决方案。 在 Betadine 准备后，每只眼睛（右眼和左眼）将通过睫状体、角膜巩膜缘后 3 毫米注射抗血管内皮生长因子药物。 玻璃体内注射后，将移除无菌眼睑扩张器。 用无菌洗眼液冲洗眼睛，每只眼睛滴入一滴 Acuvail。

注射后，患者将被要求闭眼一小时，每四小时每小时使用一次人工泪液，并且在手术后不要揉眼睛，因为有麻醉剂。 还将警告患者在手术后一两天内立即报告任何不良事件，尤其是疼痛加剧。

在手术过程中，疼痛将以两种方式进行评级，即比较两只眼睛以及 0 到 10 的标准化疼痛量表。

• 在任何治疗之前
• 结膜下麻醉后
• 玻璃体内注射后
• 那天晚上通过电话
• 第二天通过电话

在这 5 次中的每一次，患者将被询问右眼与左眼相比是否存在：

• 右眼更痛；右眼有点痛；没有不同;左眼有点痛；左眼痛得多。
• 从 0 到 10 对每只眼睛的疼痛进行评分

最终终点将在第二天，届时患者将决定他们更喜欢哪只眼睛进行整体麻醉治疗。 他们将被要求选择下次访问时双眼使用的方法。

如果患者在一次研究访问后没有偏好，则将进行第二次研究访问，以逆转治疗哪只眼睛接受哪种麻醉。 然后他们将不得不选择他们最喜欢的方法或声明两种治疗方法相同。

5. 样本量要合理

如果假设预期治疗效果与标准差的比率为 0.6（双尾，alpha = 0.05）（Friedman 2006），那么 44 名患者的样本量将提供 80% 的概率检测到疼痛程度的重要差异。

9.对受试者的风险；

这些治疗和麻醉剂已在几项大型临床研究中得到验证。 使用结膜下麻醉剂的眼睛结膜下出血和结膜水肿的风险更高。 这些都不会对眼睛造成持久伤害，但它们会在一两天内引起一些不适。 使用任何一种麻醉剂，都存在以下风险：结膜出血、眼痛、玻璃体飞蚊症、异物感和眼部不适。

10.任何实验程序，包括为诊断或治疗目的已经对受试者进行的使用程序；

没有任何。

11.对受试者的潜在益处；

这项研究将允许每位患者为自己确定最佳麻醉方案。 根据经验，有些患者喜欢一种麻醉方式，有些则喜欢另一种麻醉方式。 通常医生会选择麻醉类型。 这项研究将允许每位患者确定他们喜欢哪种麻醉剂。

12.人类受试者的考虑，包括对知情同意过程的描述；当潜在的弱势受试者（例如，儿童、囚犯、认知障碍者、收容所或危重/绝症患者）将被招募时，包括对保护受试者的额外保障措施的讨论；包括讨论如何维护受试者的隐私和机密

知情同意将在访问当天以口头和书面形式给予。 符合条件的患者也将在访问前通过电话联系，以便他们可以通过电话了解这项研究。 最后，患者可以随时选择进入或离开研究。 如果他们不想在讨论研究时参加初次访问，他们将在下一次访问时被允许进入。 不会招收儿童、囚犯、认知障碍或绝症患者。 最后，所有的研究笔记将只有一个代码，使用我们视网膜实践中患者的记录号。 我们办公室的图表始终以符合 HIPPA 的方式进行维护。

13.数据和安全监测计划，包括是否有与研究相关的数据和安全监测委员会、数据安全审查频率、提前停止标准等。

没有数据和安全监控板。