Risultati in seguito a intervento neuropsicologico in pazienti ambulatoriali con lesioni cerebrali acquisite con disfunzione esecutiva

Le funzioni esecutive (EF) sono processi cognitivi di ordine superiore utilizzati in particolare in condizioni nuove e complesse (Shallice, 1990) e comprendono varie abilità tra cui l'elaborazione di obiettivi, il chiarimento di soluzioni alternative, l'implementazione di comportamenti diretti agli obiettivi, l'automonitoraggio e la modifica del comportamento e la perseveranza (Snyder, Nussbaum e Pettirossi, 2009). Secondo Sohlberg e Mateer (2001; p.234), l'EF può essere descritto come abilità cognitive "necessarie per completare [comportamento] diretto a un obiettivo che non sia troppo appreso, automatico e di routine". Di conseguenza, la disfunzione esecutiva può compromettere la propria capacità di funzionare in modo indipendente (Bolognani et al., 2007). La ricerca ha identificato una relazione positiva tra abilità funzionale ed EF (Hanks, Rapport, Millis, & Deshpande, 1999). Inoltre, si osservano diminuzioni differenziali della FE nell'invecchiamento normale dopo i 60 anni (Treitz, Heyder e Daum, 2007). Inoltre, il profilo del deterioramento cognitivo nella malattia di Parkinson è caratterizzato da una predominanza di disfunzione esecutiva, seguita da deficit di memoria (Emre, 2003; Emre, 2004; Verbaan et al, 2007). Oltre a lesioni cerebrali traumatiche e acquisite, sono stati osservati disfunzioni esecutive e deficit funzionali in individui con malattie psichiatriche come ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ad esempio, Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone e Pennington, 2005), psicostimolanti e oppioidi abuso (ad esempio, Verdejo-Garcıa, Lopez-Torrecillas, Aguilar de Arcos, & Perez-Garcıa, 2005; Fernández-Serranoa, Pérez-García, & Verdejo-García, 2011), disturbo bipolare (ad esempio, Frangou, Donaldson, Hadjulis, Landay, & Goldstein, 2005; Maalouf et al., 2010) e depressione geriatrica (Lockwood, Alexopoulos, van Gorp, 2002). L'importanza della disfunzione esecutiva negli individui con lesioni cerebrali acquisite e malattie mentali, e i relativi costi sul sistema sanitario, evidenziano un ruolo per la riabilitazione cognitiva.

La riabilitazione cognitiva si riferisce a interventi volti a migliorare o supportare le capacità cognitive a seguito di lesioni cerebrali, con particolare attenzione al raggiungimento di cambiamenti funzionali. È un processo strutturato, orientato all'obiettivo e collaborativo tra terapeuta e paziente (e, ove possibile, caregiver/famiglia) ed è informato da dati medici e neuropsicologici (Sohlberg & Mateer, 2001). Una recente meta-analisi dell'efficacia della riabilitazione cognitiva a seguito di una lesione cerebrale acquisita ha rivelato un effetto significativo sul funzionamento cognitivo globale, con il tempo trascorso dall'infortunio che agisce come variabile moderatrice. L'addestramento all'attenzione in seguito a trauma cranico (TBI) e l'addestramento linguistico e visuospaziale per l'afasia sono stati identificati come trattamenti efficaci (Rohling, Faust, Beverly e Damaskis, 2009). Nella loro revisione degli approcci di intervento per la disfunzione esecutiva, Boelen, Spikman e Fasotti (2011) descrivono tre approcci utilizzati in studi precedenti. In primo luogo, le strategie compensative enfatizzano l'insegnamento ai pazienti di strategie cognitive per compensare i deficit cognitivi. In secondo luogo, le strategie riparative mirano a riparare le funzioni cognitive. In terzo luogo, gli interventi di terapia comportamentale cercano di modificare il comportamento attraverso mezzi come le economie simboliche.

