Anestezie Preference pro intravitreální injekci: Lokální nebo subkonjunktivální

Lokální lidokainový gel s a bez subkonjunktivální injekce lidokainu pro intravitreální injekci: studie u pacienta

Výzkumný protokol

Steven M. Cohen, MD

1 a 2. Obecné informace včetně zdůvodnění studie. Vysvětlete oblast současného vědeckého zájmu a proč je výzkum potřebný; Základní informace včetně popisu stávajícího výzkumu a informací, které jsou k tématu již známé; Od roku 2004 jsou ve Spojených státech stále častěji podávány intravitreální injekce Avastinu, Lucentisu a Macugenu pro vlhkou věkem podmíněnou makulární degeneraci, okluzi retinální žíly a diabetický makulární edém. V Kanadě vzrostl výskyt intravitreálních injekcí od roku 2005 do roku 2007 8krát na 25,9 injekcí na 100 000 občanů. (Campbell 2010) V roce 2009 bylo ve Spojených státech příjemcům Medicare podáno více než 1 milion intravitreálních injekcí. (Wykoff 2011) V roce 2011 podali čtyři lékaři v mé skupině sítnice celkem 6 494 intravitreálních injekcí; v roce 2010 jsme podali 5021 intravitreálních injekcí.

I když se běžně podávají intravitreální injekce, optimální způsob znecitlivění oka před injekcí ještě nebyl stanoven. Někteří lékaři používají anestetické kapky, někteří používají namočený bavlněný tampon, někteří používají anestetický gel a někteří používají subkonjunktivální injekční anestetikum.

V roce 2009, když se naposled Průzkum postupů a trendů (PAT) (Mittra 2009) provedený Americkou společností specialistů na sítnici (největší společnost pro sítnici na světě) ptal na anestetické metody pro podávání intravitreálních injekcí, byla poskytnuta následující odpověď: 433 respondentů:

• Kapka topického anestetika: 21,48 %
• Lokální viskózní anestetikum: 23,33 %
• Lokální anestetikum a namočená vatová špička nebo přísavka: 29,79 %
• Subkonjunktivální injekce anestetika: 24,02 %
• Ostatní: 1,39 %

V roce 2005 bylo studováno 12 pacientů, kterým byla podána subkonjunktivální injekce lidokainu před intravitreální injekcí a následně (při další návštěvě) byla před intravitreální injekcí aplikována lokální gelová anestezie. Pacienti hodnotili svou bolest na stupnici od 0 do 10. Tito výzkumníci zjistili, že skóre bolesti bylo pro obě skupiny stejné, ale pacienti, kteří dostávali subkonjunktivální anestetikum, měli více chemózy a subkonjunktiválního krvácení. Tato studie byla velmi malá a nebyla schopna určit rozdíl mezi skupinami. (Friedman 2005)

V roce 2006 studie porovnávající topický gel se subkonjunktivální injekcí lidokainu pomocí analogové stupnice bolesti u 100 pacientů nezjistila žádný rozdíl mezi těmito dvěma skupinami (N=100). Intravitreální injekce byla podána do 30 sekund od první aplikace anestetika: aplikace anestetického gelu nebo injekce subkonjunktiválního lidokainu. (Freeman 2006) U většiny pacientů trvá působení lidokainu déle než 30 sekund. Studie 2% lidokainu pro stomatologické výkony ukazuje, že nástup anestetika pro zub je 3,3 +/- 1,5 minuty (průměr +/- SD). (Oka 1997)

V roce 2012 byla publikována studie porovnávající různá topická anestetika, která neukázala žádný významný rozdíl mezi topickými proparicainovými kapkami, 4% lidokainovým roztokem a 3,5% lidokainovým gelem ve skupině 120 pacientů s použitím analogové stupnice bolesti od 0 do 10. Tato studie prováděla intravitreální injekci od 20 do 70 sekund po první aplikaci anestetika. (Davis 2012)

