Výsledky po neuropsychologické intervenci u získaných ambulantních pacientů s poraněním mozku s exekutivní dysfunkcí

Exekutivní funkce (EF) jsou kognitivní procesy vyššího řádu používané zejména v nových a komplexních podmínkách (Shallice, 1990) a zahrnují různé schopnosti včetně navrhování cílů, objasňování alternativních řešení, implementace chování zaměřeného na cíl, sebemonitorování a modifikace chování a vytrvalost. (Snyder, Nussbaum a Robins, 2009). Podle Sohlberga a Mateera (2001; str. 234) lze EF popsat jako kognitivní schopnosti „potřebné k dokončení cíleně zaměřeného [chování], které není přeučené, automatické a rutinní.“ V důsledku toho může exekutivní dysfunkce zhoršit schopnost člověka fungovat nezávisle (Bolognani et al., 2007). Výzkum identifikoval pozitivní vztah mezi funkční schopností a EF (Hanks, Rapport, Millis, & Deshpande, 1999). Diferenciální poklesy EF jsou navíc pozorovány u normálního stárnutí po 60. roce věku (Treitz, Heyder, & Daum, 2007). Profil kognitivního postižení u Parkinsonovy choroby je rovněž poznamenán převahou exekutivní dysfunkce následované deficity paměti (Emre, 2003; Emre, 2004; Verbaan et al, 2007). Kromě traumatických a získaných poranění mozku byly u jedinců s psychiatrickými onemocněními, jako je ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, např. zneužívání (např. Verdejo-Garcıa, Lopez-Torrecillas, Aguilar de Arcos, & Perez-Garcıa, 2005; Fernández-Serranoa, Pérez-García, & Verdejo-García, 2011), bipolární porucha (např. Landay, & Goldstein, 2005; Maalouf a kol., 2010) a geriatrická deprese (Lockwood, Alexopoulos, van Gorp, 2002). Význam exekutivní dysfunkce u jedinců se získaným poraněním mozku a duševním onemocněním a související náklady na systém zdravotní péče zdůrazňují úlohu kognitivní rehabilitace.

Kognitivní rehabilitace se týká intervencí, jejichž cílem je zlepšit nebo podpořit kognitivní schopnosti po poranění mozku, s důrazem na dosažení funkčních změn. Jde o strukturovaný, na cíl orientovaný proces spolupráce mezi terapeutem a pacientem (a tam, kde je to možné, pečovateli/rodinou) a je založen na lékařských a neuropsychologických údajích (Sohlberg & Mateer, 2001). Nedávná metaanalýza účinnosti kognitivní rehabilitace po získaném poranění mozku odhalila významný vliv na globální kognitivní fungování, přičemž čas od zranění působí jako zmírňující proměnná. Trénink pozornosti po traumatickém poranění mozku (TBI) a jazykový a vizuoprostorový trénink pro afázii byly identifikovány jako účinná léčba (Rohling, Faust, Beverly, & Damaskis, 2009). Boelen, Spikman a Fasotti (2011) ve svém přehledu intervenčních přístupů u exekutivní dysfunkce popisují tři přístupy použité v předchozích studiích. Za prvé, kompenzační strategie kladou důraz na výuku pacientů kognitivním strategiím, které mají kompenzovat kognitivní deficity. Za druhé, restorativní strategie mají za cíl opravit kognitivní funkce. Za třetí, behaviorální terapeutické intervence se snaží změnit chování pomocí prostředků, jako jsou symbolické úspory.

Příkladem kompenzačního přístupu k exekutivní dysfunkci je Goal Management Training (GMT). GMT je kognitivní rehabilitační strategie založená na Duncanově (1986) teorii zanedbávání cíle vedoucí k dezorganizovanému chování po poranění frontálního laloku. Klade důraz na strategie sebemonitorování a sebehodnocení v každodenním životě, včetně pozastavení, identifikace úkolu, nastínění cílů a vyjmenování požadovaných kroků, dokončení úkolu a vyhodnocení úspěšného dokončení úkolu.

Vzhledem ke vztahu mezi dezorganizovaným chováním a funkční závislostí je použití GMT u pacientů s exekutivní dysfunkcí vysoce relevantní. Levine a kol. (2000) porovnávali účinnost GMT a tréninku motorických dovedností (MST) u pacientů s TBI, kteří žili nezávisle v komunitě. Skupina GMT vykazovala zlepšený výkon při úkolech s papírem a tužkou (např. korektury) a zpomalená rychlost dokončení úkolu naznačovala zvýšenou pozornost při plnění úkolů. U skupiny MST byla zaznamenána zlepšení v úkolech vyškolených MST. Fish a kolegové (2007) hodnotili účinek „bezobsahové“ strategie navádění (tj. textových zpráv s nápisem STOP!), první fáze v GMT, ke kompenzaci zanedbání cíle po poranění mozku. Autoři zaznamenali významná zlepšení v chování zaměřeném na cíl přidáním „bezobsahových“ podnětů a dospěli k závěru, že poskytování podnětů zlepšuje řízení cílů zvýšením sebemonitorování.

