Resultaten na neuropsychologische interventie bij poliklinische patiënten met verworven hersenletsel met executieve disfunctie

Uitvoerende functies (EF) zijn cognitieve processen van hogere orde die met name worden gebruikt onder nieuwe en complexe omstandigheden (Shallice, 1990) en omvatten verschillende vaardigheden, waaronder het bedenken van doelen, het ophelderen van alternatieve oplossingen, het implementeren van doelgericht gedrag, zelfcontrole en gedragsverandering en doorzettingsvermogen. (Snyder, Nussbaum, & Robins, 2009). Volgens Sohlberg en Mateer (2001; p.234) kan EF worden omschreven als cognitieve vaardigheden "die nodig zijn om doelgericht [gedrag] te voltooien dat niet te veel geleerd, automatisch en routinematig is." Dientengevolge kan executieve disfunctie iemands vermogen om onafhankelijk te functioneren aantasten (Bolognani et al., 2007). Onderzoek heeft een positieve relatie aangetoond tussen functioneel vermogen en EF (Hanks, Rapport, Millis, & Deshpande, 1999). Bovendien worden differentiële dalingen in EF waargenomen bij normale veroudering na de leeftijd van 60 jaar (Treitz, Heyder, & Daum, 2007). Eveneens wordt het profiel van cognitieve stoornissen bij de ziekte van Parkinson gekenmerkt door overwegend executieve disfunctie, gevolgd door geheugenstoornissen (Emre, 2003; Emre, 2004; Verbaan et al, 2007). Naast traumatisch en verworven hersenletsel, zijn executieve disfunctie en functionele tekorten waargenomen bij personen met psychiatrische aandoeningen zoals ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; bijv. Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005), psychostimulantia en opioïden. misbruik (bijv. Verdejo-García, Lopez-Torrecillas, Aguilar de Arcos, & Perez-García, 2005; Fernández-Serranoa, Pérez-García, & Verdejo-García, 2011), bipolaire stoornis (bijv. Frangou, Donaldson, Hadjulis, Landay, & Goldstein, 2005; Maalouf et al., 2010), en geriatrische depressie (Lockwood, Alexopoulos, van Gorp, 2002). De prominente rol van executieve disfunctie bij personen met niet-aangeboren hersenletsel en geestesziekte, en de bijbehorende kosten voor de gezondheidszorg, benadrukken een rol voor cognitieve revalidatie.

Cognitieve revalidatie verwijst naar interventies gericht op het verbeteren of ondersteunen van cognitieve vaardigheden na hersenletsel, met de nadruk op het bereiken van functionele veranderingen. Het is een gestructureerd, doelgericht samenwerkingsproces tussen de therapeut en de patiënt (en waar mogelijk zorgverleners/familie) en wordt onderbouwd door medische en neuropsychologische gegevens (Sohlberg & Mateer, 2001). Een recente meta-analyse van de effectiviteit van cognitieve revalidatie na niet-aangeboren hersenletsel onthulde een significant effect op het globale cognitief functioneren, waarbij de tijd sinds het letsel als een modererende variabele fungeerde. Aandachtstraining na traumatisch hersenletsel (TBI) en taal- en visueel-ruimtelijke training voor afasie werden geïdentificeerd als effectieve behandelingen (Rohling, Faust, Beverly, & Damaskis, 2009). In hun overzicht van interventiebenaderingen voor executieve disfunctie beschrijven Boelen, Spikman en Fasotti (2011) drie benaderingen die in eerdere studies zijn gebruikt. Ten eerste leggen compenserende strategieën de nadruk op het aanleren van cognitieve strategieën aan patiënten om cognitieve gebreken te compenseren. Ten tweede zijn herstellende strategieën gericht op het herstellen van cognitieve functies. Ten derde trachten gedragstherapeutische interventies gedrag te veranderen door middel van bijvoorbeeld symbolische economieën.

