Resultater efter neuropsykologisk intervention i ambulante patienter med erhvervet hjerneskade med eksekutiv dysfunktion

Eksekutive funktioner (EF) er kognitive processer af højere orden, der især bruges under nye og komplekse forhold (Shallice, 1990) og omfatter forskellige evner, herunder at udtænke mål, belyse alternative løsninger, implementere målstyret adfærd, selvovervågning og adfærdsændring og vedholdenhed. (Snyder, Nussbaum, & Robins, 2009). Ifølge Sohlberg og Mateer (2001; s.234) kan EF beskrives som kognitive evner "krævet for at fuldføre målstyret [adfærd], som ikke er overlært, automatisk og rutinemæssig." Som følge heraf kan eksekutiv dysfunktion forringe ens evne til at fungere selvstændigt (Bolognani et al., 2007). Forskning har identificeret en positiv sammenhæng mellem funktionel evne og EF (Hanks, Rapport, Millis, & Deshpande, 1999). Derudover observeres differentielle fald i EF ved normal aldring efter en alder af 60 år (Treitz, Heyder, & Daum, 2007). Ligeledes er profilen af ​​kognitiv svækkelse i Parkinsons sygdom præget af en overvægt af eksekutiv dysfunktion efterfulgt af hukommelsessvigt (Emre, 2003; Emre, 2004; Verbaan et al, 2007). Ud over traumatiske og erhvervede hjerneskader er der observeret eksekutiv dysfunktion og funktionelle mangler hos personer med psykiatriske sygdomme som ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; f.eks. Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005), psykostimulerende og opioidstimulerende. misbrug (f.eks. Verdejo-Garcıa, Lopez-Torrecillas, Aguilar de Arcos, & Perez-Garcıa, 2005; Fernández-Serranoa, Pérez-García, & Verdejo-García, 2011), bipolar lidelse (f.eks. Hadrangoulis, Donaldson, F. Landay, & Goldstein, 2005; Maalouf et al., 2010) og geriatrisk depression (Lockwood, Alexopoulos, van Gorp, 2002). Den fremtrædende fremtræden af ​​eksekutiv dysfunktion hos personer med erhvervet hjerneskade og psykisk sygdom og de dermed forbundne omkostninger på sundhedssystemet fremhæver en rolle for kognitiv rehabilitering.

Kognitiv rehabilitering refererer til interventioner, der har til formål at forbedre eller understøtte kognitive evner efter hjerneskade, med vægt på at opnå funktionelle ændringer. Det er en struktureret, målorienteret, samarbejdsproces mellem terapeuten og patienten (og, hvor det er muligt, pårørende/familie) og er informeret af medicinske og neuropsykologiske data (Sohlberg & Mateer, 2001). En nylig meta-analyse af effektiviteten af ​​kognitiv rehabilitering efter erhvervet hjerneskade afslørede en signifikant effekt på global kognitiv funktion, hvor tiden siden skaden fungerer som en modererende variabel. Opmærksomhedstræning efter traumatisk hjerneskade (TBI) og sproglig og visuospatial træning for afasi blev identificeret som effektive behandlinger (Rohling, Faust, Beverly, & Damaskis, 2009). I deres gennemgang af interventionstilgange til eksekutiv dysfunktion beskriver Boelen, Spikman og Fasotti (2011) tre tilgange brugt i tidligere undersøgelser. For det første lægger kompenserende strategier vægt på at lære patienterne kognitive strategier til at udligne kognitive underskud. For det andet sigter genoprettende strategier på at reparere kognitive funktioner. For det tredje søger adfærdsterapiinterventioner at ændre adfærd ved hjælp af midler såsom symbolske økonomier.

