Anestesipreferanse for intravitreal injeksjon: Aktuelt eller subkonjunktivalt

Topisk lidokaingel med og uten subkonjunktival lidokaininjeksjon for intravitreal injeksjon: en pasientstudie

Forskningsprotokoll

Steven M. Cohen, MD

1 & 2. Generell informasjon inkludert begrunnelsen for studien. Forklar området for gjeldende vitenskapelig bekymring og hvorfor forskningen er nødvendig; Bakgrunnsinformasjon inkludert en beskrivelse av eksisterende forskning og informasjon som allerede er kjent om emnet; Siden 2004 har intravitreale injeksjoner av Avastin, Lucentis og Macugen for våt aldersrelatert makuladegenerasjon, retinal veneokklusjon og diabetisk makulært ødem blitt administrert i økende grad i USA. I Canada vokste forekomsten av intravitreale injeksjoner 8 ganger fra 2005 til 2007 til 25,9 injeksjoner per 100 000 innbyggere. (Campbell 2010) I 2009, i USA, ble over 1 million intravitreale injeksjoner administrert til Medicare-mottakere. (Wykoff 2011) I år 2011 administrerte de fire legene i netthinnegruppen min totalt 6 494 intravitreale injeksjoner; i 2010 administrerte vi 5021 intravitreale injeksjoner.

Selv om intravitreale injeksjoner vanligvis administreres, er den optimale metoden for å bedøve øyet før injeksjon ennå ikke bestemt. Noen leger bruker en bedøvelsesdråpe, noen bruker en gjennomvåt bomullsplåt, noen bruker en bedøvelsesgel og noen bruker subkonjunktival injisert bedøvelse.

I 2009, forrige gang Procedures and Trends Survey (PAT) (Mittra 2009) utført av American Society of Retina Specialists (det største netthinnesamfunnet i verden) spurte om anestesimetoder for å administrere intravitreale injeksjoner, ble følgende svar gitt av de 433 respondentene:

• Aktuelt anestesifall: 21,48 %
• Aktuelt viskøs bedøvelse: 23,33 %
• Lokalbedøvelse og gjennomvåt bomullspinne eller pant: 29,79 %
• Subkonjunktival injeksjon av anestesimiddel: 24,02 %
• Annet: 1,39 %

I 2005 ble 12 pasienter studert som ble gitt subkonjunktival lidokaininjeksjon før intravitreal injeksjon og deretter (ved et annet besøk) gitt topisk gelbedøvelse før intravitreal injeksjon. Pasientene vurderte smertene sine på en skala fra 0 til 10. Disse forskerne fant at smerteskårene var de samme for de to gruppene, men pasientene som fikk subkonjunktival anestesi hadde mer kjemose og subkonjunktival blødning. Denne studien var veldig liten og ikke drevet til å bestemme en forskjell mellom gruppene. (Friedman 2005)

I 2006 fant en studie som sammenlignet topisk gel med subkonjunktival lidokaininjeksjon ved bruk av en analog smerteskala hos hundre pasienter ingen forskjell mellom de to gruppene (N=100). Den intravitreale injeksjonen ble gitt innen 30 sekunder etter den første anestesipåføringen: påføring av anestesigel eller injeksjon av subkonjunktivalt lidokain. (Freeman 2006) Hos de fleste pasienter bruker lidokain mer enn 30 sekunder på å virke. En studie av 2 % lidokain for tannprosedyrer viser at starten av anestesi for tannen er 3,3 +/- 1,5 minutter (gjennomsnittlig +/- SD).(Oka 1997)

I 2012 ble det publisert en studie som sammenlignet ulike aktuelle anestesimidler som ikke viste noen signifikant forskjell mellom aktuelle proparicaindråper, 4 % lidokainløsning og 3,5 % lidokaingel i en gruppe på 120 pasienter som bruker en analog smerteskala fra 0 til 10. Denne studien utførte den intravitreale injeksjonen fra mellom 20 og 70 sekunder etter den første anestesipåføringen. (Davis 2012)

I 2012 ble det utført en studie på 60 pasienter som sammenlignet tetrakain, proparakain og TetraVisc gel og fant at tetrakain var minst smertefullt. De fant også signifikant lavere smerteskår hos pasienter som hadde forbedret syn fra tidligere injeksjoner, kvinnelig kjønn og alder > 65. Dette antyder at andre faktorer enn anestesitypen som brukes kan påvirke resultatene av smertestudier. (Rifkin, 2012)

En lederartikkel i 2011 i tidsskriftet Retina, diskuterer mangelen på gode studier som vurderer optimal bedøvelse før intravitreale injeksjoner. (Prenner 2011).

