Ergebnisse nach neuropsychologischer Intervention bei ambulanten Patienten mit erworbener Hirnverletzung und exekutiver Dysfunktion

Exekutive Funktionen (EF) sind kognitive Prozesse höherer Ordnung, die insbesondere unter neuartigen und komplexen Bedingungen eingesetzt werden (Shallice, 1990) und umfassen verschiedene Fähigkeiten, darunter das Erarbeiten von Zielen, das Aufzeigen alternativer Lösungen, das Umsetzen zielgerichteter Verhaltensweisen, die Selbstkontrolle sowie Verhaltensmodifikation und Ausdauer (Snyder, Nussbaum & Robins, 2009). Laut Sohlberg und Mateer (2001; S. 234) kann EF als kognitive Fähigkeiten beschrieben werden, „die erforderlich sind, um zielgerichtetes [Verhalten] zu vollenden, das nicht überlernt, automatisch und routinemäßig ist“. Infolgedessen kann eine exekutive Dysfunktion die Fähigkeit beeinträchtigen, unabhängig zu funktionieren (Bolognani et al., 2007). Die Forschung hat eine positive Beziehung zwischen funktionellen Fähigkeiten und EF identifiziert (Hanks, Rapport, Millis, & Deshpande, 1999). Zusätzlich werden bei normaler Alterung nach dem 60. Lebensjahr differentielle Abnahmen der EF beobachtet (Treitz, Heyder & Daum, 2007). Auch das Profil der kognitiven Beeinträchtigung bei der Parkinson-Krankheit ist durch eine Dominanz der exekutiven Dysfunktion gekennzeichnet, gefolgt von Gedächtnisdefiziten (Emre, 2003; Emre, 2004; Verbaan et al, 2007). Zusätzlich zu traumatischen und erworbenen Hirnverletzungen wurden bei Personen mit psychiatrischen Erkrankungen wie ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung; z. B. Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone & Pennington, 2005), Psychostimulanzien und Opioiden exekutive Dysfunktionen und funktionelle Defizite beobachtet Missbrauch (z. B. Verdejo-García, Lopez-Torrecillas, Aguilar de Arcos & Perez-García, 2005; Fernández-Serranoa, Pérez-García & Verdejo-García, 2011), bipolare Störung (z. B. Frangou, Donaldson, Hadjulis, Landay & Goldstein, 2005; Maalouf et al., 2010) und Altersdepression (Lockwood, Alexopoulos, van Gorp, 2002). Die Bedeutung der exekutiven Dysfunktion bei Personen mit erworbenen Hirnverletzungen und psychischen Erkrankungen und die damit verbundenen Kosten für das Gesundheitssystem unterstreichen die Rolle der kognitiven Rehabilitation.

Kognitive Rehabilitation bezieht sich auf Interventionen, die darauf abzielen, die kognitiven Fähigkeiten nach einer Hirnverletzung zu verbessern oder zu unterstützen, wobei der Schwerpunkt auf der Erzielung funktioneller Veränderungen liegt. Es ist ein strukturierter, zielorientierter, kooperativer Prozess zwischen dem Therapeuten und dem Patienten (und, wenn möglich, Bezugspersonen/Familie) und basiert auf medizinischen und neuropsychologischen Daten (Sohlberg & Mateer, 2001). Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse der Wirksamkeit der kognitiven Rehabilitation nach einer erworbenen Hirnverletzung zeigte eine signifikante Wirkung auf die globale kognitive Funktion, wobei die Zeit seit der Verletzung als moderierende Variable fungiert. Aufmerksamkeitstraining nach Schädel-Hirn-Trauma (TBI) sowie Sprach- und visuell-räumliches Training bei Aphasie wurden als wirksame Behandlungen identifiziert (Rohling, Faust, Beverly, & Damaskis, 2009). In ihrer Übersicht über Interventionsansätze für exekutive Dysfunktionen beschreiben Boelen, Spikman und Fasotti (2011) drei Ansätze, die in früheren Studien verwendet wurden. Erstens betonen kompensatorische Strategien den Patienten kognitive Strategien zu lehren, um kognitive Defizite auszugleichen. Zweitens zielen restaurative Strategien darauf ab, kognitive Funktionen zu reparieren. Drittens zielen verhaltenstherapeutische Interventionen darauf ab, das Verhalten durch Mittel wie Scheinökonomien zu verändern.