Un esempio dell'approccio compensativo alla disfunzione esecutiva è il Goal Management Training (GMT). Il GMT è una strategia di riabilitazione cognitiva basata sulla teoria di Duncan (1986) sulla trascuratezza dell'obiettivo che risulta in un comportamento disorganizzato a seguito di una lesione del lobo frontale. Sottolinea le strategie per l'automonitoraggio e l'autovalutazione nella vita di tutti i giorni, inclusa la pausa, l'identificazione dell'attività da svolgere, la definizione degli obiettivi e l'elenco dei passaggi richiesti, il completamento dell'attività e la valutazione del completamento con successo dell'attività.

Data la relazione tra comportamento disorganizzato e dipendenza funzionale, l'uso del GMT nei pazienti con disfunzione esecutiva è molto rilevante. Levi et al. (2000) hanno confrontato l'efficacia del GMT e dell'allenamento delle capacità motorie (MST) in pazienti con trauma cranico che vivevano in modo indipendente nella comunità. Il gruppo GMT ha mostrato prestazioni migliorate su compiti con carta e matita (ad esempio, correzione di bozze) e la velocità rallentata del completamento del compito ha suggerito una maggiore attenzione alle richieste del compito. Per il gruppo MST sono stati notati miglioramenti nei compiti addestrati con MST. Fish e colleghi (2007) hanno valutato l'effetto di una strategia di cueing "senza contenuto" (cioè messaggi di testo che leggono STOP!), la prima fase del GMT, per compensare l'abbandono dell'obiettivo a seguito di lesioni cerebrali. Gli autori hanno riportato miglioramenti significativi nel comportamento diretto all'obiettivo con l'aggiunta di segnali "senza contenuto" e concludono che la fornitura di segnali migliora la gestione degli obiettivi aumentando l'auto-monitoraggio.

Il GMT è stato valutato anche nell'invecchiamento normale, data la relazione tra ridotto funzionamento esecutivo, difficoltà funzionali e invecchiamento. Van Hooren e colleghi (2007) hanno valutato 69 adulti olandesi di età pari o superiore a 55 anni per l'impatto di un programma GMT strutturato di 12 sessioni sul funzionamento cognitivo, sull'umore auto-riferito e sui disturbi e fallimenti cognitivi auto-riportati. Il loro programma GMT includeva la psicoeducazione riguardante il funzionamento cognitivo e le difficoltà funzionali e il loro progetto di studio utilizzava un gruppo di controllo randomizzato in lista d'attesa. I risultati hanno rivelato una riduzione del fastidio, una migliore gestione dei fallimenti cognitivi e una diminuzione dell'ansia nel gruppo di trattamento, rispetto ai controlli. Non è stato notato alcun miglioramento sulle misure oggettive del funzionamento cognitivo. In un altro studio controllato in lista d'attesa che valutava il GMT nell'invecchiamento normale, Levine e colleghi (2007) hanno riportato una diminuzione dell'autovalutazione dei fallimenti esecutivi e un miglioramento delle prestazioni su attività simulate della vita reale in 49 anziani sani.

Oltre agli studi di gruppo, il GMT è stato valutato in studi di casi singoli. Schweizer et al (2008) hanno fornito sette sessioni settimanali di due ore di GMT a un paziente con danno focale al cervelletto. La valutazione del trattamento comprendeva la somministrazione dell'attenzione prima, dopo e a lungo termine (cioè 4 mesi dopo l'intervento), il funzionamento esecutivo e le misure di autovalutazione. Sebbene siano stati osservati miglioramenti modesti sulle misure oggettive del funzionamento esecutivo, il paziente ha approvato miglioramenti significativi nelle capacità funzionali (cioè, ritorno al lavoro). Allo stesso modo, Levine e colleghi (2000) hanno osservato miglioramenti nella preparazione dei pasti, dopo due sessioni di GMT, in un paziente in fase cronica di guarigione da meningo-encefalite. Le sessioni GMT si sono concentrate sui cinque stadi del GMT utilizzando le ricette del paziente come esempi di addestramento. L'effetto del GMT sulla preparazione dei pasti è stato mantenuto in una valutazione di follow-up di sei mesi.

