Anestesia Preferenza per l'iniezione intravitreale: topica o sottocongiuntivale

Gel di lidocaina topico con e senza iniezione subcongiuntivale di lidocaina per iniezione intravitreale: uno studio all'interno del paziente

Protocollo di ricerca

Steven M. Cohen, dottore in medicina

1 e 2. Informazioni generali compreso il razionale dello studio. Spiegare l'area di attuale interesse scientifico e perché la ricerca è necessaria; Informazioni di base, compresa una descrizione della ricerca esistente e informazioni già note sull'argomento; Dal 2004, le iniezioni intravitreali di Avastin, Lucentis e Macugen per la degenerazione maculare senile umida, l'occlusione della vena retinica e l'edema maculare diabetico vengono somministrate negli Stati Uniti a un ritmo crescente. In Canada, l'incidenza delle iniezioni intravitreali è aumentata di 8 volte dal 2005 al 2007 fino a raggiungere 25,9 iniezioni ogni 100.000 cittadini. (Campbell 2010) Nel 2009, negli Stati Uniti, oltre 1 milione di iniezioni intravitreali sono state somministrate ai beneficiari di Medicare. (Wykoff 2011) Nell'anno 2011, i quattro medici del mio gruppo retina hanno somministrato un totale di 6.494 iniezioni intravitreali; nel 2010 abbiamo somministrato 5021 iniezioni intravitreali.

Anche se le iniezioni intravitreali sono comunemente somministrate, il metodo ottimale per anestetizzare l'occhio prima dell'iniezione deve ancora essere determinato. Alcuni medici usano una goccia di anestetico, alcuni usano un batuffolo di cotone imbevuto, alcuni usano un gel anestetico e alcuni usano un anestetico iniettato sottocongiuntivale.

Nel 2009, l'ultima volta che il Procedures and Trends Survey (PAT) (Mittra 2009) condotto dall'American Society of Retina Specialists (la più grande società di retina al mondo) ha chiesto informazioni sui metodi anestetici per la somministrazione di iniezioni intravitreali, la seguente risposta è stata data da i 433 intervistati:

• Riduzione di anestetici topici: 21,48%
• Anestetico viscoso topico: 23,33%
• Anestetico topico e punta di cotone imbevuta o pegno: 29,79%
• Iniezione sottocongiuntivale di anestetico: 24,02%
• Altro: 1,39%

Nel 2005, sono stati studiati 12 pazienti a cui era stata somministrata un'iniezione subcongiuntivale di lidocaina prima dell'iniezione intravitreale e successivamente (in un'altra visita) somministrata anestesia topica con gel prima dell'iniezione intravitreale. I pazienti hanno valutato il loro dolore su una scala da 0 a 10. Questi ricercatori hanno scoperto che i punteggi del dolore erano gli stessi per i due gruppi, ma i pazienti trattati con anestesia subcongiuntivale avevano più chemosi ed emorragia subcongiuntivale. Questo studio era molto piccolo e non era potente per determinare una differenza tra i gruppi. (Friedmann 2005)

Nel 2006, uno studio che ha confrontato il gel topico con l'iniezione subcongiuntivale di lidocaina utilizzando una scala analogica del dolore in cento pazienti non ha rilevato differenze tra i due gruppi (N=100). L'iniezione intravitreale è stata somministrata entro 30 secondi dalla prima applicazione di anestetico: l'applicazione di gel anestetico o l'iniezione di lidocaina subcongiuntivale. (Freeman 2006) Nella maggior parte dei pazienti, la lidocaina impiega più di 30 secondi per agire. Uno studio sulla lidocaina al 2% per le procedure odontoiatriche mostra che l'inizio dell'anestetico per il dente è di 3,3 +/- 1,5 minuti (media +/- SD). (Oka 1997)

Nel 2012 è stato pubblicato uno studio che confrontava vari agenti anestetici topici che non mostravano differenze significative tra gocce di proparicaina topica, soluzione di lidocaina al 4% e gel di lidocaina al 3,5% in un gruppo di 120 pazienti utilizzando una scala analogica del dolore da 0 a 10. Questo studio ha eseguito l'iniezione intravitreale da 20 a 70 secondi dalla prima applicazione di anestetico. (Davis 2012)

