Anästhesiepräferenz für die intravitreale Injektion: Topisch oder subkonjunktival

Topisches Lidocain-Gel mit und ohne subkonjunktivale Lidocain-Injektion zur intravitrealen Injektion: eine Studie am Patienten

Forschungsprotokoll

Steven M. Cohen, MD

1 & 2. Allgemeine Informationen einschließlich Begründung der Studie. Erklären Sie den Bereich des aktuellen wissenschaftlichen Interesses und warum die Forschung benötigt wird; Hintergrundinformationen, einschließlich einer Beschreibung bestehender Forschungsarbeiten und bereits bekannter Informationen zum Thema; Seit 2004 werden in den Vereinigten Staaten zunehmend intravitreale Injektionen von Avastin, Lucentis und Macugen bei feuchter altersbedingter Makuladegeneration, retinalem Venenverschluss und diabetischem Makulaödem verabreicht. In Kanada stieg die Inzidenz von intravitrealen Injektionen von 2005 bis 2007 um das Achtfache auf 25,9 Injektionen pro 100.000 Einwohner. (Campbell 2010) Im Jahr 2009 wurden in den Vereinigten Staaten über 1 Million intravitreale Injektionen an Medicare-Empfänger verabreicht. (Wykoff 2011) Im Jahr 2011 verabreichten die vier Ärzte meiner Netzhautgruppe insgesamt 6.494 intravitreale Injektionen; 2010 verabreichten wir 5021 intravitreale Injektionen.

Obwohl üblicherweise intravitreale Injektionen verabreicht werden, muss das optimale Verfahren zur Betäubung des Auges vor der Injektion noch bestimmt werden. Einige Ärzte verwenden einen Anästhesietropfen, einige verwenden einen getränkten Wattebausch, einige verwenden ein Anästhesiegel und einige verwenden ein subkonjunktival injiziertes Anästhetikum.

Im Jahr 2009, das letzte Mal, als die von der American Society of Retina Specialists (der größten Retina-Gesellschaft der Welt) durchgeführte Procedures and Trends Survey (PAT) (Mittra 2009) nach Anästhesiemethoden für die Verabreichung intravitrealer Injektionen fragte, gab die folgende Antwort von die 433 Befragten:

• Topischer Anästhetikumabfall: 21,48 %
• Topisches viskoses Anästhetikum: 23,33 %
• Topisches Anästhetikum & getränkte Wattestäbchen oder Wattepads: 29,79 %
• Subkonjunktivale Injektion eines Anästhetikums: 24,02 %
• Sonstiges: 1,39 %

Im Jahr 2005 wurden 12 Patienten untersucht, denen vor der intravitrealen Injektion eine subkonjunktivale Lidocain-Injektion und anschließend (bei einem weiteren Besuch) vor der intravitrealen Injektion eine topische Gelanästhesie verabreicht wurde. Die Patienten bewerteten ihre Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 10. Diese Forscher fanden heraus, dass die Schmerzwerte in beiden Gruppen gleich waren, aber die Patienten, die ein subkonjunktivales Anästhetikum erhielten, hatten mehr Chemosis und subkonjunktivale Blutungen. Diese Studie war sehr klein und hatte keine Aussagekraft, um einen Unterschied zwischen den Gruppen festzustellen. (Friedmann 2005)

Im Jahr 2006 fand eine Studie, in der topisches Gel mit subkonjunktivaler Lidocain-Injektion unter Verwendung einer analogen Schmerzskala bei 100 Patienten verglichen wurde, keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen (N=100). Die intravitreale Injektion erfolgte innerhalb von 30 Sekunden nach der ersten Anästhesieanwendung: die Anwendung von Anästhesiegel oder die Injektion von subkonjunktivalem Lidocain. (Freeman 2006) Bei den meisten Patienten dauert es länger als 30 Sekunden, bis Lidocain wirkt. Eine Studie mit 2 % Lidocain für zahnärztliche Eingriffe zeigt, dass der Beginn der Anästhesie für den Zahn 3,3 +/- 1,5 Minuten beträgt (Durchschnitt +/- Standardabweichung). (Oka 1997)

Im Jahr 2012 wurde eine Studie zum Vergleich verschiedener topischer Anästhetika veröffentlicht, die keinen signifikanten Unterschied zwischen topischen Proparicain-Tropfen, 4%iger Lidocain-Lösung und 3,5%igem Lidocain-Gel in einer Gruppe von 120 Patienten unter Verwendung einer analogen Schmerzskala von 0 bis 10 zeigte. Diese Studie führte die intravitreale Injektion zwischen 20 und 70 Sekunden nach der ersten Anästhesieanwendung durch. (Davis 2012)

