后天性脑损伤门诊执行功能障碍患者神经心理学干预的结果

执行功能 (EF) 是高阶认知过程，特别是在新颖和复杂的条件下使用 (Shallice, 1990)，包括各种能力，包括制定目标、阐明替代解决方案、实施目标导向的行为、自我监控以及行为修正和毅力（斯奈德、努斯鲍姆和罗宾斯，2009 年）。 根据 Sohlberg 和 Mateer（2001 年；第 234 页）的说法，EF 可以被描述为“完成目标导向 [行为] 所必需的认知能力，这种行为不是过度学习的、自动的和常规的。” 因此，执行功能障碍会损害一个人独立运作的能力（Bolognani 等人，2007 年）。 研究已确定功能能力与 EF 之间存在正相关关系（Hanks、Rapport、Millis 和 Deshpande，1999 年）。 此外，在 60 岁之后的正常老化中观察到 EF 的不同下降（Treitz、Heyder 和 Daum，2007）。 同样，帕金森病认知障碍的特点是执行功能障碍占主导地位，其次是记忆缺陷（Emre，2003 年；Emre，2004 年；Verbaan 等人，2007 年）。 除了创伤性和后天性脑损伤外，在患有 ADHD（注意缺陷多动障碍；例如，Willcutt、Doyle、Nigg、Faraone 和 Pennington，2005 年）、精神兴奋剂和阿片类药物等精神疾病的个体中还观察到执行功能障碍和功能缺陷虐待（例如，Verdejo-Garcia, Lopez-Torrecillas, Aguilar de Arcos, & Perez-Garcia, 2005；Fernández-Serranoa, Pérez-García, & Verdejo-García, 2011），躁郁症（例如，Frangou, Donaldson, Hadjulis, Landay, & Goldstein, 2005; Maalouf 等人, 2010) 和老年抑郁症 (Lockwood, Alexopoulos, van Gorp, 2002)。 后天性脑损伤和精神疾病患者执行功能障碍的突出性以及医疗保健系统的相关成本突出了认知康复的作用。

认知康复是指旨在增强或支持脑损伤后认知能力的干预措施，重点是实现功能改变。 它是治疗师和患者（以及可能的护理人员/家庭）之间结构化、目标导向的协作过程，并参考医学和神经心理学数据 (Sohlberg & Mateer, 2001)。 最近一项关于后天性脑损伤后认知康复有效性的荟萃分析显示，认知康复对整体认知功能有显着影响，受伤后时间作为调节变量。 创伤性脑损伤 (TBI) 后的注意力训练以及失语症的语言和视觉空间训练被确定为有效的治疗方法（Rohling、Faust、Beverly 和 Damaskis，2009 年）。 在对执行功能障碍干预方法的回顾中，Boelen、Spikman 和 Fasotti (2011) 描述了先前研究中使用的三种方法。 首先，补偿策略强调教授患者认知策略以抵消认知缺陷。 其次，恢复策略旨在修复认知功能。 第三，行为治疗干预寻求通过代币经济等手段改变行为。

执行功能障碍的补偿方法的一个例子是目标管理培训 (GMT)。 GMT 是一种认知康复策略，基于 Duncan (1986) 的目标忽视理论，导致额叶损伤后行为紊乱。 它强调日常生活中自我监控和自我评估的策略，包括暂停、确定手头的任务、概述目标并列出所需的步骤、完成任务以及评估任务的成功完成。

鉴于紊乱行为与功能依赖之间的关系，在执行功能障碍患者中使用 GMT 具有高度相关性。 莱文等。 (2000) 比较了 GMT 和运动技能训练 (MST) 对在社区中独立生活的 TBI 患者的有效性。 GMT 小组在纸笔任务（例如校对）上表现出改进的表现，任务完成速度减慢表明对任务需求的关注度有所提高。 MST 组注意到 MST 训练任务的改进。 Fish 和同事 (2007) 评估了 GMT 的第一阶段“无内容”提示策略（即阅读停止！的短信）的效果，以补偿脑损伤后的目标忽视。 作者报告说，通过添加“无内容”提示，目标导向行为有了显着改善，并得出结论，提示的提供通过增加自我监控来改善目标管理。

考虑到执行功能下降、功能困难和衰老之间的关系，GMT 也在正常衰老中进行了评估。 Van Hooren 及其同事 (2007) 评估了 69 名 55 岁或以上的荷兰成年人，了解结构化的 12 节 GMT 计划对认知功能、自我报告的情绪以及自我报告的认知抱怨和失败的影响。 他们的 GMT 项目包括关于认知功能和功能障碍的心理教育，他们的研究设计采用随机等待名单控制组。 结果显示，与对照组相比，治疗组的烦恼减少了，认知失败的管理得到改善，焦虑也减少了。 没有注意到认知功能的客观测量有改善。 在另一项评估正常衰老中 GMT 的候补名单对照研究中，Levine 及其同事 (2007) 报告称，49 名健康老年人的执行失败自我报告减少，模拟现实生活任务的表现有所改善。

除了小组研究外，GMT 还在单个案例研究中进行了评估。 Schweizer 等人 (2008) 为一名小脑局灶性损伤患者提供了七次每周两小时的 GMT 治疗。 治疗评估包括前、后和长期（即干预后 4 个月）注意力管理、执行功能和自我报告措施。 尽管观察到执行功能的客观测量有适度改善，但患者认可功能能力的显着改善（即重返工作岗位）。 同样，Levine 及其同事（2000 年）观察到一名处于脑膜脑炎慢性恢复期的患者在接受两次 GMT 治疗后膳食准备有所改善。 GMT 课程使用患者的食谱作为训练示例，重点介绍 GMT 的五个阶段。 GMT 对膳食准备的影响在六个月的后续评估中得以维持。