Nel 2012, uno studio è stato condotto su 60 pazienti confrontando tetracaina, proparacaina e gel TetraVisc e ha scoperto che la tetracaina è la meno dolorosa. Hanno anche trovato punteggi del dolore significativamente più bassi nei pazienti che avevano migliorato la vista da precedenti iniezioni, sesso femminile ed età > 65 anni. Ciò suggerisce che fattori diversi dal tipo di anestetico utilizzato potrebbero influenzare i risultati degli studi sul dolore. (Rifkin, 2012)

Un editoriale del 2011 sulla rivista Retina discute la mancanza di buoni studi che valutino l'anestetico ottimale prima delle iniezioni intravitreali. (Prenner 2011).

3. Le domande, gli obiettivi e le finalità della ricerca;

Per determinare se il gel topico con lidocaina subcongiuntivale è superiore al gel topico nell'alleviare il dolore dell'iniezione intravitreale di farmaci anti-fattore di crescita endoteliale vascolare.

4. Il disegno dello studio, comprese le informazioni necessarie per rispondere alle domande della ricerca;

Disegno dello studio: si tratta di uno studio randomizzato, fattoriale, in singolo cieco, all'interno del paziente, che confronta gel anestetico topico con gel anestetico topico più lidocaina sottocongiuntivale per alleviare il dolore delle iniezioni intravitreali.

I pazienti che ricevono iniezioni simultanee bilaterali per degenerazione maculare umida o occlusione della vena retinica o edema maculare diabetico saranno invitati a partecipare allo studio. Coloro che acconsentono e firmano un consenso informato approvato saranno trattati come segue:

Verrà lanciata una moneta per determinare quale trattamento riceverà il diritto. L'occhio destro sarà sempre trattato prima dell'occhio sinistro, ma entrambi gli occhi saranno trattati il ​​più possibile simultaneamente. Entrambi gli occhi saranno preparati contemporaneamente e l'occhio sinistro riceverà la sua iniezione intravitreale entro 30 secondi dall'iniezione dell'occhio destro.

In preparazione per l'iniezione, una goccia di Proparicaine Hydrochloride 0,5% e una goccia di brimonidina 0,2% verranno instillate in ciascun occhio seguite da ¼ di pollice di TetraVisc Forte Gel. Al paziente verrà quindi chiesto di chiudere gli occhi per 5 minuti. Quindi un'altra applicazione di ¼ di pollice di TetraVisc Forte Gel verrà posizionata nel fornice congiuntivale inferiore. Verrà osservato un altro periodo di attesa di 5 minuti. Infine, nell'occhio randomizzato alla lidocaina sottocongiuntivale 0,1 cc di lidocaina cloridrato al 2%, 20 mg/ml, verranno iniettati sottocongiuntivale nel sito previsto dell'iniezione intravitreale. Nell'occhio randomizzato a nessuna lidocaina subcongiuntivale, verrà somministrata una finta iniezione spingendo una siringa senza ago contro l'occhio. Verrà osservato un altro periodo di attesa di 5 minuti.

Un'altra goccia di Proparicaine Hydrochloride Solution 0,5% verrà posizionata in ciascun occhio e un altro ¼ di pollice di TetraVisc Gel, quindi verrà utilizzato uno speculum palpebrale sterile per separare il coperchio, quindi gli occhi verranno preparati con una goccia di 5% Betadine Soluzione. Dopo la preparazione di Betadine, ogni occhio (destro poi sinistro) verrà iniettato attraverso la pars plana, 3 mm posteriormente al limbus sclerale corneale, con il farmaco anti-fattore di crescita endoteliale vascolare. Dopo l'iniezione intravitreale, lo speculum sterile del coperchio verrà rimosso. Gli occhi verranno irrigati con una soluzione sterile per l'irrigazione oculare e una goccia di Acuvail verrà inserita in ciascun occhio.

Al paziente verrà chiesto di tenere gli occhi per lo più chiusi per un'ora dopo l'iniezione, di usare lacrime artificiali ogni ora ogni quattro ore e di non strofinare gli occhi dopo la procedura a causa dell'anestetico. Il paziente verrà inoltre avvertito di segnalare immediatamente eventuali eventi avversi, in particolare il dolore crescente, entro un giorno o due dopo la procedura.