Recentemente, il primo studio controllato, parzialmente randomizzato, sulla GMT è stato completato con pazienti in fase cronica di recupero da una lesione cerebrale focale e che mostravano una disfunzione esecutiva persistente (Levine et al., 2011). Miglioramenti significativi nell'attenzione sostenuta, nella coerenza comportamentale e nella risoluzione dei problemi sono stati riportati per il gruppo GMT, senza effetti significativi per il gruppo di controllo. Tuttavia, contrariamente agli studi precedenti (Levine et al., 2007; van Hooren et al., 2007), non è stato osservato alcun cambiamento nelle misure self-report del funzionamento esecutivo quotidiano. Gli autori attribuiscono la mancanza di cambiamento nel resoconto soggettivo a due possibili fattori: 1) assenza di valutazioni collaterali e 2) insight ridotto dovuto a disfunzione esecutiva o miglioramento dell'insight con conseguente aumento dell'approvazione dell'articolo. Gli autori concludono che il GMT è un intervento efficace per la disfunzione esecutiva, che produce miglioramenti sia nei comportamenti allenati che in quelli non allenati.

L'addestramento alla gestione degli obiettivi è stato descritto come una tecnica di riabilitazione cognitiva unica, data la sua base teorica nel trascurare l'obiettivo a seguito di un danno al lobo frontale e la sua enfasi sui comportamenti della vita reale (Levine et al., 2000). Gli autori rivelano anche che, affinché le strategie riabilitative si generalizzino ad altri comportamenti, la generalizzazione deve essere una componente dell'intervento stesso. Questa conclusione è coerente con il suggerimento di Sohlberg e Mateer (2001) secondo cui i medici dovrebbero "programmare la generalizzazione" addestrando l'apprendimento eccessivo e le strategie generali per vari luoghi e compiti, enfatizzando le difficoltà individuali, incorporando altri significativi nel processo di riabilitazione e pianificando gli ostacoli. È stato raccomandato che la riabilitazione per la disfunzione esecutiva enfatizzi il raggiungimento dell'indipendenza nelle attività funzionali e la generalizzazione alle attività quotidiane (Boelen, Spikman e Fasotti, 2011). Data la sua enfasi orientata agli obiettivi, l'attenzione alle difficoltà quotidiane individuali e le segnalazioni di miglioramenti nei fallimenti esecutivi e nell'umore auto-riportati, il GMT sembra essere un intervento ideale per le persone con compromissione funzionale ed esecutiva.

OBIETTIVI

Lo scopo dello studio proposto è valutare l'efficacia di un gruppo GMT, enfatizzando le strategie compensative per la disfunzione esecutiva (ad es., trascuratezza dell'obiettivo e perdite di attenzione), così come l'addestramento al rilassamento e la psicoeducazione riguardo al danno cerebrale, in un campione di pazienti ambulatoriali adulti con identificato disfunzione esecutiva e deficit funzionali associati. Gli obiettivi specifici includono:

1. Valutazione dell'efficacia a breve termine del GMT sull'autovalutazione e sul rapporto collaterale del funzionamento quotidiano.
2. Valutazione dell'efficacia a breve termine del GMT sulle misure di esito neuropsicologico.
3. Valutazione dell'efficacia a lungo termine (vale a dire 1 anno) del GMT sull'autovalutazione e sul rapporto collaterale del funzionamento quotidiano.
4. Individuazione delle misure neuropsicologiche sensibili al cambiamento cognitivo successivo al GMT, attraverso l'utilizzo di una batteria di test neuropsicologici più estesa, rispetto agli studi precedenti.
5. Valutazione dell'efficacia a lungo termine (cioè 1 anno) del GMT sulle misure di esito neuropsicologico.
6. Identificare il principale mediatore del cambiamento nel GMT confrontando un gruppo di controllo che riceve due sessioni di allenamento al rilassamento e psicoeducazione rispetto a un gruppo di trattamento che riceve il programma GMT completo (incluso allenamento al rilassamento e psicoeducazione).

