Anestesipreferens för intravitreal injektion: Topikal eller subkonjunktival

Topikal lidokaingel med och utan subkonjunktival lidokaininjektion för intravitreal injektion: en studie inom patienten

Forskningsprotokoll

Steven M. Cohen, MD

1 & 2. Allmän information inklusive motiveringen för studien. Förklara området för aktuell vetenskaplig oro och varför forskningen behövs; Bakgrundsinformation inklusive en beskrivning av befintlig forskning och information som redan är känd om ämnet; Sedan 2004 administreras intravitreala injektioner av Avastin, Lucentis och Macugen för våt åldersrelaterad makuladegeneration, retinal venocklusion och diabetiskt makulaödem i ökande takt i USA. I Kanada ökade förekomsten av intravitreala injektioner åtta gånger från 2005 till 2007 till 25,9 injektioner per 100 000 medborgare. (Campbell 2010) Under 2009, i USA, administrerades över 1 miljon intravitreala injektioner till Medicare-mottagare. (Wykoff 2011) År 2011 administrerade de fyra läkarna i min näthinnagrupp totalt 6 494 intravitreala injektioner; under 2010 administrerade vi 5 021 intravitreala injektioner.

Även om intravitreala injektioner vanligtvis administreras, har den optimala metoden för att bedöva ögat före injektion ännu inte fastställts. Vissa läkare använder en bedövningsmedelsdroppe, en del använder en indränkt bomullsplåt, en del använder en bedövningsgel och vissa använder subkonjunktival injicerad bedövning.

2009, förra gången Procedures and Trends Survey (PAT) (Mittra 2009) utförd av American Society of Retina Specialists (det största näthinnansamhället i världen) frågade om anestesimetoder för att administrera intravitreala injektioner, gavs följande svar av de 433 svarande:

• Utvärtes narkosfall: 21,48 %
• Topikal viskös anestesi: 23,33 %
• Aktuellt bedövningsmedel och blöt bomullsspets eller pant: 29,79 %
• Subkonjunktival injektion av bedövningsmedel: 24,02 %
• Övrigt: 1,39 %

Under 2005 studerades 12 patienter som fick subkonjunktival lidokaininjektion före intravitreal injektion och som därefter (vid ett annat besök) fick topikal gelbedövning före intravitreal injektion. Patienterna bedömde sin smärta på en skala från 0 till 10. Dessa forskare fann att smärtpoängen var desamma för de två grupperna, men patienterna som fick subkonjunktivalbedövning hade mer kemos och subkonjunktival blödning. Den här studien var mycket liten och kunde inte bestämma skillnaden mellan grupperna. (Friedman 2005)

År 2006 fann en studie som jämförde topikal gel med subkonjunktival lidokaininjektion med en analog smärtskala hos hundra patienter ingen skillnad mellan de två grupperna (N=100). Den intravitreala injektionen gavs inom 30 sekunder efter den första anestesiappliceringen: applicering av anestesigel eller injektion av subkonjunktivalt lidokain. (Freeman 2006) Hos de flesta patienter tar lidokain längre tid än 30 sekunder att verka. En studie av 2 % lidokain för tandingrepp visar att insättandet av bedövningsmedel för tanden är 3,3 +/- 1,5 minuter (genomsnitt +/- SD).(Oka 1997)

År 2012 publicerades en studie som jämförde olika topikala anestesimedel som inte visade någon signifikant skillnad mellan topikala proparikaindroppar, 4 % lidokainlösning och 3,5 % lidokaingel i en grupp på 120 patienter som använder en analog smärtskala från 0 till 10. Denna studie utförde den intravitreala injektionen från mellan 20 till 70 sekunder efter den första anestesiapplikationen. (Davis 2012)

Under 2012 genomfördes en studie på 60 patienter som jämförde tetrakain, proparakain och TetraVisc gel och fann att tetrakain var minst smärtsamt. De fann också signifikant lägre smärtpoäng hos patienter som hade förbättrad syn från tidigare injektioner, kvinnligt kön och ålder > 65. Detta tyder på att andra faktorer än anestesityp som används kan påverka resultaten av smärtstudier. (Rifkin, 2012)

En ledare 2011 i tidskriften Retina, diskuterar bristen på bra studier som bedömer optimal anestesi före intravitreala injektioner. (Prenner 2011).