Im Jahr 2012 wurde eine Studie mit 60 Patienten durchgeführt, in der Tetracain, Proparacain und TetraVisc-Gel verglichen wurden, und es wurde festgestellt, dass Tetracain am wenigsten schmerzhaft war. Sie fanden auch signifikant niedrigere Schmerzwerte bei Patienten mit verbessertem Sehvermögen durch frühere Injektionen, weiblichem Geschlecht und einem Alter von > 65 Jahren. Dies deutet darauf hin, dass andere Faktoren als der verwendete Narkosemitteltyp die Ergebnisse von Schmerzstudien beeinflussen könnten. (Rifkin, 2012)

Ein Leitartikel aus dem Jahr 2011 in der Zeitschrift Retina diskutiert den Mangel an guten Studien zur Bewertung des optimalen Anästhetikums vor intravitrealen Injektionen. (Prenner 2011).

3. Die Forschungsfragen, -ziele und -zwecke;

Bestimmung, ob ein topisches Gel mit subkonjunktivalem Lidocain dem topischen Gel bei der Schmerzlinderung bei der intravitrealen Injektion von Medikamenten gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor überlegen ist.

4. das Studiendesign einschließlich Informationen, die zur Beantwortung der Forschungsfragen benötigt werden;

Studiendesign: Dies ist eine patienteninterne, faktorielle, einfach verblindete, randomisierte Studie, in der topisches Anästhesiegel mit topischem Anästhesiegel plus subkonjunktivalem Lidocain zur Schmerzlinderung bei intravitrealen Injektionen verglichen wird.

Patienten, die gleichzeitig bilaterale Injektionen wegen feuchter Makuladegeneration, retinalem Venenverschluss oder diabetischem Makulaödem erhalten, werden gebeten, an der Studie teilzunehmen. Diejenigen, die zustimmen und eine genehmigte Einverständniserklärung unterzeichnen, werden wie folgt behandelt:

Eine Münze wird geworfen, um zu bestimmen, welche Behandlung der Richtige erhalten wird. Das rechte Auge wird immer vor dem linken Auge behandelt, aber beide Augen werden möglichst gleichzeitig behandelt. Beide Augen werden gleichzeitig vorbereitet und das linke Auge erhält seine intravitreale Injektion innerhalb von 30 Sekunden nach der Injektion in das rechte Auge.

Zur Vorbereitung der Injektion wird ein Tropfen Proparicainhydrochlorid 0,5 % und ein Tropfen Brimonidin 0,2 % in jedes Auge getropft, gefolgt von ¼ Zoll TetraVisc Forte Gel. Der Patient wird dann angewiesen, die Augen für 5 Minuten zu schließen. Dann wird eine weitere Applikation von ¼ Zoll TetraVisc Forte Gel in das untere Bindehautgewölbe eingebracht. Es wird eine weitere Wartezeit von 5 Minuten eingehalten. Schließlich werden 0,1 ml 2 % Lidocainhydrochlorid, 20 mg/ml, subkonjunktival an der beabsichtigten Stelle der intravitrealen Injektion in das subkonjunktival mit Lidocain randomisierte Auge injiziert. In das Auge, das auf kein subkonjunktivales Lidocain randomisiert wurde, wird eine vorgetäuschte Injektion verabreicht, indem eine Spritze ohne Nadel gegen das Auge gedrückt wird. Es wird eine weitere Wartezeit von 5 Minuten eingehalten.

Ein weiterer Tropfen Proparicain-Hydrochlorid-Lösung 0,5 % wird in jedes Auge gegeben und weitere ¼ Zoll TetraVisc Gel, und dann wird ein steriles Augenlid-Spekulum verwendet, um das Lid zu trennen, und dann werden die Augen mit einem Tropfen 5 % Betadine vorbereitet Lösung. Nach der Betadine-Vorbereitung wird jedem Auge (rechts dann links) durch die Pars plana, 3 mm hinter dem skleralen Limbus der Hornhaut, das Medikament gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor injiziert. Nach der intravitrealen Injektion wird das sterile Lidspekulum entfernt. Die Augen werden mit steriler Augenspüllösung gespült und ein Tropfen Acuvail wird in jedes Auge gegeben.

Der Patient wird gebeten, die Augen nach der Injektion eine Stunde lang größtenteils geschlossen zu halten, alle vier Stunden stündlich künstliche Tränen zu verwenden und sich nach dem Eingriff aufgrund des Anästhetikums nicht die Augen zu reiben. Der Patient wird außerdem aufgefordert, alle unerwünschten Ereignisse, insbesondere eskalierende Schmerzen, innerhalb von ein oder zwei Tagen nach dem Eingriff unverzüglich zu melden.

Der Schmerz wird während des Eingriffs auf zwei Arten bewertet, indem die beiden Augen verglichen werden und auch auf einer standardisierten Schmerzskala von 0 bis 10.