3. Forskningsspørsmålene, mål og formål;

For å avgjøre om topisk gel med subkonjunktival lidokain er overlegen topisk gel når det gjelder å lindre smerte ved intravitreøs injeksjon av anti-vaskulær endotelial vekstfaktormedisin.

4. Studiedesignet inkludert informasjon som er nødvendig for å svare på forskningsspørsmålene;

Studiedesign: Dette er en innen pasient, faktoriell, enkeltblindet, randomisert studie som sammenligner topisk anestesigel med topisk anestesigel pluss subkonjunktivalt lidokain for å lindre smerte ved intravitreøse injeksjoner.

Pasienter som får bilaterale samtidige injeksjoner for våt macula degenerasjon eller retinal veneokklusjon eller diabetisk makulaødem vil bli bedt om å delta i studien. De som samtykker og signerer et godkjent informert samtykke vil bli behandlet som følger:

En mynt vil bli snudd for å avgjøre hvilken behandling rettigheten skal få. Høyre øye vil alltid bli behandlet før venstre øye, men begge øyne vil bli behandlet så nesten samtidig som mulig. Begge øynene vil bli klargjort samtidig og venstre øye vil få sin intravitreale injeksjon innen 30 sekunder etter at høyre øye ble injisert.

Som forberedelse til injeksjonen vil en dråpe Proparicaine Hydrochloride 0,5 % og en dråpe brimonidin 0,2 % dryppes inn i hvert øye etterfulgt av ¼ tomme TetraVisc Forte Gel. Pasienten vil deretter bli bedt om å lukke øynene i 5 minutter. Deretter legges en ny påføring av ¼ tomme av TetraVisc Forte Gel i inferior conjunctival fornix. Ytterligere 5 minutters ventetid vil bli observert. Til slutt, i øyet randomisert til subkonjunktivalt lidokain, vil 0,1 cc 2 % lidokainhydroklorid, 20 mg/ml, injiseres subkonjunktivt på det tiltenkte stedet for den intravitreale injeksjonen. I øyet som er randomisert til ingen subkonjunktivalt lidokain, vil en late som injeksjon gis ved å skyve en sprøyte uten nål mot øyet. Ytterligere 5 minutters ventetid vil bli observert.

En annen dråpe Proparicaine Hydrochloride Solution 0,5 % vil bli plassert i hvert øye og ytterligere en ¼ tomme av TetraVisc Gel, og deretter et sterilt øyelokkspekulum vil bli brukt for å skille lokket, og deretter vil øynene bli preppet med en dråpe på 5 % Betadine Løsning. Etter Betadine-forberedelsen, vil hvert øye (høyre og deretter venstre) bli injisert gjennom pars plana, 3 mm posteriort for corneal scleral limbus, med det anti-vaskulære endoteliale vekstfaktor-medikamentet. Etter den intravitreale injeksjonen vil det sterile lokkspekulumet bli fjernet. Øynene skylles med steril øyeskylleløsning og en dråpe Acuvail legges inn i hvert øye.

Pasienten vil bli bedt om å holde øynene for det meste lukket i én time etter injeksjonen, bruke kunstige tårer hver time hver fjerde time, og å ikke gni øynene etter inngrepet på grunn av bedøvelsen. Pasienten vil også bli advart om å rapportere eventuelle uønskede hendelser umiddelbart, spesielt eskalerende smerte, innen en dag eller to etter prosedyren.

