Préférence d'anesthésie pour l'injection intravitréenne : topique ou sous-conjonctivale

Gel topique de lidocaïne avec et sans injection sous-conjonctivale de lidocaïne pour injection intravitréenne : une étude intra-patient

Protocole de recherche

Steven M. Cohen, MD

1 & 2. Informations générales, y compris la justification de l'étude. Expliquer le domaine de préoccupation scientifique actuel et pourquoi la recherche est nécessaire ; Informations générales, y compris une description des recherches existantes et des informations déjà connues sur le sujet ; Depuis 2004, les injections intravitréennes d'Avastin, de Lucentis et de Macugen pour la dégénérescence maculaire liée à l'âge humide, l'occlusion de la veine rétinienne et l'œdème maculaire diabétique sont administrées aux États-Unis à un rythme croissant. Au Canada, l'incidence des injections intravitréennes a été multipliée par 8 entre 2005 et 2007 pour atteindre 25,9 injections par 100 000 citoyens. (Campbell 2010) En 2009, aux États-Unis, plus d'un million d'injections intravitréennes ont été administrées aux bénéficiaires de Medicare. (Wykoff 2011) En 2011, les quatre médecins de mon groupe rétine ont administré un total de 6 494 injections intravitréennes ; en 2010, nous avons administré 5021 injections intravitréennes.

Même si les injections intravitréennes sont couramment administrées, la méthode optimale d'anesthésie de l'œil avant l'injection n'a pas encore été déterminée. Certains médecins utilisent une goutte anesthésique, certains utilisent une compresse de coton imbibée, certains utilisent un gel anesthésique et certains utilisent un anesthésique injecté sous-conjonctival.

En 2009, la dernière fois que l'Enquête sur les procédures et les tendances (PAT) (Mittra 2009) menée par l'American Society of Retina Specialists (la plus grande société de la rétine au monde) a posé des questions sur les méthodes d'anesthésie pour administrer des injections intravitréennes, la réponse suivante a été donnée par les 433 répondants :

• Baisse d'anesthésique topique : 21,48 %
• Anesthésique topique visqueux : 23,33 %
• Anesthésique topique et coton-tige imbibé ou compresse : 29,79 %
• Injection sous-conjonctivale d'anesthésique : 24,02 %
• Autre : 1,39 %

En 2005, 12 patients ont été étudiés qui ont reçu une injection sous-conjonctivale de lidocaïne avant l'injection intravitréenne et par la suite (lors d'une autre visite) une anesthésie au gel topique avant l'injection intravitréenne. Les patients ont évalué leur douleur sur une échelle de 0 à 10. Ces chercheurs ont constaté que les scores de douleur étaient les mêmes pour les deux groupes, mais que les patients recevant une anesthésie sous-conjonctivale avaient plus de chémosis et d'hémorragie sous-conjonctivale. Cette étude était très petite et n'avait pas la puissance nécessaire pour déterminer une différence entre les groupes. (Friedman 2005)

En 2006, une étude comparant le gel topique à l'injection sous-conjonctivale de lidocaïne à l'aide d'une échelle de douleur analogique chez cent patients n'a trouvé aucune différence entre les deux groupes (N = 100). L'injection intravitréenne a été réalisée dans les 30 secondes suivant la première application anesthésique : application de gel anesthésique ou injection de lidocaïne sous-conjonctivale. (Freeman 2006) Chez la plupart des patients, la lidocaïne met plus de 30 secondes à agir. Une étude sur la lidocaïne à 2 % pour les procédures dentaires montre que le début de l'anesthésie pour la dent est de 3,3 +/- 1,5 minutes (moyenne +/- SD). (Oka 1997)

En 2012, une étude comparant divers agents anesthésiques topiques a été publiée ne montrant aucune différence significative entre les gouttes topiques de proparicaïne, la solution de lidocaïne à 4% et le gel de lidocaïne à 3,5% dans un groupe de 120 patients utilisant une échelle de douleur analogique de 0 à 10. Cette étude a réalisé l'injection intravitréenne entre 20 et 70 secondes de la première application anesthésique. (David 2012)