Een voorbeeld van de compenserende benadering van executieve disfunctie is Goal Management Training (GMT). GMT is een cognitieve rehabilitatiestrategie gebaseerd op de theorie van Duncan (1986) van doelverwaarlozing die resulteert in ongeorganiseerd gedrag na letsel aan de frontale kwab. Het legt de nadruk op strategieën voor zelfcontrole en zelfevaluatie in het dagelijks leven, inclusief pauzeren, het identificeren van de taak die voorhanden is, het schetsen van de doelen en het opsommen van de vereiste stappen, het voltooien van de taak en het evalueren van de succesvolle voltooiing van de taak.

Gezien de relatie tussen ongeorganiseerd gedrag en functionele afhankelijkheid, is het gebruik van GMT bij patiënten met executieve disfunctie zeer relevant. Levine et al. (2000) vergeleken de effectiviteit van GMT en motorische vaardigheidstraining (MST) bij patiënten met TBI die zelfstandig in de gemeenschap woonden. De GMT-groep vertoonde betere prestaties bij papier- en potloodtaken (bijv. Proeflezen) en een vertraagde snelheid van taakvoltooiing suggereerde meer aandacht voor taakeisen. Verbeteringen op de MST-getrainde taken werden genoteerd voor de MST-groep. Fish en collega's (2007) evalueerden het effect van een "content-free" cueing-strategie (d.w.z. sms-berichten die STOP! lezen), de eerste fase in GMT, om doelverwaarlozing na hersenletsel te compenseren. De auteurs rapporteerden significante verbeteringen in doelgericht gedrag met de toevoeging van "inhoudsvrije" aanwijzingen en concluderen dat het verstrekken van aanwijzingen het doelbeheer verbetert door zelfcontrole te vergroten.

GMT is ook geëvalueerd bij normale veroudering, gezien de relatie tussen verminderd uitvoerend functioneren, functionele problemen en veroudering. Van Hooren en collega's (2007) evalueerden 69 Nederlandse volwassenen van 55 jaar of ouder op de impact van een gestructureerd GMT-programma van 12 sessies op cognitief functioneren, zelfgerapporteerde stemming en zelfgerapporteerde cognitieve klachten en mislukkingen. Hun GMT-programma omvatte psycho-educatie over cognitief functioneren en functionele problemen en hun studieontwerp maakte gebruik van een gerandomiseerde wachtlijstcontrolegroep. De resultaten onthulden verminderde ergernis, verbeterd beheer van cognitieve storingen en verminderde angst in de behandelingsgroep, in vergelijking met controles. Er werd geen verbetering opgemerkt op objectieve metingen van cognitief functioneren. In een andere op de wachtlijst gecontroleerde studie waarin GMT bij normaal ouder worden werd geëvalueerd, rapporteerden Levine en collega's (2007) verminderde zelfrapportage van executieve mislukkingen en verbeterde prestaties bij gesimuleerde real-life taken bij 49 gezonde oudere volwassenen.

Naast groepsstudies is GMT geëvalueerd in individuele casestudy's. Schweizer et al (2008) gaven zeven wekelijkse sessies van twee uur GMT aan een patiënt met focale schade aan het cerebellum. Evaluatie van de behandeling omvatte pre-, post- en langetermijn (d.w.z. 4 maanden na de interventie) toediening van aandacht, executief functioneren en zelfrapportagemaatregelen. Hoewel bescheiden verbeteringen op objectieve maatstaven van executief functioneren werden waargenomen, onderschreef de patiënt significante verbeteringen in functionele vermogens (d.w.z. terugkeer naar het werk). Evenzo zagen Levine en collega's (2000) verbeteringen in de maaltijdbereiding, na twee GMT-sessies, bij een patiënt in de chronische fase van herstel van meningo-encefalitis. De GMT-sessies concentreerden zich op de vijf stadia van GMT, waarbij de recepten van de patiënt werden gebruikt als trainingsvoorbeelden. Het effect van GMT op de maaltijdbereiding bleef behouden na een follow-upevaluatie van zes maanden.