Ein Beispiel für den kompensatorischen Ansatz bei exekutiven Dysfunktionen ist das Goal Management Training (GMT). GMT ist eine kognitive Rehabilitationsstrategie, die auf Duncans (1986) Theorie der Zielvernachlässigung basiert, die zu desorganisiertem Verhalten nach Frontallappenverletzung führt. Es betont Strategien zur Selbstüberwachung und Selbstbewertung im Alltag, einschließlich Innehalten, Identifizieren der anstehenden Aufgabe, Skizzieren der Ziele und Auflisten der erforderlichen Schritte, Erledigen der Aufgabe und Bewerten der erfolgreichen Erledigung der Aufgabe.

Angesichts des Zusammenhangs zwischen desorganisiertem Verhalten und funktioneller Abhängigkeit ist der Einsatz von GMT bei Patienten mit exekutiver Dysfunktion von hoher Relevanz. Levine et al. (2000) verglichen die Effektivität von GMT und motorischem Training (MST) bei Patienten mit SHT, die unabhängig in der Gemeinschaft lebten. Die GMT-Gruppe zeigte eine verbesserte Leistung bei Papier- und Bleistiftaufgaben (z. B. Korrekturlesen) und eine langsamere Geschwindigkeit der Aufgabenerfüllung deutete auf eine erhöhte Aufmerksamkeit für die Aufgabenanforderungen hin. Für die MST-Gruppe wurden Verbesserungen bei den MST-trainierten Aufgaben festgestellt. Fish und Kollegen (2007) bewerteten die Wirkung einer "inhaltsfreien" Cueing-Strategie (d. h. Textnachrichten mit der Aufschrift STOP!), der ersten Stufe in GMT, um die Zielvernachlässigung nach einer Hirnverletzung zu kompensieren. Die Autoren berichteten von signifikanten Verbesserungen des zielgerichteten Verhaltens durch das Hinzufügen von „inhaltsfreien“ Hinweisen und schlussfolgern, dass die Bereitstellung von Hinweisen das Zielmanagement verbessert, indem die Selbstüberwachung verbessert wird.

GMT wurde auch bei normalem Altern bewertet, angesichts der Beziehung zwischen reduzierter Exekutivfunktion, funktionellen Schwierigkeiten und Alterung. Van Hooren und Kollegen (2007) untersuchten 69 niederländische Erwachsene im Alter von 55 Jahren oder älter auf die Auswirkungen eines strukturierten 12-Sitzungen-GMT-Programms auf kognitive Funktionen, selbstberichtete Stimmung und selbstberichtete kognitive Beschwerden und Versagen. Ihr GMT-Programm umfasste Psychoedukation in Bezug auf kognitive Funktionen und funktionelle Schwierigkeiten, und ihr Studiendesign verwendete eine randomisierte Wartelisten-Kontrollgruppe. Die Ergebnisse zeigten eine geringere Belästigung, ein verbessertes Management kognitiver Störungen und eine geringere Angst in der Behandlungsgruppe im Vergleich zu den Kontrollen. Es wurde keine Verbesserung der objektiven Maße der kognitiven Funktion festgestellt. In einer anderen Wartelisten-kontrollierten Studie, die GMT bei normalem Altern untersuchte, berichteten Levine und Kollegen (2007) von einer verringerten Selbsteinschätzung von Führungsfehlern und einer verbesserten Leistung bei simulierten realen Aufgaben bei 49 gesunden älteren Erwachsenen.

Neben Gruppenstudien wurde GMT in Einzelfallstudien evaluiert. Schweizer et al. (2008) boten einem Patienten mit fokaler Schädigung des Kleinhirns sieben wöchentliche zweistündige GMT-Sitzungen an. Die Bewertung der Behandlung umfasste vor, nach und langfristig (d. h. 4 Monate nach der Intervention) die Verabreichung von Aufmerksamkeit, exekutiven Funktionen und Selbstberichtsmaßnahmen. Obwohl bescheidene Verbesserungen bei objektiven Messungen der Exekutivfunktion beobachtet wurden, bestätigte der Patient signifikante Verbesserungen der funktionellen Fähigkeiten (d. h. Rückkehr zur Arbeit). In ähnlicher Weise beobachteten Levine und Kollegen (2000) Verbesserungen bei der Zubereitung von Mahlzeiten nach zwei GMT-Sitzungen bei einem Patienten im chronischen Stadium der Genesung von Meningoenzephalitis. Die GMT-Sitzungen konzentrierten sich auf die fünf Phasen der GMT, wobei die Rezepte des Patienten als Schulungsbeispiele verwendet wurden. Die Wirkung von GMT auf die Zubereitung von Mahlzeiten wurde bei einer Nachuntersuchung nach sechs Monaten aufrechterhalten.