V roce 2012 byla provedena studie u 60 pacientů, která porovnávala tetrakain, proparakain a TetraVisc gel a zjistila, že tetrakain je nejméně bolestivý. Zjistili také významně nižší skóre bolesti u pacientů, kteří měli lepší vidění po předchozích injekcích, ženské pohlaví a věk > 65 let. To naznačuje, že jiné faktory než použitý typ anestetika mohou ovlivnit výsledky studií bolesti. (Rifkin, 2012)

Úvodník v roce 2011 v časopise Retina pojednává o nedostatku dobrých studií hodnotících optimální anestetikum před intravitreálními injekcemi. (Prenner 2011).

3. Výzkumné otázky, cíle a účel;

Zjistit, zda je topický gel se subkonjunktiválním lidokainem lepší než topický gel v úlevě od bolesti při intravitreální injekci antivaskulárního endoteliálního růstového faktoru.

4. Návrh studie včetně informací, které jsou potřebné k zodpovězení výzkumných otázek;

Design studie: Jedná se o faktoriální, jednoduše zaslepenou, randomizovanou studii v rámci pacienta, která srovnává topický anestetický gel s topickým anestetickým gelem plus subkonjunktivální lidokain pro zmírnění bolesti při intravitreálních injekcích.

Pacienti, kteří dostávají bilaterální simultánní injekce pro vlhkou makulární degeneraci nebo okluzi retinální žíly nebo diabetický makulární edém, budou požádáni, aby se zúčastnili studie. S těmi, kteří souhlasí a podepíší schválený informovaný souhlas, bude zacházeno následovně:

Hodí se mincí, která určí, jakou léčbu ten správný dostane. Pravé oko bude vždy ošetřeno před levým okem, ale obě oči budou ošetřeny pokud možno téměř současně. Obě oči budou preparovány současně a levé oko dostane intravitreální injekci do 30 sekund po injekci do pravého oka.

Při přípravě na injekci se do každého oka vkápne jedna kapka 0,5% hydrochloridu proparicainu a 0,2% brimonidinu a následně ¼ palce TetraVisc Forte Gel. Pacient pak dostane pokyn, aby na 5 minut zavřel oči. Poté bude další aplikace ¼ palce TetraVisc Forte Gel umístěna do dolního spojivkového fornixu. Bude dodržena další 5minutová čekací doba. Nakonec se do oka randomizovaného do subkonjunktiválního lidokainu 0,1 cm3 2% hydrochloridu lidokainu, 20 mg/ml, podá subkonjunktiválně do zamýšleného místa intravitreální injekce. Do oka randomizovaného na žádný subkonjunktivální lidokain bude podána předstíraná injekce přitlačením injekční stříkačky bez jehly proti oku. Bude dodržena další 5minutová čekací doba.

Další kapka 0,5% roztoku Proparicaine Hydrochloride Solution se umístí do každého oka a další ¼ palce TetraVisc Gelu a poté se k oddělení víčka použije sterilní zrcátko očního víčka a oči se připraví kapkou 5% Betadine. Řešení. Po preparaci Betadine bude do každého oka (pravého a poté levého) injikováno přes pars plana, 3 mm posteriorně od sklerálního limbu rohovky, lék proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru. Po intravitreální injekci bude odstraněno sterilní zrcátko víčka. Oči budou vypláchnuty sterilním roztokem pro výplach očí a do každého oka bude aplikována kapka Acuvailu.

Pacient bude požádán, aby měl oči po dobu jedné hodiny po injekci většinou zavřené, aby každé čtyři hodiny používal umělé slzy a aby si po zákroku netřel oči kvůli anestetikum. Pacient bude také upozorněn, aby do jednoho až dvou dnů po zákroku ihned hlásil jakékoli nežádoucí příhody, zejména eskalující bolest.

Bolest bude během procedury hodnocena dvěma způsoby, porovnáním dvou očí a také na standardní stupnici bolesti od 0 do 10.