En 2012, une étude a été réalisée sur 60 patients comparant la tétracaïne, la proparacaïne et le gel TetraVisc et a révélé que la tétracaïne était la moins douloureuse. Ils ont également trouvé des scores de douleur significativement plus faibles chez les patients qui avaient une vision améliorée grâce aux injections précédentes, au sexe féminin et à l'âge > 65 ans. Cela suggère que des facteurs autres que le type d'anesthésique utilisé pourraient affecter les résultats des études sur la douleur. (Rifkin, 2012)

Un éditorial en 2011 dans la revue Retina, discute du manque de bonnes études évaluant l'anesthésique optimal avant les injections intravitréennes. (Prener 2011).

3. Les questions de recherche, les objectifs et le but ;

Déterminer si le gel topique contenant de la lidocaïne sous-conjonctivale est supérieur au gel topique pour soulager la douleur de l'injection intravitréenne d'un médicament anti-facteur de croissance endothélial vasculaire.

4. La conception de l'étude, y compris les informations nécessaires pour répondre aux questions de recherche ;

Conception de l'étude : Il s'agit d'un essai intra-patient, factoriel, à simple insu et randomisé comparant un gel anesthésique topique à un gel anesthésique topique plus de la lidocaïne sous-conjonctivale pour soulager la douleur des injections intravitréennes.

Les patients recevant des injections bilatérales simultanées pour une dégénérescence maculaire humide ou une occlusion veineuse rétinienne ou un œdème maculaire diabétique seront invités à participer à l'étude. Ceux qui consentent et signent un consentement éclairé approuvé seront traités comme suit :

Une pièce sera lancée pour déterminer quel traitement le droit recevra. L'œil droit sera toujours traité avant l'œil gauche, mais les deux yeux seront traités le plus simultanément possible. Les deux yeux seront préparés simultanément et l'œil gauche recevra son injection intravitréenne dans les 30 secondes suivant l'injection dans l'œil droit.

En préparation de l'injection, une goutte de chlorhydrate de proparicaïne à 0,5 % et une goutte de brimonidine à 0,2 % seront instillées dans chaque œil, suivies d'un quart de pouce de gel TetraVisc Forte. Le patient sera ensuite invité à fermer les yeux pendant 5 minutes. Ensuite, une autre application de ¼ de pouce de gel TetraVisc Forte sera placée dans le fornix conjonctival inférieur. Une autre période d'attente de 5 minutes sera observée. Enfin, dans l'œil randomisé pour la lidocaïne sous-conjonctivale, 0,1 cc de chlorhydrate de lidocaïne à 2 %, 20 mg/ml, sera injecté par voie sous-conjonctivale au site prévu de l'injection intravitréenne. Dans l'œil randomisé sans lidocaïne sous-conjonctivale, une fausse injection sera administrée en poussant une seringue sans aiguille contre l'œil. Une autre période d'attente de 5 minutes sera observée.

Une autre goutte de solution de chlorhydrate de proparicaïne à 0,5 % sera placée dans chaque œil et un autre ¼ de pouce de gel TetraVisc, puis un spéculum de paupière stérile sera utilisé pour séparer la paupière, puis les yeux seront préparés avec une goutte de 5 % de bétadine. Solution. Après la préparation de Betadine, chaque œil (droit puis gauche) sera injecté à travers la pars plana, 3 mm en arrière du limbe scléral cornéen, avec le médicament anti-facteur de croissance endothélial vasculaire. Après l'injection intravitréenne, le spéculum stérile de la paupière sera retiré. Les yeux seront irrigués avec une solution d'irrigation oculaire stérile et une goutte d'Acuvail sera placée dans chaque œil.

Il sera demandé au patient de garder les yeux principalement fermés pendant une heure après l'injection, d'utiliser des larmes artificielles toutes les heures pendant quatre heures et de ne pas se frotter les yeux après la procédure à cause de l'anesthésie. Le patient sera également averti de signaler immédiatement tout événement indésirable, en particulier l'escalade de la douleur, dans un délai d'un jour ou deux après la procédure.

La douleur sera évaluée de deux manières au cours des procédures, en comparant les deux yeux et également sur une échelle de douleur standardisée de 0 à 10.