Et eksempel på den kompenserende tilgang til eksekutiv dysfunktion er Goal Management Training (GMT). GMT er en kognitiv rehabiliteringsstrategi baseret på Duncans (1986) teori om målforsømmelse, der resulterer i uorganiseret adfærd efter frontallappens skade. Den lægger vægt på strategier for selvovervågning og selvevaluering i hverdagen, herunder pauser, identificering af den aktuelle opgave, skitsering af målene og opremsning af de nødvendige trin, fuldførelse af opgaven og evaluering af den vellykkede gennemførelse af opgaven.

I betragtning af forholdet mellem uorganiseret adfærd og funktionel afhængighed er brugen af ​​GMT hos patienter med eksekutiv dysfunktion yderst relevant. Levine et al. (2000) sammenlignede effektiviteten af ​​GMT og motorisk træning (MST) hos patienter med TBI, som boede selvstændigt i samfundet. GMT-gruppen udviste forbedret ydeevne på papir- og blyantopgaver (f.eks. korrekturlæsning) og en langsommere hastighed for opgaveafslutning tydede på øget opmærksomhed på opgavekrav. Forbedringer af de MST-trænede opgaver blev noteret for MST-gruppen. Fish og kollegaer (2007) evaluerede effekten af ​​en "indholdsfri" cueing-strategi (dvs. tekstbeskeder, der læste STOP!), det første trin i GMT, for at kompensere for målforsømmelse efter hjerneskade. Forfatterne rapporterede betydelige forbedringer i målstyret adfærd med tilføjelsen af ​​"indholdsfrie" signaler og konkluderer, at tilvejebringelsen af ​​stikord forbedrer målstyring ved at øge selvovervågningen.

GMT er også blevet evalueret ved normal aldring, givet sammenhængen mellem nedsat eksekutiv funktion, funktionelle vanskeligheder og aldring. Van Hooren og kollegaer (2007) evaluerede 69 hollandske voksne i alderen 55 år eller ældre for virkningen af ​​et struktureret 12-sessions GMT-program på kognitiv funktion, selvrapporteret humør og selvrapporterede kognitive klager og svigt. Deres GMT-program omfattede psykoedukation vedrørende kognitiv funktion og funktionelle vanskeligheder, og deres undersøgelsesdesign benyttede en randomiseret ventelistekontrolgruppe. Resultaterne afslørede reduceret irritation, forbedret håndtering af kognitive svigt og nedsat angst i behandlingsgruppen i forhold til kontroller. Ingen forbedring af objektive mål for kognitiv funktion blev noteret. I en anden ventelistekontrolleret undersøgelse, der evaluerede GMT ved normal aldring, rapporterede Levine og kolleger (2007) nedsat selvrapportering af ledelsesfejl og forbedret ydeevne på simulerede opgaver i det virkelige liv hos 49 raske ældre voksne.

Ud over gruppestudier er GMT blevet evalueret i enkeltcasestudier. Schweizer et al (2008) leverede syv ugentlige to-timers sessioner med GMT til en patient med fokal skade på lillehjernen. Evaluering af behandlingen omfattede præ-, post- og langsigtet (dvs. 4 måneder efter intervention) administration af opmærksomhed, eksekutiv funktion og selvrapporteringsforanstaltninger. Selvom der blev observeret beskedne forbedringer af objektive mål for eksekutiv funktion, godkendte patienten betydelige forbedringer i funktionelle evner (dvs. tilbagevenden til arbejde). Tilsvarende observerede Levine og kolleger (2000) forbedringer i måltidstilberedning efter to sessioner med GMT hos en patient i det kroniske stadie af bedring fra meningo-encephalitis. GMT-sessionerne fokuserede på de fem stadier af GMT ved at bruge patientens opskrifter som træningseksempler. Effekten af ​​GMT på måltidstilberedning blev opretholdt ved en seks måneders opfølgningsevaluering.