Kürzlich wurde die erste kontrollierte, teilweise randomisierte GMT-Studie mit Patienten abgeschlossen, die sich im chronischen Stadium der Genesung von einer fokalen Hirnverletzung befanden und eine anhaltende exekutive Dysfunktion aufwiesen (Levine et al., 2011). Signifikante Verbesserungen in Daueraufmerksamkeit, Verhaltenskonsistenz und Problemlösung wurden für die GMT-Gruppe berichtet, wobei keine signifikanten Effekte für die Kontrollgruppe gefunden wurden. Im Gegensatz zu früheren Studien (Levine et al., 2007; van Hooren et al., 2007) wurde jedoch keine Veränderung der Selbstberichtsmaße der alltäglichen Exekutivfunktion beobachtet. Die Autoren führen die fehlende Änderung des subjektiven Berichts auf zwei mögliche Faktoren zurück: 1) ein Fehlen von Sicherheitenbewertungen und 2) eine verringerte Einsicht aufgrund von Funktionsstörungen der Exekutive oder eine verbesserte Einsicht, die zu einer erhöhten Befürwortung des Items führt. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass GMT eine wirksame Intervention für exekutive Dysfunktionen ist, die Verbesserungen sowohl im trainierten als auch im untrainierten Verhalten bewirkt.

Das Zielmanagementtraining wurde aufgrund seiner theoretischen Grundlage in der Zielvernachlässigung nach einer Frontallappenschädigung und seiner Betonung auf realem Verhalten als eine einzigartige kognitive Rehabilitationstechnik beschrieben (Levine et al., 2000). Die Autoren zeigen auch, dass die Generalisierung eine Komponente der Intervention selbst sein muss, damit Rehabilitationsstrategien auf andere Verhaltensweisen generalisieren können. Diese Schlussfolgerung stimmt mit dem Vorschlag von Sohlberg und Mateer (2001) überein, dass Kliniker „Verallgemeinerung programmieren“ sollten, indem sie Überlernen und allgemeine Strategien für verschiedene Orte und Aufgaben trainieren, individuelle Schwierigkeiten betonen, wichtige andere in den Rehabilitationsprozess einbeziehen und Hindernisse einplanen. Es wurde empfohlen, dass die Rehabilitation für exekutive Dysfunktion das Erreichen von Unabhängigkeit bei funktionellen Aktivitäten und die Verallgemeinerung auf alltägliche Aktivitäten betont (Boelen, Spikman, & Fasotti, 2011). Angesichts der zielorientierten Betonung, der Konzentration auf individuelle Alltagsschwierigkeiten und der Berichte über Verbesserungen bei selbstberichteten exekutiven Fehlern und der Stimmung scheint GMT eine ideale Intervention für Personen mit Funktions- und Exekutivfunktionsbeeinträchtigungen zu sein.

ZIELE

Der Zweck der vorgeschlagenen Studie besteht darin, die Wirksamkeit einer GMT-Gruppe zu bewerten, wobei der Schwerpunkt auf kompensatorischen Strategien für exekutive Dysfunktionen (z identifizierte exekutive Dysfunktion und damit verbundene funktionelle Defizite. Zu den spezifischen Zielen gehören:

1. Bewertung der kurzfristigen Wirksamkeit von GMT auf Selbst- und Begleitberichte zur Alltagsfunktion.
2. Bewertung der kurzfristigen Wirksamkeit von GMT auf neuropsychologische Ergebnismessungen.
3. Bewertung der langfristigen (d. h. 1 Jahr) Wirksamkeit von GMT auf Selbst- und Kollateralbericht der Alltagsfunktion.
4. Identifizierung neuropsychologischer Maßnahmen, die auf kognitive Veränderungen nach GMT ansprechen, durch die Verwendung einer umfangreicheren Reihe neuropsychologischer Tests im Vergleich zu früheren Studien.
5. Bewertung der langfristigen (d. h. 1 Jahr) Wirksamkeit von GMT auf neuropsychologische Ergebnismessungen.
6. Identifizieren Sie den primären Vermittler der GMT-Veränderung, indem Sie eine Kontrollgruppe, die zwei Sitzungen Entspannungstraining und Psychoedukation erhält, mit einer Behandlungsgruppe vergleichen, die das vollständige GMT-Programm (einschließlich Entspannungstraining und Psychoedukation) erhält.