3. Forskningsfrågorna, målen och syftet;

För att avgöra om topikal gel med subkonjunktivalt lidokain är överlägsen topikal gel för att lindra smärta vid intravitreös injektion av antivaskulär endoteltillväxtfaktormedicin.

4. Studiedesignen inklusive information som behövs för att besvara forskningsfrågorna;

Studiedesign: Detta är en intern, faktoriell, enkelblind, randomiserad studie som jämför topikal anestesigel med topikal anestesigel plus subkonjunktivalt lidokain för att lindra smärta vid intravitreösa injektioner.

Patienter som får bilaterala samtidiga injektioner för våt makuladegeneration eller retinal venocklusion eller diabetiskt makulaödem kommer att uppmanas att delta i studien. De som samtycker och undertecknar ett godkänt informerat samtycke kommer att behandlas på följande sätt:

Ett mynt kommer att vändas för att avgöra vilken behandling rätten kommer att få. Det högra ögat kommer alltid att behandlas före det vänstra ögat, men båda ögonen kommer att behandlas så nästan samtidigt som möjligt. Båda ögonen kommer att förberedas samtidigt och det vänstra ögat kommer att få sin intravitreala injektion inom 30 sekunder efter att det högra ögat injicerats.

Som förberedelse för injektionen kommer en droppe Proparicaine Hydrochloride 0,5 % och en droppe brimonidin 0,2 % att instilleras i varje öga följt av ¼ tum TetraVisc Forte Gel. Patienten kommer sedan att instrueras att stänga ögonen i 5 minuter. Därefter kommer ytterligare en applicering av ¼ tum TetraVisc Forte Gel att placeras i den inferior konjunktivala fornixen. Ytterligare 5 minuters väntetid kommer att iakttas. Slutligen, i ögat randomiserat till subkonjunktivalt lidokain kommer 0,1 cc 2% lidokainhydroklorid, 20 mg/ml, att injiceras subkonjunktivt på det avsedda stället för den intravitreala injektionen. I ögat som är randomiserat till inget subkonjunktivalt lidokain, kommer en låtsasinjektion att ges genom att en spruta utan nål trycks mot ögat. Ytterligare 5 minuters väntetid kommer att iakttas.

Ytterligare en droppe Proparicaine Hydrochloride Solution 0,5 % kommer att placeras i varje öga och ytterligare en ¼ tum TetraVisc Gel, och sedan kommer ett sterilt ögonlocksspekulum att användas för att separera locket, och sedan kommer ögonen att förberedas med en droppe 5 % Betadine Lösning. Efter Betadine-prep kommer varje öga (höger och sedan vänster) att injiceras genom pars plana, 3 mm posteriort om corneal scleral limbus, med det antivaskulära endoteltillväxtfaktorläkemedlet. Efter den intravitreala injektionen kommer det sterila lockspekulumet att tas bort. Ögonen kommer att sköljas med steril ögonsköljningslösning och en droppe Acuvail kommer att placeras i varje öga.

Patienten kommer att bli ombedd att hålla ögonen för det mesta stängda i en timme efter injektionen, att använda konstgjorda tårar varje timme var fjärde timme och att inte gnugga ögonen efter ingreppet på grund av bedövningen. Patienten kommer också att varnas för att rapportera eventuella biverkningar omedelbart, särskilt eskalerande smärta, inom en dag eller två efter proceduren.

Smärta kommer att bedömas på två sätt under procedurerna, genom att jämföra de två ögonen och även på en standardiserad smärtskala från 0 till 10.