Onlangs werd de eerste gecontroleerde, gedeeltelijk gerandomiseerde studie van GMT afgerond met patiënten in de chronische fase van herstel van een focaal hersenletsel en die aanhoudende executieve disfunctie vertoonden (Levine et al., 2011). Significante verbeteringen in aanhoudende aandacht, gedragsconsistentie en probleemoplossing werden gerapporteerd voor de GMT-groep, zonder significante effecten gevonden voor de controlegroep. In tegenstelling tot eerdere studies (Levine et al., 2007; van Hooren et al., 2007), werd er echter geen verandering waargenomen in zelfgerapporteerde metingen van dagelijks executief functioneren. De auteurs schrijven het gebrek aan verandering in subjectieve rapportage toe aan twee mogelijke factoren: 1) een afwezigheid van onderpandbeoordelingen en 2) verminderd inzicht als gevolg van executief disfunctioneren of verbeterd inzicht resulterend in meer itemaanbeveling. De auteurs concluderen dat GMT een effectieve interventie is voor executieve disfunctie, die verbeteringen oplevert in zowel getraind als ongetraind gedrag.

Doelmanagementtraining is beschreven als een unieke cognitieve revalidatietechniek, gezien de theoretische basis ervan in doelverwaarlozing na schade aan de frontale kwab en de nadruk op gedrag in de praktijk (Levine et al., 2000). De auteurs onthullen ook dat, om rehabilitatiestrategieën te generaliseren naar ander gedrag, generalisatie een onderdeel van de interventie zelf moet zijn. Deze conclusie komt overeen met de suggestie van Sohlberg en Mateer (2001) dat clinici "generalisatie moeten programmeren" door overleren en algemene strategieën voor verschillende locaties en taken te trainen, individuele moeilijkheden te benadrukken, belangrijke anderen in het revalidatieproces te betrekken en obstakels te plannen. Het is aanbevolen dat revalidatie voor executieve disfunctie de nadruk legt op het bereiken van onafhankelijkheid in functionele activiteiten en generalisatie naar alledaagse activiteiten (Boelen, Spikman, & Fasotti, 2011). Gezien de doelgerichte nadruk, focus op individuele dagelijkse problemen en rapporten van verbeteringen in zelfgerapporteerde executieve mislukkingen en stemming, lijkt GMT een ideale interventie voor personen met functionele en executieve functiebeperkingen.

DOELSTELLINGEN

Het doel van de voorgestelde studie is om de effectiviteit van een GMT-groep te evalueren, waarbij de nadruk ligt op compenserende strategieën voor executieve disfunctie (bijv. doelverwaarlozing en aandachtsverlies), evenals ontspanningstraining en psycho-educatie met betrekking tot hersenletsel, in een steekproef van volwassen poliklinische patiënten met geïdentificeerde executieve disfunctie en bijbehorende functionele tekorten. Specifieke doelstellingen zijn onder meer:

1. Evaluatie van de kortetermijneffectiviteit van GMT op zelf- en onderpandrapportage van het dagelijks functioneren.
2. Evaluatie van de kortetermijnwerkzaamheid van GMT op neuropsychologische uitkomstmaten.
3. Evaluatie van de langetermijneffectiviteit (d.w.z. 1 jaar) van GMT op zelfrapportage en onderpandrapportage van het dagelijks functioneren.
4. Identificatie van neuropsychologische maatregelen die gevoelig zijn voor cognitieve verandering na GMT, door het gebruik van een uitgebreidere reeks neuropsychologische tests, in vergelijking met eerdere studies.
5. Evaluatie van de lange termijn (d.w.z. 1 jaar) werkzaamheid van GMT op neuropsychologische uitkomstmaten.
6. Identificeer de primaire bemiddelaar van verandering in GMT door een controlegroep die twee sessies ontspanningstraining en psycho-educatie krijgt te vergelijken met een behandelgroep die het volledige GMT-programma krijgt (inclusief ontspanningstraining en psycho-educatie).