• Vor jeder Behandlung
• Nach subkonjunktivaler Anästhesie
• Nach intravitrealer Injektion
• Abends telefonisch
• Am nächsten Tag telefonisch

Zu jedem dieser 5 Zeitpunkte werden die Patienten gefragt, ob auf dem rechten Auge im Vergleich zum linken Auge Folgendes vorliegt:

• Viel mehr Schmerzen im rechten Auge; etwas mehr Schmerzen rechtes Auge; kein Unterschied; ein wenig mehr Schmerzen linkes Auge; viel mehr Schmerzen linkes Auge.
• Bewerten Sie den Schmerz in jedem Auge von 0 bis 10

Der endgültige Endpunkt ist der folgende Tag, an dem die Patienten entscheiden, welches Auge sie für eine Gesamtanästhesietherapie bevorzugen. Sie werden gebeten, die Methode für den nächsten Besuch auszuwählen, die bei beiden Augen angewendet werden soll.

Wenn Patienten nach einem Studienbesuch keine Präferenz haben, wird ein zweiter Studienbesuch durchgeführt, bei dem die Behandlung umgekehrt wird, welches Auge welche Anästhesie erhält. Dann müssen sie wählen, welche Methode ihnen am besten gefällt, oder angeben, dass die beiden Behandlungen gleich sind.

5. Die Stichprobengröße sollte begründet werden

Eine Stichprobengröße von 44 Patienten würde eine 80-prozentige Wahrscheinlichkeit liefern, einen wichtigen Unterschied in der Schmerzstärke zu entdecken, falls einer existiert, unter der Annahme eines Verhältnisses des erwarteten Behandlungseffekts zur Standardabweichung von 0,6 (zweiseitig, Alpha = 0,05) (Friedman 2006)

9. Die Risiken für die Probanden;

Diese Behandlungen und Anästhetika wurden in mehreren großen klinischen Studien validiert. Bei Augen mit subkonjunktivaler Anästhesie besteht ein erhöhtes Risiko für subkonjunktivale Blutungen und Chemosis. Beides schadet dem Auge nicht dauerhaft, kann aber für ein oder zwei Tage zu Beschwerden führen. Bei beiden Anästhetika besteht das Risiko von: Bindehautblutung, Augenschmerzen, Glaskörpertrübung, Fremdkörpergefühl und Augenbeschwerden.

10. Alle experimentellen Verfahren, einschließlich der Verwendungsverfahren, die bereits an Probanden zu Diagnose- oder Behandlungszwecken durchgeführt werden;

Keiner.

11. Der potenzielle Nutzen für die Probanden;

Diese Studie ermöglicht es jedem Patienten, das optimale Anästhesieprotokoll für sich selbst zu bestimmen. Erfahrungsgemäß bevorzugen manche Patienten eine Art der Anästhesie und manche bevorzugen eine andere Art der Anästhesie. Üblicherweise wählt der Arzt die Anästhesieart aus. Diese Studie ermöglicht es jedem Patienten zu bestimmen, welche Art von Anästhesie er bevorzugt.

12. Überlegungen zu menschlichen Probanden, einschließlich einer Beschreibung des Einwilligungsprozesses; wenn potenziell gefährdete Personen eingeschrieben werden (z. B. Kinder, Gefangene, kognitiv beeinträchtigte, institutionalisierte oder kritisch/todkranke), eine Diskussion über zusätzliche Schutzmaßnahmen zum Schutz der Personen einbeziehen; beinhalten eine Diskussion darüber, wie die Privatsphäre und Vertraulichkeit der Probanden gewahrt werden

Die Einverständniserklärung wird am Tag des Besuchs sowohl mündlich als auch schriftlich erteilt. Patienten, die in Frage kommen, werden vor dem Besuch auch telefonisch kontaktiert, damit sie am Telefon über die Studie informiert werden können. Schließlich haben die Patienten die Möglichkeit, die Studie zu betreten oder zu verlassen, wann immer sie wollen. Wenn sie sich nicht beim ersten Besuch anmelden möchten, wenn die Studie besprochen wird, wird ihnen der Eintritt beim nächsten Besuch angeboten. Es werden keine Kinder, Gefangenen, kognitiv beeinträchtigten oder unheilbar kranken Patienten aufgenommen. Schließlich werden alle Forschungsnotizen nur mit einem Code versehen, der die Patientenaktennummer aus unserer Netzhautpraxis enthält. Karten in unserem Büro werden immer HIPPA-konform gepflegt.

13. Daten- und Sicherheitsüberwachungsplan, einschließlich der Angabe, ob ein Daten- und Sicherheitsüberwachungsgremium mit der Studie verbunden ist, wie oft die Daten auf Sicherheit überprüft werden, Kriterien für einen vorzeitigen Abbruch usw.

Es gibt keine Daten- und Sicherheitsüberwachungstafel.