• Innan någon behandling
• Efter subkonjunktival bedövning
• Efter intravitreal injektion
• Den kvällen via telefon
• Dagen efter via telefon

Vid var och en av dessa 5 gånger kommer patienter att tillfrågas om det finns i höger öga jämfört med vänster öga:

• Mycket mer smärta höger öga; lite mer smärta höger öga; ingen skillnad; lite mer smärta i vänster öga; mycket mer smärta i vänster öga.
• Betygsätt smärta i varje öga från 0 till 10

Det sista effektmåttet kommer att vara följande dag när patienterna bestämmer vilket öga de föredrar övergripande anestesibehandling. De kommer att bli ombedda att välja metod för nästa besök som ska användas i båda ögonen.

Om patienterna inte har en preferens efter ett studiebesök kommer ett andra studiebesök att göras med omvänd behandling av vilket öga som får vilken anestesi. Sedan måste de välja vilken metod de gillar bäst eller ange att de två behandlingarna är desamma.

5. Provstorleken bör motiveras

En urvalsstorlek på 44 patienter skulle ge en 80-procentig sannolikhet att upptäcka en viktig skillnad i smärtstorlek om en sådan existerar, om man antar ett förhållande mellan förväntad behandlingseffekt och standardavvikelse på 0,6 (tvåsvansad, alfa = 0,05) (Friedman 2006).

9. Riskerna för försökspersonerna;

Dessa behandlingar och anestetika har validerats i flera stora kliniska studier. Det finns en högre risk för subkonjunktival blödning och kemos i ögon med ett subkonjunktivalt bedövningsmedel. Ingen av dessa orsakar bestående skada på ögat, men de kan orsaka visst obehag för en dag eller två. Med endera bedövningsmedlet finns det risk för: konjunktival blödning, ögonsmärta, glaskroppsfloater, främmande kroppskänsla och okulärt obehag.

10. Alla experimentella förfaranden inklusive användningsförfaranden som redan utförs på försökspersoner för diagnostiska eller behandlingsändamål;

Ingen.

11. De potentiella fördelarna för försökspersoner;

Denna studie kommer att tillåta varje patient att bestämma det optimala anestesiprotokollet för sig själv. Av erfarenhet finns det vissa patienter som föredrar ett anestesisätt och några som föredrar ett annat anestesisätt. Vanligtvis väljer läkaren anestesityp. Denna studie kommer att tillåta varje patient att avgöra vilken typ av bedövningsmedel de föredrar.

12. Mänskliga överväganden inklusive en beskrivning av processen för informerat samtycke; när potentiellt sårbara personer kommer att registreras (t.ex. barn, fångar, kognitivt funktionsnedsatta, institutionaliserade eller kritiskt/terminalt sjuka), inkludera en diskussion om ytterligare skyddsåtgärder för att skydda försökspersonerna; inkludera en diskussion om hur ämnenas integritet och konfidentialitet kommer att upprätthållas

Informerat samtycke kommer att ges både muntligt och skriftligt på besöksdagen. Patienter som är berättigade kommer också att kontaktas per telefon innan besöket så att de kan få information om studien på telefon. Slutligen kommer patienter att ges möjlighet att gå in eller lämna studien när de vill. Om de inte vill anmäla sig till det första besöket när studien diskuteras, kommer de att erbjudas inträde vid följande besök. Inga barn, fångar, kognitivt nedsatta eller dödligt sjuka patienter kommer att skrivas in. Slutligen kommer alla forskningsanteckningar endast att ha en kod med patientens journalnummer från vår näthinnapraktik. Diagram på vårt kontor underhålls alltid på ett HIPPA-kompatibelt sätt.

13. Data- och säkerhetsövervakningsplan inklusive huruvida det finns en data- och säkerhetsövervakningstavla kopplad till studien, hur ofta data kommer att granskas för säkerhet, kriterier för tidig stopp, etc.

Det finns ingen data- och säkerhetsövervakningstavla.