HYPOTHESEN Angesichts der Betonung der zielorientierten Rehabilitation auf die Verringerung der Auswirkungen kognitiver Beeinträchtigungen auf das tägliche Funktionieren und nicht auf den Versuch, die kognitiven Fähigkeiten wiederherzustellen, wird eine Verringerung der subjektiven Berichte über psychische Belastungen erwartet. Diese Hypothese stimmt mit der vorhandenen Literatur überein, die weniger Berichte über Ärger und Führungsschwierigkeiten bei Selbstberichtsinventaren offenbart (van Hooren et al., 2007; Levine et al., 2007). Frühere Forschungen haben eine Verbesserung der Daueraufmerksamkeit und der visuell-räumlichen Problemlösungsaufgaben nach GMT festgestellt (Levine et al., 2011). Die vorgeschlagene Reihe neuropsychologischer Tests umfasst eine größere Anzahl neuropsychologischer Maßnahmen, die verschiedene neuropsychologische Funktionen bewerten. Verbesserungen bei Tests zur Daueraufmerksamkeit und zur visuell-räumlichen Problemlösung sowie geringfügige Auswirkungen auf zusätzliche Planungsmaßnahmen werden ebenfalls erwartet.

METHODIK Zuordnung der Teilnehmergruppe Die Teilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip einer GMT-Behandlungs- oder Kontrollgruppe zugeordnet. Das GMT-Interventionsprogramm zur kognitiven Rehabilitation wird im Gruppenformat durchgeführt und besteht aus 8 Sitzungen, einschließlich strukturierter Psychoedukation, Entspannungstraining und schrittweisem Erlernen von GMT. Das Kontrollgruppenprogramm wird ebenfalls im Gruppenformat durchgeführt und besteht aus zwei Sitzungen, einschließlich strukturierter Psychoedukation und Entspannungstraining. Teilnehmern, die der Kontrollbedingung zugeordnet sind, wird die Möglichkeit geboten, das vollständige GMT-Programm nach Abschluss der Studie zu absolvieren.

Aufnahme: Ein Screening-Interview mit dem Patienten und seiner Lebensgefährtin wird durchgeführt, um wesentliche demografische und medizinische Hintergrundinformationen zu sammeln, einschließlich Selbst- und Begleitberichte zum kognitiven, emotionalen und funktionellen Status. Teilnehmer, die ohne eine neuropsychologische Ausgangsbeurteilung überwiesen werden, werden einer standardisierten neuropsychologischen Batterie unterzogen. Bei Patienten, die mit einem kurzen kognitiven Screening überwiesen werden, werden zusätzliche neuropsychologische Maßnahmen durchgeführt.

GMT-Behandlungsgruppe: Ein modifiziertes (d. h. einschließlich Psychoedukation und Entspannungstraining) GMT-Interventionsprogramm zur kognitiven Rehabilitation wird im Gruppenformat durchgeführt. Jede Gruppe besteht aus sechs Teilnehmern, um genügend Zeit zu haben, um sowohl Gruppen- als auch individuelle Funktionsschwierigkeiten anzugehen. Obwohl kostengünstiger, sind größere Gruppen von Patienten mit exekutiver Dysfunktion nicht geplant, da Organisations- und Aufmerksamkeitsdefizite bei Patienten mit exekutiver Dysfunktion auffallen. Die modifizierte GMT-Intervention besteht aus sieben Gruppensitzungen und, ähnlich wie bei van Hooren et al. (2007), einer Einzelsitzung mit einem Neuropsychologen in Sitzung 5. Die Sitzungen finden zweimal wöchentlich statt. Die manualisierten Gruppensitzungen umfassen: (1) strukturierte Psychoedukation, die die Teilnehmer in die Funktionsweise des Gehirns und der Exekutive einführt, die Beziehung zwischen Stress und kognitiver Funktion und Entspannungstraining; (2) schrittweises Erlernen von GMT, einschließlich Aufklärung über Aufmerksamkeitslücken und Zielvernachlässigung, sowie Übung während der Sitzung, die auf individuelle alltägliche Funktionsdefizite abzielt, mit dem Ziel, die Verallgemeinerung zu maximieren. Hausaufgaben, die auf individuelle Funktionsdefizite abzielen, werden nach jeder Sitzung vergeben.

Kontrollgruppe: Teilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip der Kontrollbedingung zugeordnet wurden, nehmen an zwei Gruppensitzungen teil, bei denen der Schwerpunkt auf Psychoedukation und Entspannungstraining liegt. Die vorgeschlagene Kontrollbedingung geht über den aktuellen Behandlungsstandard hinaus, der keine kognitiven oder psychologischen Interventionen über die neuropsychologische und medizinische Beurteilung hinaus beinhaltet. In Übereinstimmung mit der GMT-Behandlungsgruppe bestehen die Kontrollgruppen aus sechs Teilnehmern. Die Sitzungen werden parallel zu den GMT-Behandlungssitzungen geplant (d. h. zwei Sitzungen in einer Woche).