• Avant tout traitement
• Après anesthésie sous-conjonctivale
• Après injection intravitréenne
• Ce soir au téléphone
• Le lendemain par téléphone

A chacun de ces 5 temps, il sera demandé aux patients si dans l'oeil droit par rapport à l'oeil gauche il y a :

• Beaucoup plus de douleur à l'œil droit; un peu plus de douleur oeil droit; aucune différence; un peu plus de douleur oeil gauche; beaucoup plus de douleur à l'oeil gauche.
• Évaluez la douleur dans chaque œil de 0 à 10

Le point final sera le jour suivant lorsque les patients décideront quel œil ils préfèrent pour le traitement anesthésique global. Il leur sera demandé de choisir la méthode pour la prochaine visite à utiliser dans les deux yeux.

Si les patients n'ont pas de préférence après une visite d'étude, une deuxième visite d'étude sera effectuée en inversant le traitement pour savoir quel œil reçoit quelle anesthésie. Ensuite, ils devront choisir la méthode qu'ils préfèrent ou déclarer que les deux traitements sont les mêmes.

5. La taille de l'échantillon doit être justifiée

Un échantillon de 44 patients fournirait une probabilité de 80 % de détecter une différence importante dans l'ampleur de la douleur, s'il en existe une, en supposant un rapport entre l'effet attendu du traitement et l'écart type de 0,6 (alpha bilatéral = 0,05) (Friedman 2006)

9. Les risques pour les sujets ;

Ces traitements et anesthésiques ont été validés dans plusieurs grandes études cliniques. Il y a un risque plus élevé d'hémorragie sous-conjonctivale et de chémosis dans les yeux avec un anesthésique sous-conjonctival. Aucun de ceux-ci ne cause de dommages durables à l'œil, mais ils peuvent causer un certain inconfort pendant un jour ou deux. Avec l'un ou l'autre des anesthésiques, il existe un risque d'hémorragie conjonctivale, de douleur oculaire, de flotteur vitré, de sensation de corps étranger et d'inconfort oculaire.

10. Toute procédure expérimentale, y compris les procédures d'utilisation déjà effectuées sur des sujets à des fins de diagnostic ou de traitement ;

Aucun.

11.Les avantages potentiels pour les sujets ;

Cette étude permettra à chaque patient de déterminer le protocole anesthésique optimal pour lui-même. Par expérience, certains patients préfèrent un mode d'anesthésie et certains préfèrent un autre mode d'anesthésie. Habituellement, le médecin choisit le type d'anesthésie. Cette étude permettra à chaque patient de déterminer quel type d'anesthésie il préfère.

12. Considérations sur les sujets humains, y compris une description du processus de consentement éclairé ; lorsque des sujets potentiellement vulnérables seront inscrits (par exemple, des enfants, des prisonniers, des personnes atteintes de troubles cognitifs, institutionnalisés ou en phase critique/terminale), inclure une discussion sur les garanties supplémentaires en place pour protéger les sujets ; inclure une discussion sur la façon dont la vie privée et la confidentialité des sujets seront maintenues

Le consentement éclairé sera donné verbalement et par écrit le jour de la visite. Les patients éligibles seront également contactés par téléphone avant la visite afin qu'ils puissent être informés de l'étude par téléphone. Enfin, les patients auront la possibilité d'entrer ou de sortir de l'étude quand ils le souhaitent. S'ils ne souhaitent pas s'inscrire lors de la visite initiale lors de la discussion de l'étude, ils se verront proposer l'entrée lors de la visite suivante. Aucun enfant, prisonnier, patient atteint de troubles cognitifs ou en phase terminale ne sera inscrit. Enfin, toutes les notes de recherche n'auront qu'un code utilisant le numéro de dossier du patient de notre pratique de la rétine. Les cartes de notre bureau sont toujours maintenues d'une manière conforme à la HIPPA.

13. Plan de surveillance des données et de la sécurité, y compris s'il existe ou non un comité de surveillance des données et de la sécurité associé à l'étude, la fréquence à laquelle les données seront examinées pour la sécurité, les critères d'arrêt précoce, etc.

Il n'y a pas de tableau de surveillance des données et de la sécurité.