Il dolore sarà valutato in due modi durante le procedure, confrontando i due occhi e anche su una scala del dolore standardizzata da 0 a 10.

• Prima di qualsiasi trattamento
• Dopo anestesia sottocongiuntivale
• Dopo l'iniezione intravitreale
• Quella sera per telefono
• Il giorno dopo per telefono

Ad ognuna di queste 5 volte, ai pazienti verrà chiesto se nell'occhio destro rispetto a quello sinistro è presente:

• Molto più dolore all'occhio destro; un po' più di dolore all'occhio destro; nessuna differenza; un po' più di dolore all'occhio sinistro; molto più dolore all'occhio sinistro.
• Valuta il dolore in ciascun occhio da 0 a 10

L'endpoint finale sarà il giorno seguente quando i pazienti decideranno quale occhio preferiscono la terapia anestetica totale. Verrà chiesto loro di scegliere il metodo per la prossima visita da utilizzare in entrambi gli occhi.

Se i pazienti non hanno una preferenza dopo una visita di studio, verrà eseguita una seconda visita di studio invertendo il trattamento su quale occhio ottiene quale anestesia. Quindi dovranno scegliere quale metodo preferiscono o dichiarare che i due trattamenti sono uguali.

5. La dimensione del campione deve essere giustificata

Una dimensione del campione di 44 pazienti fornirebbe una probabilità dell'80% di rilevare un'importante differenza nell'entità del dolore, se ne esiste una, assumendo un rapporto tra l'effetto del trattamento atteso e la deviazione standard di 0,6 (a due code, alfa = 0,05) (Friedman 2006)

9. I rischi per i soggetti;

Questi trattamenti e anestetici sono stati convalidati in numerosi studi clinici di grandi dimensioni. Esiste un rischio maggiore di emorragia subcongiuntivale e chemosi negli occhi con un anestetico subcongiuntivale. Nessuno di questi provoca danni permanenti agli occhi, ma possono causare qualche disagio per un giorno o due. Con entrambi gli anestetici, c'è il rischio di: emorragia congiuntivale, dolore oculare, floater vitreale, sensazione di corpo estraneo e disagio oculare.

10.Eventuali procedure sperimentali comprese le procedure di utilizzo già in corso su soggetti a fini diagnostici o terapeutici;

Nessuno.

11. I potenziali benefici per i soggetti;

Questo studio consentirà a ciascun paziente di determinare autonomamente il protocollo anestetico ottimale. Per esperienza, ci sono alcuni pazienti che preferiscono una modalità di anestesia e altri che preferiscono un'altra modalità di anestesia. Di solito il medico sceglie il tipo di anestetico. Questo studio consentirà a ciascun paziente di determinare quale tipo di anestetico preferisce.

12. Considerazioni sui soggetti umani inclusa una descrizione del processo di consenso informato; quando verranno arruolati soggetti potenzialmente vulnerabili (ad es. bambini, detenuti, persone con disabilità cognitiva, istituzionalizzati o malati critici/terminali), includere una discussione sulle ulteriori garanzie in atto per proteggere i soggetti; includere una discussione su come saranno mantenute la privacy e la riservatezza dei soggetti

Il consenso informato sarà dato sia verbalmente che per iscritto il giorno della visita. I pazienti idonei saranno anche contattati telefonicamente prima della visita in modo che possano essere informati sullo studio al telefono. Infine, ai pazienti verrà data la possibilità di entrare o uscire dallo studio quando lo desiderano. Se non desiderano iscriversi alla visita iniziale quando viene discusso lo studio, verrà offerto loro l'accesso alla visita successiva. Non saranno arruolati bambini, detenuti, pazienti con disabilità cognitiva o malati terminali. Infine, tutte le note di ricerca avranno solo un codice che utilizza il numero di registrazione del paziente dal nostro studio Retina su di esso. I grafici nel nostro ufficio sono sempre mantenuti in modo conforme a HIPPA.

13. Piano di monitoraggio dei dati e della sicurezza, inclusa la presenza o meno di un comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza associato allo studio, la frequenza con cui i dati verranno rivisti per la sicurezza, i criteri di interruzione anticipata, ecc.

Non esiste una scheda di monitoraggio dei dati e della sicurezza.