HYPOTHESES Gezien de nadruk van doelgerichte revalidatie op het verminderen van de impact van cognitieve stoornissen op het dagelijks functioneren, in plaats van te proberen cognitieve vaardigheden te herstellen, wordt een vermindering van subjectieve meldingen van psychische klachten verwacht. Deze hypothese komt overeen met bestaande literatuur waaruit minder meldingen van ergernis en executieve problemen op zelfrapportage-inventarissen blijken (van Hooren et al., 2007; Levine et al., 2007). Eerder onderzoek heeft verbeteringen aangetoond in aanhoudende aandacht en visueel-ruimtelijke probleemoplossende taken na GMT (Levine et al., 2011). De voorgestelde reeks neuropsychologische tests omvat een groter aantal neuropsychologische metingen die verschillende neuropsychologische functies evalueren. Er worden ook verbeteringen verwacht op tests van volgehouden aandacht en visueel-ruimtelijke probleemoplossing, evenals kleine effecten op aanvullende planningsmaatregelen.

METHODOLOGIE Deelnemers Groepstoewijzing Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan een GMT-behandelings- of controlegroep. Het GMT-interventieprogramma voor cognitieve revalidatie wordt in groepsvorm gegeven en bestaat uit 8 sessies, inclusief gestructureerde psycho-educatie, ontspanningstraining en stapsgewijs leren van GMT. Het Control Group-programma wordt ook in groepsvorm gegeven, bestaande uit twee sessies, inclusief gestructureerde psycho-educatie en ontspanningstraining. Deelnemers die zijn toegewezen aan de controleconditie krijgen de kans om het volledige GMT-programma te voltooien na voltooiing van het onderzoek.

Intake: Er zal een screeningsinterview met de patiënt en hun significante andere worden gehouden om essentiële demografische en medische achtergrondinformatie te verzamelen, inclusief zelf- en onderpandrapportage van cognitieve, emotionele en functionele status. Deelnemers die zijn doorverwezen zonder een neuropsychologische beoordeling bij aanvang, ondergaan een gestandaardiseerde neuropsychologische batterij. Bij verwezen patiënten met een korte cognitieve screening worden aanvullende neuropsychologische maatregelen toegepast.

GMT-behandelgroep: Een aangepast (d.w.z. inclusief psycho-educatie en ontspanningstraining) GMT-interventieprogramma voor cognitieve revalidatie zal in groepsvorm worden toegediend. Elke groep zal uit zes deelnemers bestaan, zodat er voldoende tijd is om zowel groeps- als individuele functionele problemen aan te pakken. Hoewel kosteneffectiever, worden grotere groepen patiënten met executieve disfunctie niet gepland, gezien de prominente organisatorische en aandachtstekorten bij patiënten met executieve disfunctie. De aangepaste GMT-interventie zal bestaan ​​uit zeven groepssessies en, vergelijkbaar met van Hooren et al (2007), een individuele sessie met een neuropsycholoog op sessie 5. Sessies zullen twee keer per week plaatsvinden. De handmatige groepssessies omvatten: (1) gestructureerde psycho-educatie die de deelnemers kennis laat maken met de hersenen en het executief functioneren, de relatie tussen stress en cognitief functioneren, en ontspanningstraining; (2) stapsgewijs leren van GMT, inclusief onderwijs over aandachtstekorten en doelverwaarlozing, evenals oefenen tijdens de sessie gericht op individuele alledaagse functionele tekorten met als doel generalisatie te maximaliseren. Huiswerkopdrachten gericht op individuele functionele beperkingen worden na elke sessie toegewezen.

Controlegroep: Deelnemers die willekeurig zijn toegewezen aan de controleconditie zullen deelnemen aan twee groepssessies waarbij de nadruk ligt op psycho-educatie en ontspanningstraining. De voorgestelde controleconditie gaat verder dan de huidige zorgstandaard, die geen cognitieve of psychologische interventie omvat die verder gaat dan neuropsychologische en medische beoordeling. In navolging van de GMT Behandelgroep zullen de Controlegroepen uit zes deelnemers bestaan. Sessies worden gepland naast de GMT-behandelingssessies (d.w.z. twee sessies in één week)