最近，第一项针对 GMT 的对照、部分随机研究是针对处于局灶性脑损伤慢性恢复期且表现出持续执行功能障碍的患者完成的（Levine 等人，2011 年）。 据报道，GMT 组在持续注意力、行为一致性和解决问题方面有显着改善，而对照组没有发现显着影响。 然而，与之前的研究（Levine 等人，2007 年；van Hooren 等人，2007 年）相比，没有观察到日常执行功能的自我报告措施发生变化。 作者将主观报告没有变化归因于两个可能的因素：1) 没有附带评级和 2) 由于执行功能障碍导致洞察力降低或洞察力提高导致项目认可增加。 作者得出结论，GMT 是对执行功能障碍的有效干预，它可以改善受过训练和未受过训练的行为。

目标管理训练被描述为一种独特的认知康复技术，鉴于其在额叶损伤后目标忽视的理论基础及其对现实生活行为的强调（Levine 等，2000）。 作者还透露，对于泛化到其他行为的康复策略，泛化必须是干预本身的一个组成部分。 这一结论与 Sohlberg 和 Mateer (2001) 的建议一致，即临床医生应该通过针对不同地点和任务训练过度学习和一般策略来“规划泛化”，强调个体困难，将重要的其他人纳入康复过程，并针对障碍进行规划。 有人建议，执行功能障碍的康复强调实现功能活动的独立性和对日常活动的泛化（Boelen、Spikman 和 Fasotti，2011 年）。 鉴于其以目标为导向的强调、关注个人日常困难以及自我报告的执行失败和情绪改善的报告，GMT 似乎是对功能和执行功能受损的个人的理想干预。

目标

拟议研究的目的是评估 GMT 小组的有效性，强调对执行功能障碍（例如，目标忽视和注意力不集中）的补偿策略，以及关于脑损伤的放松训练和心理教育，在成人门诊患者样本中确定了执行功能障碍和相关的功能缺陷。 具体目标包括：

1. 评估 GMT 对日常功能的自我和附带报告的短期疗效。
2. 评估 GMT 对神经心理结果测量的短期疗效。
3. 评估 GMT 对日常功能的自我和附带报告的长期（即 1 年）功效。
4. 与之前的研究相比，通过使用更广泛的神经心理学测试，确定对 GMT 后认知变化敏感的神经心理学措施。
5. 评估 GMT 对神经心理结果测量的长期（即 1 年）疗效。
6. 通过比较接受两次放松训练和心理教育的对照组与接受完整 GMT 计划（包括放松训练和心理教育）的治疗组，确定 GMT 变化的主要调解者。

假设 鉴于以目标为导向的康复强调减少认知障碍对日常功能的影响，而不是试图恢复认知能力，预计心理困扰的主观报告会减少。 这一假设与现有文献一致，揭示了关于自我报告清单的烦恼和执行困难的报告减少（van Hooren 等人，2007 年；Levine 等人，2007 年）。 先前的研究已经确定在 GMT 之后持续注意力和视觉空间问题解决任务有所改善（Levine 等人，2011 年）。 拟议的一系列神经心理学测试包括更多评估不同神经心理学功能的神经心理学测量。 还预计对持续注意力和视觉空间问题解决测试的改进，以及对其他计划措施的影响很小。

方法论参与者分组分配参与者将被随机分配到 GMT 治疗组或对照组。 GMT认知康复干预项目将以小组形式进行，共8节课，包括结构化心理教育、放松训练和GMT阶梯式学习。 控制小组计划也将以小组形式进行，由两节课组成，包括结构化心理教育和放松训练。 分配到控制条件的参与者将有机会在研究完成后完成完整的 GMT 计划。

摄入：将对患者及其重要他人进行筛选访谈，以收集必要的背景人口统计和医疗信息，包括认知、情绪和功能状态的自我和附带报告。 没有基线神经心理学评估的参与者将接受标准化的神经心理学测试。 对于接受简短认知筛查的患者，将实施额外的神经心理学措施。

GMT 治疗组：修改后的（即包括心理教育和放松训练）GMT 认知康复干预计划将以小组形式进行。 每个小组将由六名参与者组成，以确保有足够的时间来解决小组和个人的功能困难。 虽然更具成本效益，但考虑到执行功能障碍患者组织和注意力缺陷的突出性，并未计划对更多的执行功能障碍患者进行研究。 修改后的 GMT 干预将包括七个小组会议，并且与 van Hooren 等人 (2007) 类似，在第 5 次会议上与神经心理学家进行个人会议。会议将每周举行两次。 手动化的小组会议将包括：(1) 结构化的心理教育向参与者介绍大脑和执行功能、压力与认知功能之间的关系以及放松训练； (2) GMT 的逐步学习，包括关于注意力失误和目标忽视的教育，以及针对个人日常功能缺陷的会话练习，目的是最大限度地泛化。 针对个人功能缺陷的家庭作业将在每节课后分配。

控制组：随机分配到控制组的参与者将参加强调心理教育和放松训练的两组会议。 拟议的控制条件超出了当前的护理标准，该标准不包括神经心理学和医学评估之外的任何认知或心理干预。 与 GMT 治疗组一致，对照组将由六名参与者组成。 会议将与 GMT 治疗会议一起安排（即一周内两次会议）