For nylig blev den første kontrollerede, delvist randomiserede undersøgelse af GMT afsluttet med patienter i det kroniske stadie af helbredelse fra en fokal hjerneskade, og som udviste vedvarende eksekutiv dysfunktion (Levine et al., 2011). Signifikante forbedringer i vedvarende opmærksomhed, adfærdsmæssig konsistens og problemløsning blev rapporteret for GMT-gruppen, uden signifikante effekter fundet for kontrolgruppen. I modsætning til tidligere undersøgelser (Levine et al., 2007; van Hooren et al., 2007) blev der imidlertid ikke observeret nogen ændring i selvrapporteringsmålinger af daglige eksekutive funktioner. Forfatterne tilskriver den manglende ændring i subjektiv rapport til to mulige faktorer: 1) et fravær af sikkerhedsvurderinger og 2) reduceret indsigt på grund af eksekutiv dysfunktion eller forbedret indsigt, hvilket resulterer i øget varegodkendelse. Forfatterne konkluderer, at GMT er en effektiv intervention for eksekutiv dysfunktion, som giver forbedringer i både trænet og utrænet adfærd.

Målstyringstræning er blevet beskrevet som en unik kognitiv rehabiliteringsteknik, givet dens teoretiske grundlag i målforsømmelse efter skade på frontallappen og dens vægt på adfærd i det virkelige liv (Levine et al., 2000). Forfatterne afslører også, at for at rehabiliteringsstrategier kan generalisere til anden adfærd, skal generalisering være en del af selve interventionen. Denne konklusion er i overensstemmelse med Sohlberg og Mateers (2001) forslag om, at klinikere bør "programmere generalisering" ved at træne overlæring og generelle strategier for forskellige lokaliteter og opgaver, fremhæve individuelle vanskeligheder, inddrage væsentlige andre i rehabiliteringsprocessen og planlægge for forhindringer. Det er blevet anbefalet, at rehabilitering for eksekutiv dysfunktion lægger vægt på opnåelse af uafhængighed i funktionelle aktiviteter og generalisering til hverdagsaktiviteter (Boelen, Spikman, & Fasotti, 2011). I betragtning af dets målorienterede vægt, fokus på individuelle hverdagsvanskeligheder og rapporter om forbedringer i selvrapporterede eksekutive svigt og humør, ser GMT ud til at være en ideel intervention for personer med funktions- og eksekutiv funktionsnedsættelse.

MÅL

Formålet med den foreslåede undersøgelse er at evaluere effektiviteten af ​​en GMT-gruppe, med vægt på kompenserende strategier for eksekutiv dysfunktion (f.eks. målforsømmelse og opmærksomhedsforstyrrelser), samt afspændingstræning og psykoedukation vedrørende hjerneskade i et udvalg af voksne ambulante patienter med identificeret eksekutiv dysfunktion og tilhørende funktionelle mangler. Specifikke mål omfatter:

1. Evaluering af den kortsigtede effekt af GMT på selv- og sikkerhedsrapportering af hverdagens funktion.
2. Evaluering af den kortsigtede effekt af GMT på neuropsykologiske resultatmål.
3. Evaluering af den langsigtede (dvs. 1 år) effektivitet af GMT på selv- og sikkerhedsrapportering af hverdagsfunktion.
4. Identifikation af neuropsykologiske mål, der er følsomme over for kognitive ændringer efter GMT, gennem brug af et mere omfattende batteri af neuropsykologiske tests sammenlignet med tidligere undersøgelser.
5. Evaluering af den langsigtede (dvs. 1 år) effektivitet af GMT på neuropsykologiske resultatmål.
6. Identificer den primære mediator for ændring i GMT ved at sammenligne en kontrolgruppe, der modtager to sessioner med afspændingstræning og psykoedukation i forhold til en behandlingsgruppe, der modtager det komplette GMT-program (inklusive afspændingstræning og psykoedukation).