IPOTESI Data l'enfasi della riabilitazione orientata agli obiettivi sulla riduzione dell'impatto del deterioramento cognitivo sul funzionamento quotidiano, piuttosto che tentare di ripristinare le capacità cognitive, si prevede una riduzione dei rapporti soggettivi di disagio psicologico. Questa ipotesi è coerente con la letteratura esistente che rivela segnalazioni ridotte di fastidio e difficoltà esecutive sugli inventari self-report (van Hooren et al., 2007; Levine et al., 2007). Precedenti ricerche hanno identificato un miglioramento dell'attenzione sostenuta e dei compiti di risoluzione dei problemi visuospaziali dopo il GMT (Levine et al., 2011). La proposta batteria di test neuropsicologici comprende un maggior numero di misure neuropsicologiche che valutano diverse funzioni neuropsicologiche. Sono inoltre previsti miglioramenti nei test di attenzione sostenuta e risoluzione di problemi visuospaziali, nonché piccoli effetti su ulteriori misure di pianificazione.

METODOLOGIA Assegnazione del gruppo di partecipanti I partecipanti verranno assegnati in modo casuale a un trattamento GMT oa un gruppo di controllo. Il programma di intervento di riabilitazione cognitiva GMT sarà somministrato in formato di gruppo, composto da 8 sessioni, tra cui psicoeducazione strutturata, allenamento al rilassamento e apprendimento graduale del GMT. Il programma del gruppo di controllo sarà somministrato anche in formato di gruppo, composto da due sessioni, tra cui psicoeducazione strutturata e allenamento al rilassamento. Ai partecipanti assegnati alla condizione di controllo verrà offerta l'opportunità di completare l'intero programma GMT dopo il completamento dello studio.

Assunzione: verrà condotto un colloquio di screening con il paziente e la sua dolce metà per raccogliere informazioni demografiche e mediche di base essenziali, tra cui l'autovalutazione e il rapporto collaterale dello stato cognitivo, emotivo e funzionale. I partecipanti indirizzati senza una valutazione neuropsicologica di base saranno sottoposti a una batteria neuropsicologica standardizzata. Per i pazienti inviati con un breve screening cognitivo, verranno somministrate ulteriori misure neuropsicologiche.

Gruppo di trattamento GMT: un programma di intervento di riabilitazione cognitiva GMT modificato (ovvero che include psicoeducazione e allenamento al rilassamento) verrà somministrato in formato di gruppo. Ogni gruppo sarà composto da sei partecipanti per garantire tempo sufficiente per affrontare le difficoltà funzionali sia di gruppo che individuali. Sebbene siano più convenienti, non sono previsti gruppi più ampi di pazienti con disfunzione esecutiva, data l'importanza dei deficit organizzativi e di attenzione tra i pazienti con disfunzione esecutiva. L'intervento GMT modificato consisterà in sette sessioni di gruppo e, analogamente a van Hooren et al (2007), una sessione individuale con un neuropsicologo nella Sessione 5. Le sessioni si terranno due volte alla settimana. Le sessioni di gruppo manualizzate includeranno: (1) psicoeducazione strutturata che introdurrà i partecipanti al cervello e al funzionamento esecutivo, alla relazione tra stress e funzionamento cognitivo e training di rilassamento; (2) apprendimento graduale del GMT, inclusa l'educazione relativa ai vuoti di attenzione e alla negligenza dell'obiettivo, nonché la pratica in sessione mirata ai deficit funzionali quotidiani individuali con l'obiettivo di massimizzare la generalizzazione. I compiti a casa mirati ai deficit funzionali individuali verranno assegnati dopo ogni sessione.

Gruppo di controllo: i partecipanti assegnati in modo casuale alla condizione di controllo parteciperanno a due sessioni di gruppo che enfatizzano la psicoeducazione e l'addestramento al rilassamento. La condizione di controllo proposta va oltre l'attuale standard di cura, che non include alcun intervento cognitivo o psicologico al di là della valutazione neuropsicologica e medica. In linea con il gruppo di trattamento GMT, i gruppi di controllo saranno composti da sei partecipanti. Le sessioni saranno programmate insieme alle sessioni di trattamento GMT (ovvero due sessioni in una settimana)