Smerte vil bli vurdert på to måter under prosedyrene, ved å sammenligne de to øynene og også på en standardisert smerteskala fra 0 til 10.

• Før enhver behandling
• Etter subkonjunktival bedøvelse
• Etter intravitreal injeksjon
• Den kvelden på telefon
• Dagen etter på telefon

Ved hver av disse 5 gangene vil pasientene bli spurt om det er i høyre øye sammenlignet med venstre øye:

• Mye mer smerte høyre øye; litt mer smerte høyre øye; ingen forskjell; litt mer smerte venstre øye; mye mer smerte venstre øye.
• Vurder smerte i hvert øye fra 0 til 10

Det endelige endepunktet vil være dagen etter når pasientene bestemmer hvilket øye de foretrekker generell anestesibehandling. De vil bli bedt om å velge metode for neste besøk som skal brukes i begge øyne.

Dersom pasienter ikke har en preferanse etter ett studiebesøk, vil et andre studiebesøk bli utført som reverserer behandling med hensyn til hvilket øye som får hvilken anestesi. Deretter må de velge hvilken metode de liker best eller oppgi at de to behandlingene er like.

5. Prøvestørrelse bør begrunnes

En prøvestørrelse på 44 pasienter vil gi 80 prosent sannsynlighet for å oppdage en viktig forskjell i smertestørrelse hvis en eksisterer, forutsatt et forhold mellom forventet behandlingseffekt og standardavvik på 0,6 (two-tailed, alfa = 0,05) (Friedman 2006)

9. Risikoen for fagene;

Disse behandlingene og anestetika har blitt validert i flere store kliniske studier. Det er en høyere risiko for subkonjunktival blødning og kjemose i øynene med en subkonjunktival anestesi. Ingen av disse forårsaker varig skade på øyet, men de kan forårsake noe ubehag i en dag eller to. Med begge bedøvelsesmidlene er det fare for: konjunktival blødning, øyesmerter, glasslegemet flytende, fremmedlegemefølelse og øyeubehag.

10. Eventuelle eksperimentelle prosedyrer inkludert bruksprosedyrer som allerede utføres på forsøkspersoner for diagnostiske eller behandlingsformål;

Ingen.

11. Potensielle fordeler for fagene;

Denne studien vil tillate hver pasient å bestemme den optimale anestesiprotokollen for seg selv. Erfaringsmessig er det noen pasienter som foretrekker én anestesimåte og noen som foretrekker en annen anestesimåte. Vanligvis velger legen anestesitypen. Denne studien vil tillate hver pasient å bestemme hvilken type bedøvelse de foretrekker.

12. Menneskelige hensyn, inkludert en beskrivelse av prosessen med informert samtykke; når potensielt sårbare subjekter vil bli registrert (f.eks. barn, fanger, kognitivt svekkede, institusjonaliserte eller kritisk/terminalt syke), inkludere en diskusjon om ytterligere sikkerhetstiltak på plass for å beskytte fagene; inkludere en diskusjon om hvordan personvernet og konfidensialiteten til fagene vil bli ivaretatt

Informert samtykke vil bli gitt både muntlig og skriftlig på besøksdagen. Pasienter som er kvalifisert vil også bli kontaktet på telefon før besøket slik at de kan bli informert om studien på telefon. Til slutt vil pasienter få muligheten til å gå inn eller ut av studien når de vil. Dersom de ikke ønsker å melde seg på det første besøket når studiet diskuteres, vil de få tilbud om innreise på det påfølgende besøket. Ingen barn, fanger, kognitivt svekkede eller dødssyke pasienter vil bli registrert. Til slutt vil alle forskningsnotater kun ha en kode som bruker pasientens journalnummer fra vår netthinnepraksis. Kartene på kontoret vårt vedlikeholdes alltid på en HIPPA-kompatibel måte.

13. Data- og sikkerhetsovervåkingsplan inkludert hvorvidt det er et data- og sikkerhetsovervåkingstavle knyttet til studien, hvor ofte data vil bli gjennomgått for sikkerhet, tidlige stoppkriterier osv.

Det er ingen data- og sikkerhetsovervåkingstavle.