HYPOTESER Givet vægten af ​​målorienteret rehabilitering på at reducere indvirkningen af ​​kognitiv svækkelse på daglig funktion, frem for at forsøge at genoprette kognitive evner, forventes en reduktion i subjektive rapporter om psykiske lidelser. Denne hypotese er i overensstemmelse med eksisterende litteratur, der afslører reducerede rapporter om irritation og eksekutive vanskeligheder på selvrapporteringsopgørelser (van Hooren et al., 2007; Levine et al., 2007). Tidligere forskning har identificeret forbedring af vedvarende opmærksomhed og visuospatiale problemløsningsopgaver efter GMT (Levine et al., 2011). Det foreslåede batteri af neuropsykologiske tests omfatter et større antal neuropsykologiske foranstaltninger, der evaluerer forskellige neuropsykologiske funktioner. Forbedringer af test af vedvarende opmærksomhed og visuospatial problemløsning samt små effekter på yderligere planlægningsforanstaltninger forventes også.

METODOLOGI Deltagergruppetildeling Deltagerne vil blive tilfældigt tildelt en GMT-behandlings- eller kontrolgruppe. GMT kognitive rehabiliteringsinterventionsprogrammet vil blive administreret i gruppeformat, bestående af 8 sessioner, inklusive struktureret psykoedukation, afspændingstræning og trinvis indlæring af GMT. Kontrolgruppeprogrammet vil også blive administreret i gruppeformat, bestående af to sessioner, herunder struktureret psykoedukation og afspændingstræning. Deltagere, der er tildelt kontrolbetingelsen, vil blive tilbudt muligheden for at gennemføre hele GMT-programmet efter afslutningen af ​​undersøgelsen.

Indtag: Et screeningsinterview med patienten og deres betydelige andre vil blive udført for at indsamle væsentlige demografiske og medicinske baggrundsoplysninger, herunder selv- og siderapport af kognitiv, følelsesmæssig og funktionel status. Deltagere henvist uden en baseline neuropsykologisk vurdering vil gennemgå et standardiseret neuropsykologisk batteri. For patienter henvist med en kort kognitiv screening vil der blive givet yderligere neuropsykologiske tiltag.

GMT-behandlingsgruppe: Et modificeret (dvs. inklusive psykoedukation og afspændingstræning) GMT kognitivt rehabiliteringsprogram vil blive administreret i gruppeformat. Hver gruppe vil bestå af seks deltagere for at sikre tilstrækkelig tid til at løse både gruppe- og individuelle funktionsproblemer. Selvom det er mere omkostningseffektivt, er der ikke planlagt større grupper af patienter med eksekutiv dysfunktion, i betragtning af den fremtrædende organisatoriske og opmærksomhedsmæssige underskud blandt patienter med eksekutiv dysfunktion. Den modificerede GMT-intervention vil bestå af syv gruppesessioner og, i lighed med van Hooren et al (2007), en individuel session med en neuropsykolog på session 5. Sessioner vil blive afholdt to gange om ugen. De manuelle gruppesessioner vil omfatte: (1) struktureret psykoedukation, der introducerer deltagerne til hjernen og eksekutiv funktion, forholdet mellem stress og kognitiv funktion og afspændingstræning; (2) trinvis indlæring af GMT, herunder undervisning vedrørende opmærksomhedsforstyrrelser og målforsømmelse, samt øvelser i sessioner rettet mod individuelle dagligdags funktionelle mangler med det mål at maksimere generalisering. Hjemmeopgaver rettet mod individuelle funktionelle mangler vil blive tildelt efter hver session.

Kontrolgruppe: Deltagere, der tilfældigt tildeles kontroltilstanden, vil deltage i to gruppesessioner med vægt på psykoedukation og afspændingstræning. Den foreslåede kontrolbetingelse går ud over den nuværende standard for pleje, som ikke omfatter nogen kognitiv eller psykologisk intervention ud over neuropsykologisk og medicinsk vurdering. I overensstemmelse med GMT-behandlingsgruppen vil kontrolgrupperne bestå af seks deltagere. Sessioner vil blive planlagt sammen med GMT-behandlingssessionerne (dvs. to sessioner på en uge)