GMT byl také hodnocen při normálním stárnutí, vzhledem ke vztahu mezi sníženou výkonnou funkcí, funkčními obtížemi a stárnutím. Van Hooren a kolegové (2007) hodnotili 69 dospělých Nizozemců ve věku 55 let nebo starších z hlediska dopadu strukturovaného programu GMT s 12 sezeními na kognitivní funkce, nálady a kognitivní potíže a selhání, které si sami uvedli. Jejich program GMT zahrnoval psychoedukaci týkající se kognitivních funkcí a funkčních potíží a jejich design studie využíval randomizovanou kontrolní skupinu na čekací listině. Výsledky odhalily snížení obtěžování, zlepšené zvládání kognitivních selhání a snížení úzkosti v léčené skupině ve srovnání s kontrolami. Nebylo zaznamenáno žádné zlepšení objektivních měření kognitivních funkcí. V jiné kontrolované studii na čekací listině hodnotící GMT při normálním stárnutí Levine a kolegové (2007) uvedli snížené sebehodnocení selhání exekutivy a lepší výkon při simulovaných úkolech v reálném životě u 49 zdravých starších dospělých.

Kromě skupinových studií byl GMT hodnocen v jednotlivých případových studiích. Schweizer et al (2008) poskytli sedm týdenních dvouhodinových sezení GMT pacientovi s fokálním poškozením mozečku. Hodnocení léčby zahrnovalo před-, po- a dlouhodobé (tj. 4 měsíce po intervenci) podávání pozornosti, exekutivní fungování a self-report opatření. Přestože bylo pozorováno mírné zlepšení objektivních měřítek výkonného fungování, pacient podporoval významné zlepšení funkčních schopností (tj. návrat do práce). Podobně Levine a kolegové (2000) pozorovali zlepšení v přípravě jídla po dvou sezeních GMT u pacienta v chronické fázi zotavování z meningoencefalitidy. Sezení GMT se zaměřila na pět fází GMT s použitím receptů pacienta jako tréninkových příkladů. Účinek GMT na přípravu jídla byl zachován i při šestiměsíčním následném hodnocení.

Nedávno byla dokončena první kontrolovaná, částečně randomizovaná studie GMT s pacienty v chronickém stadiu zotavování z fokálního poranění mozku, kteří vykazovali přetrvávající exekutivní dysfunkci (Levine et al., 2011). U skupiny GMT byla hlášena významná zlepšení v trvalé pozornosti, konzistentnosti chování a řešení problémů, u kontrolní skupiny nebyly zjištěny žádné významné účinky. Na rozdíl od předchozích studií (Levine et al., 2007; van Hooren et al., 2007) však nebyla pozorována žádná změna v self-report měření každodenního exekutivního fungování. Autoři připisují nedostatek změn v subjektivní zprávě dvěma možným faktorům: 1) nepřítomnosti kolaterálů a 2) sníženému náhledu kvůli exekutivní dysfunkci nebo lepšímu náhledu vedoucímu ke zvýšené podpoře položky. Autoři dospěli k závěru, že GMT je účinnou intervencí při exekutivní dysfunkci, která vede ke zlepšení trénovaného i netrénovaného chování.

Trénink řízení cílů byl popsán jako jedinečná kognitivní rehabilitační technika, vzhledem k jeho teoretickému základu v zanedbávání cíle po poškození frontálního laloku a jeho důrazu na chování v reálném životě (Levine et al., 2000). Autoři také odhalují, že aby se rehabilitační strategie zobecnily na jiné chování, musí být generalizace součástí samotné intervence. Tento závěr je v souladu s návrhem Sohlberga a Mateera (2001), že by kliničtí lékaři měli „naprogramovat zobecnění“ trénováním přeučení a obecných strategií pro různá místa a úkoly, zdůrazněním individuálních obtíží, začleněním významných dalších do rehabilitačního procesu a plánováním překážek. Bylo doporučeno, aby rehabilitace exekutivních dysfunkcí kladla důraz na dosažení nezávislosti ve funkčních činnostech a zobecnění na každodenní činnosti (Boelen, Spikman, & Fasotti, 2011). Vzhledem ke svému cíleně orientovanému důrazu, zaměření na individuální každodenní obtíže a zprávám o zlepšení v self-reported exekutivních selháních a náladě se GMT jeví jako ideální intervence pro jedince s funkčním a exekutivním poškozením funkcí.