• Před jakoukoliv léčbou
• Po subkonjunktivální anestezii
• Po intravitreální injekci
• Ten večer po telefonu
• Následující den telefonicky

Při každém z těchto 5 časů budou pacienti dotázáni, zda je v pravém oku ve srovnání s levým okem tam:

• Mnohem větší bolest pravého oka; trochu více bolesti pravého oka; žádný rozdíl; trochu více bolesti levé oko; mnohem větší bolest levého oka.
• Ohodnoťte bolest v každém oku od 0 do 10

Konečným cílem bude následující den, kdy se pacienti rozhodnou, kterému oku dávají přednost celkové anestetické terapii. Budou požádáni, aby zvolili metodu pro příští návštěvu, která bude použita na obou očích.

Pokud pacienti po jedné studijní návštěvě neupřednostňují, bude provedena druhá studijní návštěva s reverzní léčbou podle toho, které oko dostane kterou anestezii. Poté si budou muset vybrat, která metoda se jim nejvíce líbí, nebo konstatovat, že obě léčby jsou stejné.

5. Velikost vzorku by měla být zdůvodněna

Velikost vzorku 44 pacientů by poskytla 80procentní pravděpodobnost detekce důležitého rozdílu ve velikosti bolesti, pokud existuje za předpokladu poměru očekávaného účinku léčby ke standardní odchylce 0,6 (dvoustranné, alfa = 0,05) (Friedman 2006)

9. Rizika pro subjekty;

Tato ošetření a anestetika byla ověřena v několika velkých klinických studiích. Při použití subkonjunktiválního anestetika je u očí vyšší riziko subkonjunktiválního krvácení a chemózy. Žádný z nich nezpůsobuje trvalé poškození oka, ale může způsobit určité nepohodlí na den nebo dva. U obou anestetik existuje riziko: krvácení do spojivek, bolest oka, sklivec, pocit cizího tělesa a oční diskomfort.

10. Jakékoli experimentální postupy včetně postupů použití, které již byly prováděny na subjektech pro diagnostické nebo léčebné účely;

Žádný.

11.Potenciální přínosy pro subjekty;

Tato studie umožní každému pacientovi určit si pro sebe optimální anestetický protokol. Ze zkušeností vyplývá, že někteří pacienti preferují jeden způsob anestezie a někteří preferují jiný způsob anestezie. Typ anestetika obvykle volí lékař. Tato studie umožní každému pacientovi určit, jaký typ anestetika preferuje.

12.Úvahy o lidských subjektech včetně popisu procesu informovaného souhlasu; když budou zapsány potenciálně zranitelné subjekty (např. děti, vězni, kognitivně postižení, institucionalizovaní nebo kriticky/nevyléčitelně nemocní), zahrňte diskusi o dalších zárukách zavedených na ochranu subjektů; zahrnovat diskusi o tom, jak bude zachováno soukromí a důvěrnost subjektů

Informovaný souhlas bude dán ústně i písemně v den návštěvy. Pacienti, kteří jsou způsobilí, budou také telefonicky kontaktováni před návštěvou, aby mohli být telefonicky informováni o studii. Nakonec budou mít pacienti možnost vstoupit do studie nebo ji opustit, kdykoli budou chtít. Pokud se nechtějí zapsat na úvodní návštěvu, kdy se o studii diskutuje, bude jim nabídnut vstup při další návštěvě. Nebudou zařazeny žádné děti, vězni, kognitivně postižení nebo nevyléčitelně nemocní pacienti. A konečně, všechny poznámky k výzkumu budou mít pouze kód využívající číslo záznamu pacienta z naší praxe na sítnici. Grafy v naší kanceláři jsou vždy udržovány v souladu s HIPPA.

13. Plán monitorování dat a bezpečnosti včetně toho, zda je se studií spojena komise pro monitorování dat a bezpečnosti, jak často budou data přezkoumávána z hlediska bezpečnosti, kritéria pro včasné ukončení atd.

Neexistuje žádná datová a bezpečnostní monitorovací deska.