CÍLE

Účelem navrhované studie je vyhodnotit účinnost skupiny GMT s důrazem na kompenzační strategie pro exekutivní dysfunkci (např. zanedbávání cílů a výpadky pozornosti), stejně jako relaxační trénink a psychoedukaci týkající se poranění mozku na vzorku dospělých ambulantních pacientů s identifikovali exekutivní dysfunkci a související funkční deficity. Mezi konkrétní cíle patří:

1. Hodnocení krátkodobé účinnosti GMT na vlastní a kolaterální zprávu každodenního fungování.
2. Hodnocení krátkodobé účinnosti GMT na měření neuropsychologických výsledků.
3. Hodnocení dlouhodobé (tj. 1 rok) účinnosti GMT na vlastní a kolaterální zprávu každodenního fungování.
4. Identifikace neuropsychologických opatření citlivých na kognitivní změny po GMT pomocí rozsáhlejšího souboru neuropsychologických testů ve srovnání s předchozími studiemi.
5. Hodnocení dlouhodobé (tj. 1 rok) účinnosti GMT na měření neuropsychologických výsledků.
6. Identifikujte primárního mediátora změny v GMT porovnáním kontrolní skupiny, která absolvovala dvě sezení relaxačního tréninku a psychoedukace, ve srovnání s léčebnou skupinou, která absolvovala kompletní program GMT (včetně relaxačního tréninku a psychoedukace).

HYPOTÉZY Vzhledem k důrazu cílené rehabilitace na snížení dopadu kognitivního postižení na každodenní fungování, spíše než na snahu obnovit kognitivní schopnosti, se očekává snížení subjektivních zpráv o psychické tísni. Tato hypotéza je v souladu s existující literaturou, která odhaluje méně zpráv o obtěžování a exekutivních obtížích u inventářů self-report (van Hooren et al., 2007; Levine et al., 2007). Předchozí výzkumy po GMT identifikovaly zlepšení v oblasti trvalé pozornosti a řešení problémů v oblasti zraku (Levine et al., 2011). Navrhovaná baterie neuropsychologických testů zahrnuje větší počet neuropsychologických měření hodnotících různé neuropsychologické funkce. Očekává se také zlepšení testů trvalé pozornosti a řešení problémů v oblasti zraku, stejně jako malé účinky na další opatření plánování.

METODIKA Účastníci Přiřazení skupin Účastníci budou náhodně přiděleni do léčebné nebo kontrolní skupiny GMT. Intervenční program kognitivní rehabilitace GMT bude probíhat ve skupinovém formátu, skládající se z 8 sezení, včetně strukturované psychoedukace, relaxačního tréninku a postupného učení GMT. Program Control Group bude také veden ve skupinovém formátu, který se bude skládat ze dvou sezení, včetně strukturované psychoedukace a relaxačního tréninku. Účastníkům přiřazeným ke kontrolní podmínce bude po ukončení studia nabídnuta možnost absolvovat celý program GMT.

Příjem: Bude proveden screeningový rozhovor s pacientem a jeho drahou polovičkou, aby se shromáždily základní demografické a lékařské informace, včetně vlastní a vedlejší zprávy o kognitivním, emocionálním a funkčním stavu. Účastníci doporučení bez základního neuropsychologického hodnocení podstoupí standardizovanou neuropsychologickou baterii. U pacientů odeslaných na krátký kognitivní screening budou provedena další neuropsychologická opatření.

GMT Treatment Group: Modifikovaný (tj. včetně psychoedukačního a relaxačního tréninku) GMT kognitivní rehabilitační intervenční program bude podáván ve skupinovém formátu. Každá skupina se bude skládat ze šesti účastníků, aby byl zajištěn dostatek času na řešení skupinových i individuálních funkčních obtíží. Přestože jsou nákladově efektivnější, větší skupiny pacientů s exekutivní dysfunkcí nejsou plánovány, vzhledem k výraznému organizačnímu deficitu a deficitu pozornosti u pacientů s exekutivní dysfunkcí. Modifikovaná intervence GMT se bude skládat ze sedmi skupinových sezení a podobně jako van Hooren et al (2007) z individuálního sezení s neuropsychologem na Seanci 5. Sezení se budou konat dvakrát týdně. Manuální skupinová sezení budou zahrnovat: (1) strukturovanou psychoedukaci, která účastníkům představí mozek a výkonné funkce, vztah mezi stresem a kognitivními funkcemi a relaxační trénink; (2) postupné učení GMT, včetně vzdělávání týkajícího se výpadků pozornosti a zanedbávání cílů, stejně jako praxe na sezení zaměřená na individuální každodenní funkční deficity s cílem maximalizace zobecnění. Po každém sezení budou zadány domácí úkoly zaměřené na jednotlivé funkční deficity.

Kontrolní skupina: Účastníci náhodně přiřazení ke kontrolní podmínce se zúčastní dvou skupinových sezení s důrazem na psychoedukaci a relaxační trénink. Navržená kontrolní podmínka přesahuje současný standard péče, který nezahrnuje žádnou kognitivní nebo psychologickou intervenci nad rámec neuropsychologického a lékařského posouzení. V souladu s léčebnou skupinou GMT budou kontrolní skupiny sestávat ze šesti účastníků. Sezení budou naplánována vedle sezení GMT Treatment (tj. dvě sezení v jednom týdnu)